災(zāi)難性抗磷脂綜合征患者的護(hù)理

崔爽，閆繼英，王多多，張春燕

作者單位：100730 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，風(fēng)濕免疫病學(xué)教育部重點實驗室，疑難重癥及罕見病國家重點實驗室，國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

災(zāi)難性抗磷脂綜合征(catastrophic antiphospholipid antibody syndrome，CAPS)是抗磷脂綜合征中威脅生命的危重癥亞型，表現(xiàn)為短時間內(nèi)出現(xiàn)多臟器多發(fā)性血栓，引起多系統(tǒng)功能衰竭并可導(dǎo)致患者死亡[1-2]，CAPS患者死亡率可高達(dá)37%[3]，與系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemicupus erythematosus，SLE)相關(guān)的CAPS死亡率高達(dá)47%[4]。由于CAPS發(fā)病急，進(jìn)展迅速，病情危重，給臨床診治和護(hù)理帶來很大挑戰(zhàn)。本文對北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收住院的13例CAPS患者的診療及護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，以期增加對患者護(hù)理支持，輔助臨床治療，改善患者預(yù)后。

1 方法

1.1 對象

2016年1月至2021年9月于本院風(fēng)濕免疫科住院治療的13例CAPS患者。所有患者均經(jīng)過2位以上免疫科醫(yī)生分析其臨床表現(xiàn)，根據(jù)2012年第十屆國際抗磷脂抗體會議更新的 CAPS診斷標(biāo)準(zhǔn)要點[5]確認(rèn)診斷。

1.2 資料收集

收集患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療及結(jié)局，以及給予的護(hù)理評估及護(hù)理措施。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。分類變量采用構(gòu)成比和百分率描述，連續(xù)變量采用中位數(shù)[M(Q1，Q3)]描述。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

13例CAPS患者中，男性8例(61.5%)，女性5例(38.5%)；年齡17～46歲(31.07±9.01)；原發(fā)APS 8例(61.5%)，繼發(fā)5例(38.5%)，5例患者繼發(fā)于SLE。

2.2 誘發(fā)因素

6例(46.2%)患者因感染誘發(fā)，包括膽系感染、肺部感染、泌尿系感染、巨細(xì)胞病毒感染等；3例(23.1%)患者抗凝過程中誘因為停用華法令或INR不達(dá)標(biāo)；2例(15.4%)女性患者妊娠期發(fā)作，妊娠為可疑誘因；1例(7.7%)患者出現(xiàn)于手術(shù)后；1例(7.7%)患者因自行停用激素后誘發(fā)。

2.3 臨床表現(xiàn)

本組患者具有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為腎臟、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及肺臟受累等(圖1)。3例患者存在心臟內(nèi)血栓，1例患者存在腸系膜血栓，1例患者腦干梗死，1例患者下肢血栓、1例患者視網(wǎng)膜動脈栓塞，1例患者肺栓塞，1例患者腎梗死。

圖1 CAPS患者臟器受累情況Fig 1 Viscera involvement of CAPS patients

2.4 實驗室檢查

13例患者均有血紅蛋白減低表現(xiàn)，血紅蛋白水平為(61～116)g/L；10例患者血小板計數(shù)低下，為(13～72)×109/L，3例患者血小板低于2×109L 13例患者狼瘡抗凝物陽性(1.22～3.26)，11 例患者抗心磷脂抗體陽性(22.4～>120)APLU/mL，9例抗 β2糖蛋白抗體陽性(49～>200 AU/mL)，三者均為陽性者9例。13例患者均具有炎癥指標(biāo)升高，血沉19～>140 mm/h，C反應(yīng)蛋白8.02～212.89 mg/L。

2.5 治療方法

本組11例患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、規(guī)范化抗凝、血漿置換和/或靜脈輸注免疫球蛋白的三聯(lián)療法。激素治療：4例應(yīng)用甲潑尼龍1 g×3 d沖擊治療，余9例均應(yīng)用靜脈甲潑尼龍40～80 mg治療后序貫口服激素治療?？鼓委煟?例患者抗凝方案為皮下注射低分子肝素聯(lián)合華法林，3例患者抗凝方案為皮下注射低分子肝素聯(lián)合口服阿司匹林。血漿置換和/或靜脈輸注免疫球蛋白治療：6例患者同時給予血漿置換和靜脈輸注免疫球蛋白。4例難治性的CAPS患者使用了利妥昔單抗。

