不同術式治療T1a期聲門型喉癌的嗓音功能評估

王燕 屈季寧 周濤 華清泉 雷薇薇 舒婧

早期聲門型喉癌可分為Tis、T1aN0M0及T1bN0M0,其治療方式包括支撐喉鏡下CO2激光治療、放療、喉裂開腫瘤切除[1,2]。對于T1期聲門型喉癌,不同的國家和地區(qū),治療方式的選擇差異較大,有眾多因素需要考慮,包括治愈率、復發(fā)率、治療后的嗓音質量、當地的醫(yī)療水平及患者的社會經濟狀況等[3]。近年來,在支撐喉鏡、顯微鏡及內鏡的輔助下,應用CO2激光、低溫等離子刀切除腫瘤已逐漸成為臨床治療早期聲門型喉癌的常用術式,可將病灶完整切除,有效保留患者喉部正常解剖結構及生理功能,且具有創(chuàng)傷小、易恢復等特點。文獻報道CO2激光、開放性手術、放療治療早期喉癌的患者之間生存率和復發(fā)率無差異[4]。隨著生活水平不斷提高,在不同治療方式的生存率及復發(fā)率基本相同的情況下,患者的嗓音質量成為選擇治療方式時的重要考慮因素[4,5]。本文比較采用CO2激光和低溫等離子刀治療T1aN0M0期聲門型喉癌患者術后嗓音恢復情況,以期更好地為臨床手術方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 回顧性分析2017年1月～2019年12月期間武漢大學人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的42例T1aN0M0期聲門型喉癌患者,均為男性,年齡44～72歲,中位年齡53.3歲。納入標準:術前檢查確診為喉鱗狀上皮細胞癌;術前均有聲嘶癥狀,經電子喉鏡檢查、喉部CT、頸部淋巴結檢查、活檢明確診斷為聲門型喉癌T1aN0M0期(臨床分期);術前無其他腫瘤及放化療史,無重大系統(tǒng)性疾病?；颊呔须娮雍礴R、動態(tài)喉鏡及窄帶光檢查,以觀察腫瘤的范圍、聲帶活動情況,確認前連合是否受累。根據病變范圍,按內鏡下聲帶切除術分類標準指南(歐洲喉科學會工作委員會推薦),40例患者采用Ⅲ型手術,2例采用Ⅳ型手術。分為2組,A組20例采用低溫等離子射頻消融術治療,B組22例采用CO2激光切除術治療。

1.2治療方法 A組:經口插管全身麻醉后,置入支撐喉鏡,在高分辨手術顯微鏡 (德國Leica,MS3)下,應用等離子射頻儀及喉等離子刀(美創(chuàng)403型)進行手術。根據腫物所在位置,自腫物基底部外約3 mm處開始切除腫物及部分聲帶;整塊切除腫物后,取切緣組織送檢冰凍病理檢查,如發(fā)現腫瘤細胞則進一步進行切除,直至切緣陰性為止。徹底止血,患者清醒后即拔管,術后給予霧化吸入及抗生素治療3～5 d,禁聲1周。

B組:經口插入氣管套管,置入支撐喉鏡,高分辨手術顯微鏡(德國Leica,MS3)與CO2激光機(科醫(yī)人40C)耦連,取濕紗布覆蓋氣管插管氣囊表面,設置CO2激光器功率為2.5 W,工作模式為連續(xù)脈沖,沿腫瘤區(qū)域外沿切除腫瘤及其周邊組織,將距腫瘤周邊3 mm區(qū)域視為安全邊緣,于切取邊緣前、后、外側、深部各部位分別鉗取活體組織制作冰凍切片,直至切緣病理檢查結果呈陰性。

1.3術后嗓音功能評估 手術前及術后3、6、9、12個月應用嗓音障礙指數VHI-10、聽感知評估GRABS及多維嗓音分析對患者嗓音功能進行評估,動態(tài)喉鏡檢查觀察聲帶形態(tài)及黏膜波。

1.3.1主觀自我評估問卷調查 問卷調查采用嗓音障礙指數VHI-10(voice handicap index-10)量表。VHI-10量表由功能(function,F)、生理(physically,P)和情感(emotion,E)3個范疇的10個條目組成,每一條目的內容是患者對自己嗓音的主觀感受描述。每一條目分0～4的五個分值:0代表從未出現,1代表幾乎沒有,2代表有時出現,3代表幾乎經常出現,4代表經常出現,由患者根據自己的感受選擇。每一范疇的分數就是10個條目分數的總和,從0(無影響)到40(嚴重影響),總分(TVH)是三個范疇分數的總和,分數越高嗓音障礙越嚴重。

1.3.2主觀聽感知評估 三位從事嗓音醫(yī)學專業(yè)的專家擔任聽評委。采用國際通用、由日本言語語音學會制定的嗓音嘶啞GRBAS分級法中的總嘶啞度(G)作為嗓音質量的主觀評估指標。

