誤診為關(guān)節(jié)結(jié)核強(qiáng)直性脊柱炎一例報(bào)告

任遠(yuǎn)，周佳鑫，焦洋

作者單位：100730 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)試點(diǎn)班(任遠(yuǎn))；100730 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(周佳鑫)；100730 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科(普通內(nèi)科)(焦洋)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是以侵犯中軸關(guān)節(jié)為主要特征的慢性炎癥性疾病，典型臨床表現(xiàn)為炎性腰背痛，影像學(xué)標(biāo)志為骶髂關(guān)節(jié)炎[1]。當(dāng)部分患者以外周關(guān)節(jié)疼痛起病、中軸關(guān)節(jié)癥狀不突出，且合并既往感染史時(shí)，易誤診漏診。本文報(bào)告1例以外周關(guān)節(jié)腫痛作為首發(fā)癥狀的AS患者，因不典型的臨床表現(xiàn)和右膝關(guān)節(jié)結(jié)核感染史被誤診為關(guān)節(jié)結(jié)核復(fù)發(fā)。

1 病歷摘要

患者，男，15歲，因“多關(guān)節(jié)腫痛、腰痛1月余” 于2023年1月入院。患者2022年11月下旬無(wú)誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，夜間靜息痛明顯，疼痛數(shù)字評(píng)分(numerical rating scale，NRS)5～6分，伴關(guān)節(jié)腫脹、局部皮溫升高。此后1周先后出現(xiàn)雙髖、雙腕及右肘關(guān)節(jié)疼痛，間斷腰痛，性質(zhì)基本同前，伴可疑晨僵及夜間盜汗。否認(rèn)發(fā)熱、皮疹、雷諾現(xiàn)象。自服布洛芬每日1片后疼痛可部分緩解。2022年12月外院查血常規(guī)大致正常；血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hsCRP)及白介素(interleukin，IL)-6 顯著升高。查雙髖+左膝MRI：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、左股骨下段及脛腓骨上段見斑片狀骨髓水腫影，髕上囊及關(guān)節(jié)囊大量積液；行左膝關(guān)節(jié)穿刺：積液中有核細(xì)胞數(shù)輕度增高，涂片染色未見抗酸桿菌，細(xì)菌及真菌培養(yǎng)(-)。外院診斷考慮關(guān)節(jié)結(jié)核可能，予4聯(lián)抗結(jié)核藥物，治療4周余效果欠佳，仍訴左膝關(guān)節(jié)腫痛。

既往史：2015年因右膝關(guān)節(jié)痛就診外院，行關(guān)節(jié)清理術(shù)，術(shù)中病原學(xué)培養(yǎng)提示關(guān)節(jié)結(jié)核(具體不詳)，予抗結(jié)核治療1年后癥狀好轉(zhuǎn)，遺留右膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直于屈膝30度位。

入院查體：體溫 36.4 ℃，神志清楚，心肺腹查體無(wú)殊，下肢無(wú)水腫。右膝關(guān)節(jié)手術(shù)瘢痕，右膝固定30°屈膝位。左側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹、皮溫升高，浮髕征(+)，壓痛明顯，雙腕、雙髖及右肘關(guān)節(jié)壓痛，無(wú)腫脹，部分關(guān)節(jié)皮溫升高。下肢“4”字試驗(yàn)：左側(cè)(-)，右側(cè)無(wú)法配合；髂嵴推壓試驗(yàn)：(±)；Schober試驗(yàn)：4 cm；脊椎側(cè)屈：受限；指地距：受限，未查；枕墻距：0 cm；胸廓活動(dòng)度：4 cm。