2.6 臨床結(jié)局

8例病情好轉(zhuǎn)出院，5例患者治療無效死亡，病死率高達(dá)38.5%。

2.7 護(hù)理

2.7.1 出凝血觀察與護(hù)理：本組11例患者在血小板計數(shù)減少的情況下同步抗凝治療。護(hù)士充分觀察患者，評估出血情況及時發(fā)現(xiàn)1例消化道出血，3例眼部出血，4例皮膚出血患者。消化道出血患者觀察其嘔吐物及大便性狀，皮膚出血患者觀察其出血點及皮下瘀斑面積有無擴(kuò)大，眼部出血患者觀察患者視物模糊、視野缺損程度改變。血栓護(hù)理格外關(guān)注患者有無新發(fā)血栓。本組所有患者均未在住院期間發(fā)生腦血管及心血管意外。

2.7.2 血漿置換護(hù)理：本組6例患者應(yīng)用血漿置換，應(yīng)用血漿置換次數(shù)最多為20次，最少為8次。累計應(yīng)用單膜血漿置換26次，雙膜血漿置換14次。

血漿置換前充分向患者宣教，做好用物準(zhǔn)備，提前與輸血科聯(lián)系，保證血漿及時供應(yīng)。血漿置換中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，控制出入量，置換前先補(bǔ)足血容量，遵守置換液的補(bǔ)充原則；嚴(yán)密觀察患者有無過敏反應(yīng)，警惕發(fā)生低血鈣或枸櫞酸中毒。發(fā)生低血鈣或枸櫞酸中毒時，減慢血漿置換速度，給予 10% 葡萄糖酸鈣糾正低鈣。血漿置換后加強(qiáng)無菌操作換藥，積極預(yù)防感染，給予患者更換管路敷料時，觀察穿刺點有無出血。

2.7.3 感染相關(guān)護(hù)理：本組6例患者合并感染，面對復(fù)雜感染，護(hù)士參與到多學(xué)科團(tuán)隊中，積極配合醫(yī)生對復(fù)雜情況進(jìn)行及時有效的處理：(1)1例患者導(dǎo)尿后出現(xiàn)陰莖包皮皮膚軟組織感染，護(hù)士根據(jù)泌尿外科及整形科會診意見，定時換藥，觀察傷口情況，應(yīng)用銀離子敷料外貼預(yù)防感染進(jìn)一步加重；(2)2例患者頜面部存在皮膚軟組織、鼻竇、口腔等多處感染，護(hù)士加強(qiáng)口腔護(hù)理，遵醫(yī)囑予患者250 mL 5%碳酸氫鈉+250 mL生理鹽水配制，500 mL生理鹽水+8片制霉菌素研磨成粉末配制，交替漱口間隔30 min，一天至少4次。

本組8例患者存在耐藥菌感染，5例肺炎克雷伯菌感染，2例屎腸球菌感染，1例鮑曼不動桿菌感染，對耐藥菌感染患者采用接觸隔離。

2.7.4 用藥護(hù)理：重點針對應(yīng)用利妥昔單抗的用藥護(hù)理。本組4例患者應(yīng)用利妥昔單抗治療，均未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。在輸注前30 min予糖皮質(zhì)激素靜脈注射、苯海拉明肌肉注射及泰諾林口服預(yù)防過敏，輸注過程中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。對于首次治療的患者，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度；在利妥昔單抗輸注過程中患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹，呼吸困難、胸悶、喉頭水腫等不良反應(yīng)，利妥昔單抗不良反應(yīng)主要發(fā)生在輸注30 min內(nèi)，第一個療程更易發(fā)生過敏反應(yīng)，在此階段嚴(yán)密觀察患者不良反應(yīng)，詢問患者主訴，及時發(fā)現(xiàn)過敏癥狀，對癥處理。

2.7.5 支持護(hù)理：在大劑量沖擊治療期間，監(jiān)測患者血糖，觀察神志情況及呼吸是否有爛蘋果味，警惕發(fā)生高滲性昏迷及酮癥酸中毒。觀察患者有無消化道不適，及早發(fā)現(xiàn)患者應(yīng)激性潰瘍。遵醫(yī)囑采用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。長期應(yīng)用激素治療患者，監(jiān)測其血壓，準(zhǔn)確記錄出入量，給予相關(guān)宣教，量出為入。為患者提供心理護(hù)理。護(hù)士耐心傾聽，鼓勵其多表達(dá)，說出內(nèi)心感受。努力調(diào)動患者社會支持系統(tǒng)，與家屬進(jìn)行積極溝通，鼓勵家屬多陪伴患者，幫助患者建立信心。

3 討論

CAPS死亡率高、發(fā)病率低，多樣復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，給臨床診治及護(hù)理帶來很大難度。

