誤診為關節(jié)結核強直性脊柱炎一例報告

任遠，周佳鑫，焦洋

作者單位：100730 北京，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 臨床醫(yī)學專業(yè)試點班(任遠)；100730 北京，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科(周佳鑫)；100730 北京，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院全科醫(yī)學科(普通內(nèi)科)(焦洋)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是以侵犯中軸關節(jié)為主要特征的慢性炎癥性疾病，典型臨床表現(xiàn)為炎性腰背痛，影像學標志為骶髂關節(jié)炎[1]。當部分患者以外周關節(jié)疼痛起病、中軸關節(jié)癥狀不突出，且合并既往感染史時，易誤診漏診。本文報告1例以外周關節(jié)腫痛作為首發(fā)癥狀的AS患者，因不典型的臨床表現(xiàn)和右膝關節(jié)結核感染史被誤診為關節(jié)結核復發(fā)。

1 病歷摘要

患者，男，15歲，因“多關節(jié)腫痛、腰痛1月余” 于2023年1月入院。患者2022年11月下旬無誘因出現(xiàn)左膝關節(jié)持續(xù)性疼痛，夜間靜息痛明顯，疼痛數(shù)字評分(numerical rating scale，NRS)5～6分，伴關節(jié)腫脹、局部皮溫升高。此后1周先后出現(xiàn)雙髖、雙腕及右肘關節(jié)疼痛，間斷腰痛，性質(zhì)基本同前，伴可疑晨僵及夜間盜汗。否認發(fā)熱、皮疹、雷諾現(xiàn)象。自服布洛芬每日1片后疼痛可部分緩解。2022年12月外院查血常規(guī)大致正常；血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hsCRP)及白介素(interleukin，IL)-6 顯著升高。查雙髖+左膝MRI：雙側髖關節(jié)、左股骨下段及脛腓骨上段見斑片狀骨髓水腫影，髕上囊及關節(jié)囊大量積液；行左膝關節(jié)穿刺：積液中有核細胞數(shù)輕度增高，涂片染色未見抗酸桿菌，細菌及真菌培養(yǎng)(-)。外院診斷考慮關節(jié)結核可能，予4聯(lián)抗結核藥物，治療4周余效果欠佳，仍訴左膝關節(jié)腫痛。

既往史：2015年因右膝關節(jié)痛就診外院，行關節(jié)清理術，術中病原學培養(yǎng)提示關節(jié)結核(具體不詳)，予抗結核治療1年后癥狀好轉，遺留右膝關節(jié)強直于屈膝30度位。

入院查體：體溫 36.4 ℃，神志清楚，心肺腹查體無殊，下肢無水腫。右膝關節(jié)手術瘢痕，右膝固定30°屈膝位。左側膝關節(jié)腫脹、皮溫升高，浮髕征(+)，壓痛明顯，雙腕、雙髖及右肘關節(jié)壓痛，無腫脹，部分關節(jié)皮溫升高。下肢“4”字試驗：左側(-)，右側無法配合；髂嵴推壓試驗：(±)；Schober試驗：4 cm；脊椎側屈：受限；指地距：受限，未查；枕墻距：0 cm；胸廓活動度：4 cm。

完善相關檢查：血常規(guī)示白細胞 6.43×109/L，中性粒細胞比例60.7%，血紅蛋白 114 g/L；炎癥指標：hsCRP 126.63 mg/L，ESR 89 mm/h，鐵蛋白 203 ng/mL。HLA-B27(+)；類風濕因子(-)；結核感染T細胞檢測、布氏桿菌凝集試驗、降鈣素原、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體、抗核周因子、抗角蛋白抗體、抗突變型瓜氨酸波形蛋白(mutated citrullinated vimentin，MCV)抗體均陰性。雙膝關節(jié)MRI：右側膝關節(jié)骨性融合；右側髕骨、股骨及脛骨近段骨髓水腫；右膝關節(jié)積液；左側股骨遠端及脛骨近端骨髓水腫；左膝關節(jié)積液、軟組織水腫(圖1)。左膝關節(jié)液穿刺：細菌涂片+培養(yǎng)、真菌涂片、抗酸染色、結核/非結核分枝桿菌核酸、結核分枝桿菌及利福平耐藥基因檢測(Xpert)均為陰性。全身骨顯像：右肘、雙腕、雙髖、雙膝、雙踝關節(jié)炎性病變可能。骶髂關節(jié)CT：雙側骶髂關節(jié)改變，關節(jié)面下多發(fā)骨質(zhì)侵蝕，關節(jié)間隙局部略窄(圖2)。胸部CT平掃未見明顯異常。

圖1 左膝關節(jié)常規(guī)MRI左側股骨遠端及脛骨近端骨髓水腫；左膝關節(jié)積液；左膝關節(jié)軟組織水腫

圖2 骶髂關節(jié)CT+ 冠狀重建兩側骶髂關節(jié)面毛糙、硬化，關節(jié)面下多發(fā)骨質(zhì)侵蝕，關節(jié)間隙局部略窄

診斷及治療：綜合各項輔助檢查結果及臨床表現(xiàn)，診斷為強直性脊柱炎。經(jīng)感染科、風濕免疫科及骨科多學科會診考慮目前無結核證據(jù)，停用抗結核藥物。原發(fā)病方面給予依托考昔60 mg qd、柳氮磺胺吡啶(salicylazosulfapyridine，SASP)0.5 g bid(2周后加量至1 g bid)，同時聯(lián)合司庫奇尤單抗150 mg ih qw×4次，康復科指導鍛煉。治療期間患者受累關節(jié)癥狀持續(xù)改善，監(jiān)測炎癥指標逐漸下降，出院后繼續(xù)口服SASP 1 g bid，司庫奇尤單抗 150 mg ih調(diào)整為每月1次。2月后門診隨診，癥狀進一步改善，復查ESR及hsCRP均恢復正常。