完善相關(guān)檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞 6.43×109/L，中性粒細(xì)胞比例60.7%，血紅蛋白 114 g/L；炎癥指標(biāo)：hsCRP 126.63 mg/L，ESR 89 mm/h，鐵蛋白 203 ng/mL。HLA-B27(+)；類風(fēng)濕因子(-)；結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)、布氏桿菌凝集試驗(yàn)、降鈣素原、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體、抗核周因子、抗角蛋白抗體、抗突變型瓜氨酸波形蛋白(mutated citrullinated vimentin，MCV)抗體均陰性。雙膝關(guān)節(jié)MRI：右側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性融合；右側(cè)髕骨、股骨及脛骨近段骨髓水腫；右膝關(guān)節(jié)積液；左側(cè)股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端骨髓水腫；左膝關(guān)節(jié)積液、軟組織水腫(圖1)。左膝關(guān)節(jié)液穿刺：細(xì)菌涂片+培養(yǎng)、真菌涂片、抗酸染色、結(jié)核/非結(jié)核分枝桿菌核酸、結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥基因檢測(cè)(Xpert)均為陰性。全身骨顯像：右肘、雙腕、雙髖、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)炎性病變可能。骶髂關(guān)節(jié)CT：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)改變，關(guān)節(jié)面下多發(fā)骨質(zhì)侵蝕，關(guān)節(jié)間隙局部略窄(圖2)。胸部CT平掃未見明顯異常。

圖1 左膝關(guān)節(jié)常規(guī)MRI左側(cè)股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端骨髓水腫；左膝關(guān)節(jié)積液；左膝關(guān)節(jié)軟組織水腫

圖2 骶髂關(guān)節(jié)CT+ 冠狀重建兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面毛糙、硬化，關(guān)節(jié)面下多發(fā)骨質(zhì)侵蝕，關(guān)節(jié)間隙局部略窄

診斷及治療：綜合各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)，診斷為強(qiáng)直性脊柱炎。經(jīng)感染科、風(fēng)濕免疫科及骨科多學(xué)科會(huì)診考慮目前無(wú)結(jié)核證據(jù)，停用抗結(jié)核藥物。原發(fā)病方面給予依托考昔60 mg qd、柳氮磺胺吡啶(salicylazosulfapyridine，SASP)0.5 g bid(2周后加量至1 g bid)，同時(shí)聯(lián)合司庫(kù)奇尤單抗150 mg ih qw×4次，康復(fù)科指導(dǎo)鍛煉。治療期間患者受累關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)改善，監(jiān)測(cè)炎癥指標(biāo)逐漸下降，出院后繼續(xù)口服SASP 1 g bid，司庫(kù)奇尤單抗 150 mg ih調(diào)整為每月1次。2月后門診隨診，癥狀進(jìn)一步改善，復(fù)查ESR及hsCRP均恢復(fù)正常。

2 討論

AS是以侵犯中軸關(guān)節(jié)為主要特征的慢性炎癥性疾病。AS的發(fā)病高峰集中在18～35歲青年男性，同時(shí)有大約1/5的患者于16歲前發(fā)病。其特征性標(biāo)志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關(guān)節(jié)炎，典型臨床表現(xiàn)為炎性腰背痛，而在病程中仍有5%～45%的AS患者首先出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)受累癥狀。最具特征的AS外周關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為以下肢為主的非對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動(dòng)受限[1]。本例患者以左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹起病，其后出現(xiàn)腰痛及其他外周關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)。根據(jù)2009 國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎協(xié)會(huì)(assessment of spondyloarthritis international society，ASAS)共識(shí)[2]，患者腰痛性質(zhì)滿足發(fā)病年齡<40歲、隱匿起病、休息時(shí)加重、夜間痛(起床后好轉(zhuǎn))4條，符合炎性背痛定義。同時(shí)依照1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)[3]，查體發(fā)現(xiàn)腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限，CT證實(shí)存在雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)改變伴關(guān)節(jié)間隙狹窄(符合3級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎)，可診斷AS；結(jié)合入院后患者對(duì)非甾體類抗炎藥及抗IL-17單抗的治療反應(yīng)，進(jìn)一步支持AS診斷。