1.3.3客觀嗓音聲學分析 多維嗓音分析軟件(MDVP 5105,Kay Elemetric公司,美國)采集患者聲樣,患者以自己最習慣的音調及響度發(fā)長元音/a/3次,每次持續(xù)約3～5 s。應用MDVP軟件分析聲樣,分別讀取中部聲樣的基頻(F0)、基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)和噪諧比(NHR)。

1.3.4動態(tài)喉鏡檢查 動態(tài)喉鏡檢查觀察患者的聲帶形態(tài)、聲門閉合情況、聲帶運動的對稱性、聲帶黏膜波、振動的規(guī)律性,由2位資深醫(yī)師分別對每例患者治療前后的動態(tài)喉鏡檢查指標評分(Hirano等,1993),聲帶閉合情況分為1～5分:1分為完全閉合,5分為完全不能閉合。聲帶黏膜波分為1～5分:1分為正常,5分為完全沒有黏膜波。對稱性1～4分,1分為正常,4分為振動總不對稱。振動周期規(guī)律性分為1～4分:1分為正常,4分為總是不規(guī)律。取兩位檢查者各項評分的平均值作為患者最終得分。創(chuàng)面黏膜恢復評分:創(chuàng)面?zhèn)文び?周內脫落,黏膜呈光滑狀態(tài)為1分,2周內脫落為2分,3周內脫落為3分,4周內脫落為4分,4周內未脫落為5分。

1.4并發(fā)癥發(fā)生率 通過體征觀察、喉鏡檢查等記錄患者咳血、感染、呼吸困難等發(fā)生情況。

2 結果

42例患者術后病理均為鱗狀細胞癌,其中高分化30例,中分化10例,低分化2例。術后均無活動性出血,無呼吸困難,住院7～10天。隨訪12～42個月,中位隨訪時間15個月,隨訪期間復發(fā)2例,A、B組各1例,分別為術后14個月和25個月,再次行開放性手術后至今未見復發(fā)。

2.1嗓音評估結果 多維嗓音分析結果顯示,術后3個月時,兩組患者的jitter、shimmer及NHR數值明顯增高,隨著時間推移,jitter、shimmer及NHR數值逐漸降低,到9個月以后,所有觀察指標趨于穩(wěn)定。兩組術后9個月時的嗓音聲學結果見表1,可見,與術前相比,兩組患者的各項聲學指標均有明顯改善,F0、jitter、shimmer、NHR數值降低;兩組間F0無明顯差異,但A組的jitter、shimmer值更高,說明B組患者嗓音功能恢復優(yōu)于A組。

表1 兩組術前、術后9個月時嗓音聲學分析結果

兩組手術前及術后9個月時的GRBAS及VHI-10評分結果見表2,可見,與手術前相比,手術后兩組患者的嗓音總嘶啞度(G)、粗糙聲聽感知(R)得分均下降(P<0.05),而氣息聲(B)、無力聲(A)、緊張聲(S)無明顯改變(P>0.05),B組患者術后嗓音障礙程度主要為輕、中度,而A組患者術后嗓音障礙程度卻主要集中在中、重度。兩組患者的VHI-10值均較術前明顯下降,但B組術后的VHI值優(yōu)于A組。

表2 兩組術前、術后9個月時GRBAS各項評分及VHI評分(分,

2.2喉鏡檢查結果 術后一周時電子喉鏡檢查見兩組患者聲帶腫脹,創(chuàng)面表面有白色偽膜形成。術后1個月時聲帶仍有水腫,部分患者聲帶表面仍有少許偽膜附著。術后3個月時,兩組患者喉部創(chuàng)面均有不同程度的肉芽形成,但B患者術后創(chuàng)面肉芽形成幾率較大,A組術后10例(50%)患者有肉芽形成,B組術后4例(18.2%)患者有肉芽形成。兩組患者術后9個月時的動態(tài)喉鏡觀察結果見表3,可見,與術前相比,兩組患者的聲門閉合情況、聲帶運動的對稱性、聲帶黏膜波振動的規(guī)律性均較術前有明顯改善。兩組間比較,B組患者的聲帶運動對稱性、聲帶黏膜波及聲帶振動規(guī)律性優(yōu)于A組。圖1顯示的是其中一例患者手術前及激光手術后的喉鏡表現。

圖1 B組一例患者CO2激光手術前后喉鏡表現 a. 術前,腫瘤位于左側聲帶前三分之一,累及前聯合及右側聲帶前端; b. CO2激光手術后1周,術區(qū)偽膜覆蓋; c. CO2激光手術后1個月,左側聲帶前三分之一見淡紅色肉芽,左側聲帶后端仍有部分偽膜尚未完全脫落,雙側聲帶仍有充血、腫脹; d. CO2激光手術后6個月,左側聲帶肉芽消退,雙側聲帶表面光滑,前聯合粘連帶形成