2 討論

AS是以侵犯中軸關節(jié)為主要特征的慢性炎癥性疾病。AS的發(fā)病高峰集中在18～35歲青年男性，同時有大約1/5的患者于16歲前發(fā)病。其特征性標志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關節(jié)炎，典型臨床表現(xiàn)為炎性腰背痛，而在病程中仍有5%～45%的AS患者首先出現(xiàn)外周關節(jié)受累癥狀。最具特征的AS外周關節(jié)炎表現(xiàn)為以下肢為主的非對稱性關節(jié)腫脹、疼痛及活動受限[1]。本例患者以左膝關節(jié)疼痛、腫脹起病，其后出現(xiàn)腰痛及其他外周關節(jié)受累表現(xiàn)。根據(jù)2009 國際脊柱關節(jié)炎協(xié)會(assessment of spondyloarthritis international society，ASAS)共識[2]，患者腰痛性質(zhì)滿足發(fā)病年齡<40歲、隱匿起病、休息時加重、夜間痛(起床后好轉)4條，符合炎性背痛定義。同時依照1984年修訂的AS紐約標準[3]，查體發(fā)現(xiàn)腰椎在前后和側屈方向活動受限，CT證實存在雙側骶髂關節(jié)改變伴關節(jié)間隙狹窄(符合3級骶髂關節(jié)炎)，可診斷AS；結合入院后患者對非甾體類抗炎藥及抗IL-17單抗的治療反應，進一步支持AS診斷。

但在診療初期，患者被外院誤診為關節(jié)結核，并接受長達1月余的經(jīng)驗性抗結核治療。既往右膝關節(jié)結核感染史是本次疾病被誤診的首要原因。結核性關節(jié)炎可發(fā)生在幾乎所有關節(jié)，以髖關節(jié)和膝關節(jié)更常見，通常為單關節(jié)炎，表現(xiàn)為進行性加重的腫脹、疼痛和/或關節(jié)功能減退，沒有發(fā)紅、皮溫升高及急性感染的體征，影像學可見滑膜增生伴肉芽腫性改變。較為少見的特殊結核菌感染亦可導致感染性骶髂關節(jié)炎，特別是慢性骶髂關節(jié)感染起病隱匿，病程遷延，易與脊柱關節(jié)炎混淆。兩者鑒別點包括：感染性骶髂關節(jié)炎局部疼痛于休息時減輕、活動后加重，病變的影像學特征包括死骨及膿腫形成，常可有關節(jié)周圍軟組織受累。總體而言，骨關節(jié)結核病的確診依賴于對感染組織(滑膜、滑液等)進行鏡檢和培養(yǎng)。結合本例患者左膝關節(jié)積液穿刺所示抗酸染色、細菌培養(yǎng)、Xpert基因均為陰性，血清T-SPOT.TB(-)，以及對抗結核治療的反應不佳等綜合判斷，基本可排除關節(jié)結核可能。

造成本例患者被誤診的另一原因是不典型的臨床表現(xiàn)?；仡櫿麄€病程，患者以左膝關節(jié)為代表的外周關節(jié)疼痛為突出主訴，而背痛癥狀輕微且病程<3月，但通過仔細追問病史亦能發(fā)現(xiàn)，患者的背痛具有炎性腰背痛特點且查體提示腰椎活動度明確受限，這一點提醒存在脊柱關節(jié)炎(spondyloarthritis，SpA)的可能。在以AS為原型的SpA診斷中，骶髂關節(jié)X線改變具有確診意義[1]。而CT較X線可更清晰地顯示骶髂關節(jié)結構性改變，有利于早期準確識別AS患者[1，4]。

對于既往關節(jié)感染史的患者，鑒別思路不應受限：不僅存在感染復發(fā)的可能，也存在感染誘發(fā)免疫紊亂繼而出現(xiàn)自身免疫性疾病(如AS)的可能。回顧AS誤診情況分析的若干文獻[5-6]，總結誤診的主要原因如下：(1)忽略患者的人口學特征：性別、年齡等，特別是青少年男性；(2)局限于主訴所在外周關節(jié)本身的病變，沒有進行全面的病史采集和體格檢查，忽略骶髂關節(jié)的影像學檢查；(3)片面地由某一項輔助檢驗結果得出結論，沒有從整體的病例特點進行綜合分析；(4)對非典型AS的特征缺乏認識，對各個時期的AS分類標準缺乏整合理解與靈活運用。

綜上，在圍繞關節(jié)炎進行鑒別診斷時，應細致詢問病史和體格檢查，對于外周關節(jié)癥狀突出而腰痛不顯著的年輕男性，亦應積極完善包括骶髂關節(jié)影像學在內(nèi)的客觀檢查。特別是當面臨就診時病程<3個月而又有既往關節(jié)感染史的臨床情境，在篩查感染證據(jù)的同時，依然需要謹慎甄別SpA的可能。