但在診療初期，患者被外院誤診為關(guān)節(jié)結(jié)核，并接受長(zhǎng)達(dá)1月余的經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療。既往右膝關(guān)節(jié)結(jié)核感染史是本次疾病被誤診的首要原因。結(jié)核性關(guān)節(jié)炎可發(fā)生在幾乎所有關(guān)節(jié)，以髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)更常見，通常為單關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的腫脹、疼痛和/或關(guān)節(jié)功能減退，沒有發(fā)紅、皮溫升高及急性感染的體征，影像學(xué)可見滑膜增生伴肉芽腫性改變。較為少見的特殊結(jié)核菌感染亦可導(dǎo)致感染性骶髂關(guān)節(jié)炎，特別是慢性骶髂關(guān)節(jié)感染起病隱匿，病程遷延，易與脊柱關(guān)節(jié)炎混淆。兩者鑒別點(diǎn)包括：感染性骶髂關(guān)節(jié)炎局部疼痛于休息時(shí)減輕、活動(dòng)后加重，病變的影像學(xué)特征包括死骨及膿腫形成，常可有關(guān)節(jié)周圍軟組織受累。總體而言，骨關(guān)節(jié)結(jié)核病的確診依賴于對(duì)感染組織(滑膜、滑液等)進(jìn)行鏡檢和培養(yǎng)。結(jié)合本例患者左膝關(guān)節(jié)積液穿刺所示抗酸染色、細(xì)菌培養(yǎng)、Xpert基因均為陰性，血清T-SPOT.TB(-)，以及對(duì)抗結(jié)核治療的反應(yīng)不佳等綜合判斷，基本可排除關(guān)節(jié)結(jié)核可能。

造成本例患者被誤診的另一原因是不典型的臨床表現(xiàn)。回顧整個(gè)病程，患者以左膝關(guān)節(jié)為代表的外周關(guān)節(jié)疼痛為突出主訴，而背痛癥狀輕微且病程<3月，但通過(guò)仔細(xì)追問(wèn)病史亦能發(fā)現(xiàn)，患者的背痛具有炎性腰背痛特點(diǎn)且查體提示腰椎活動(dòng)度明確受限，這一點(diǎn)提醒存在脊柱關(guān)節(jié)炎(spondyloarthritis，SpA)的可能。在以AS為原型的SpA診斷中，骶髂關(guān)節(jié)X線改變具有確診意義[1]。而CT較X線可更清晰地顯示骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性改變，有利于早期準(zhǔn)確識(shí)別AS患者[1，4]。

對(duì)于既往關(guān)節(jié)感染史的患者，鑒別思路不應(yīng)受限：不僅存在感染復(fù)發(fā)的可能，也存在感染誘發(fā)免疫紊亂繼而出現(xiàn)自身免疫性疾病(如AS)的可能?；仡橝S誤診情況分析的若干文獻(xiàn)[5-6]，總結(jié)誤診的主要原因如下：(1)忽略患者的人口學(xué)特征：性別、年齡等，特別是青少年男性；(2)局限于主訴所在外周關(guān)節(jié)本身的病變，沒有進(jìn)行全面的病史采集和體格檢查，忽略骶髂關(guān)節(jié)的影像學(xué)檢查；(3)片面地由某一項(xiàng)輔助檢驗(yàn)結(jié)果得出結(jié)論，沒有從整體的病例特點(diǎn)進(jìn)行綜合分析；(4)對(duì)非典型AS的特征缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)各個(gè)時(shí)期的AS分類標(biāo)準(zhǔn)缺乏整合理解與靈活運(yùn)用。

綜上，在圍繞關(guān)節(jié)炎進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，應(yīng)細(xì)致詢問(wèn)病史和體格檢查，對(duì)于外周關(guān)節(jié)癥狀突出而腰痛不顯著的年輕男性，亦應(yīng)積極完善包括骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)在內(nèi)的客觀檢查。特別是當(dāng)面臨就診時(shí)病程<3個(gè)月而又有既往關(guān)節(jié)感染史的臨床情境，在篩查感染證據(jù)的同時(shí)，依然需要謹(jǐn)慎甄別SpA的可能。