在CAPS護(hù)理中，血栓癥狀的觀察至關(guān)重要，只有早期發(fā)現(xiàn)血栓癥狀，及時給予處理才能減少血栓給患者帶來的影響。研究表明肺栓塞可致肺動脈高壓[5]，腎上腺動脈栓塞會引起腎上腺皮質(zhì)功能不全，因此CAPS患者應(yīng)格外關(guān)注患者有無心腦血管及臟器血栓的發(fā)生。血小板降低會增加患者出血的風(fēng)險，血小板減低可能是APS患者進(jìn)展為CAPS 的信號[6]。應(yīng)給予患者血小板減低的宣教，囑其注意剪短指甲，防止抓破皮膚，女性患者要注意觀察月經(jīng)量是否增多。本組3例患者血小板低于 2×109/L，需要限制患者活動 。

三聯(lián)療法是CAPS的治療首選[7]，血漿置換是CAPS三聯(lián)療法的重要手段之一，可快速、有效地清除體內(nèi)致病成分，及時中斷“免疫風(fēng)暴”。血漿置換可調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，恢復(fù)細(xì)胞免疫功能及細(xì)胞吞噬功能。專業(yè)的血漿置換護(hù)理是患者血漿置換順利進(jìn)行的有利保障。血漿置換前應(yīng)關(guān)注控制溫度，將預(yù)沖液提前放置在39 ℃恒溫箱中預(yù)熱，血漿放在37 ℃恒溫箱中保存。血漿置換中，嚴(yán)格遵守置換液的補(bǔ)充原則，先補(bǔ)足血容量，保持血漿膠體滲透壓穩(wěn)定[8]。及時將大部分管路預(yù)沖液返回體內(nèi)，連接動脈管路啟動血泵后，立即連接靜脈管路，減少體外循環(huán)血量。由于血漿置換每次輸入大量異體冰凍血漿，置換過程中丟失較多的有益物質(zhì)，同時抗過敏藥物在治療過程中部分被置換出體外或代謝分解而作用減弱，因而易發(fā)生過敏反應(yīng)。短時間內(nèi)過多的枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)可導(dǎo)致低血鈣或枸櫞酸中毒，在出現(xiàn)手足抽搐和口周麻木等中毒反應(yīng)時，應(yīng)予補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣，減慢血漿置換速度，及時對癥處理。

目前CAPS的主要誘因是感染[9]。急性期細(xì)胞因子激活促進(jìn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的表現(xiàn)是CAPS患者臨床表現(xiàn)的組成之一[7]。本組1例患者陰莖包皮皮膚軟組織感染，2例患者頜面部皮膚軟組織、鼻竇、口腔等多處感染。對于CAPS患者感染相關(guān)護(hù)理格外重要，護(hù)士應(yīng)關(guān)注患者口腔及會陰護(hù)理，減少隱匿部位感染，對耐藥菌感染患者給予接觸隔離。管路護(hù)理也應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，避免管路感染，有效的護(hù)理措施能使患者的感染癥狀得到較好控制。

隨著醫(yī)療手段的不斷發(fā)展，新的藥物和治療手段不斷迭出，在治療期間給予患者科學(xué)、專業(yè)的用藥護(hù)理，可提高患者用藥依從性，減少藥物不良反應(yīng)，提高患者滿意度。應(yīng)用肝素時應(yīng)注意觀察患者有無自發(fā)性出血傾向，用藥期間測定凝血時間。服用阿司匹林應(yīng)在餐后，以減少對胃黏膜的刺激。

血糖控制、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防和血壓控制有益于CAPS患者[10]。研究表明應(yīng)用大劑量激素沖擊治療患者，在3 d沖擊治療期間血糖值較高，在大劑量沖擊治療期間，應(yīng)更有針對性的對患者血糖進(jìn)行監(jiān)測[11]。大量糖皮質(zhì)激素治療對鹽皮質(zhì)激素受體的不恰當(dāng)激活會導(dǎo)致水、鈉潴留[12]，從而引發(fā)高血壓，監(jiān)測血壓，準(zhǔn)確記錄患者出入量至關(guān)重要。對于由于腎血管閉塞性疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重高血壓可能需要更積極的降壓治療[10]。

本研究存在一定的局限性，僅對2016年1月至2021年9月本院收治的13例CAPS患者的病例資料和護(hù)理措施進(jìn)行了回顧，缺乏對照和研究終點，樣本量較少，未來可進(jìn)行多中心，大樣本的研究，以期對疾病護(hù)理進(jìn)行更為全面、廣泛、深入的研究。

對CAPS患者要進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)出血、血栓、感染等臨床癥狀，面對極為罕見的臨床表現(xiàn)時應(yīng)多學(xué)科團(tuán)隊合作，有效地處理患者發(fā)生的各類復(fù)雜癥狀。醫(yī)護(hù)人員在了解疾病特點的前提下，早期識別患者誘發(fā)因素，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，積極進(jìn)行感染控制，應(yīng)用三聯(lián)療法規(guī)范治療，給予患者充分的護(hù)理支持，輔助臨床治療，是改善患者臨床結(jié)局的重要環(huán)節(jié)。