表3 兩組術前、術后9個月時動態(tài)喉鏡下各項觀察指標評分(分,

2.3并發(fā)癥發(fā)生率 所有患者無一例發(fā)生出血、感染、呼吸困難等不良反應。

3 討論

CO2激光切除術是臨床治療早期聲門型喉癌的經典微創(chuàng)術式,激光耦合顯微鏡利用高清術野清晰分辨病變組織及正常組織,高能量激光束使腫瘤組織快速氣化,切割的同時具有止血功能,具有操作簡便、創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點[6-8]。低溫等離子刀切除術是近年來治療早期聲門型喉癌的新型微創(chuàng)術式,其操作溫度較低,能避免組織灼傷、水腫,且等離子刀頭可進行大范圍角度轉換,利于隱蔽部位病灶切除,可有效避免病變組織殘留,降低復發(fā)風險[9]。CO2激光及等離子刀治療早期聲門型喉癌療效確切,已成為早期聲門型喉癌的主要治療方式。在治療后生存率、局部控制率相近的情況下,術后嗓音功能成為評價早期聲門型喉癌治療效果及患者生存質量的重要指標[10,11]。馬菲等[12]對比研究了低溫等離子射頻消融、CO2激光切除兩種術式治療早期聲門型喉癌的臨床效果,得出結論,低溫等離子射頻消融手術耗時較短,創(chuàng)面黏膜恢復較快,但研究未涉及二者術后嗓音功能情況。劉海鷹等[13]應用CO2激光聯合低溫等離子射頻消融對暴露困難的早期聲門型喉癌患者進行治療,認為這種手術方式具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。徐夏等[14]對早期聲門型喉癌患者進行等離子消融術治療后的嗓音功能進行了觀察,得出結論,等離子消融術后患者嗓音質量隨時間的推移逐漸好轉,等離子消融術對患者正常組織的損傷介于激光手術與開放性手術之間。目前對于哪種方式治療后患者有更好的嗓音功能,尚無定論。

本研究發(fā)現,CO2激光和低溫等離子刀手術后患者喉部創(chuàng)面均有不同程度的肉芽形成,但低溫等離子刀術后患者肉芽形成幾率較大。等離子刀切割面積較CO2激光手術大,對周圍正常組織的損傷大,術后肉芽形成的可能性較大。有研究表明,CO2激光治療早期聲門型喉癌的患者術后3月內嗓音質量下降,術后6個月以后患者嗓音質量較術前好轉,趨于穩(wěn)定[15]。本研究也觀察到類似的變化,兩組患者術后3個月時,jitter、shimmer及NHR數值明顯增高,分析原因可能是術后3個月時,局部有肉芽形成。隨著時間推移,創(chuàng)面逐漸修復,jitter、shimmer及NHR數值逐漸降低,到9個月以后,以上指標趨于穩(wěn)定。術后9個月時,CO2激光術后患者嗓音功能恢復情況優(yōu)于低溫等離子刀手術后患者。本研究結果顯示,CO2激光治療組和低溫等離子刀治療組的F0均升高,可能是術后聲帶創(chuàng)面纖維化形成,聲帶變得僵硬,因此治療后兩組患者的F0增加,這與Luo等的研究結果一致[16]。jitter和shimmer反映嗓音信號的頻率和振幅微擾,是衡量嗓音質量的重要指標;NHR是一個反映嗓音功能障礙的敏感性較高的指數。本研究觀察到,低溫等離子刀治療組的jitter、shimmer和NHR值更高,主要是因為等離子刀切割面積較CO2激光大,對周圍正常組織的損傷較大。

VHI是患者對自我嗓音交流能力的評估,而聲學分析則揭示了聲帶振動的物理學特性。值得注意的是,文獻報道的聲學測試結果不穩(wěn)定,有時甚至是矛盾的[17]。本研究中,患者手術后2周之內,因聲帶腫脹、偽膜附著,患者聲嘶均較明顯,術后1個月時隨著部分偽膜脫落,聲帶局部消腫,聲嘶癥狀有所緩解,嘶啞程度與手術范圍及切除深度有關。術后3個月時,部分患者聲帶表面有肉芽形成,嗓音質量受影響。術后9個月時,兩組患者的聲門閉合情況、聲帶運動的對稱性、聲帶黏膜波、聲帶振動的規(guī)律性均較術前明顯改善。兩組之間比較,CO2激光手術組患者的聲帶運動對稱性、聲帶黏膜波振動規(guī)律性優(yōu)于等離子刀手術組。與手術前相比,手術后兩組患者的嗓音總嘶啞度(G)、粗糙聲聽感知(R)得分均下降,而氣息聲(B)、無力聲(A)、緊張聲(S)無明顯改變,CO2激光手術組術后嗓音障礙程度主要為輕、中度,而等離子刀手術組術后嗓音障礙程度卻主要為中、重度。兩組患者的VHI-10值較術前明顯下降,但CO2激光手術患者術后的VHI值優(yōu)于等離子刀手術后的患者,說明CO2激光手術組術后嗓音功能優(yōu)于等離子刀手術組。

本研究對患者術后不同時期的嗓音質量進行了主觀評估和客觀評估,較準確地反映了手術后嗓音功能的恢復情況。但本研究也有一定的局限性:在治療方式的選擇上,并沒有進行隨機分組,而是根據患者自己的選擇來分組;本文研究對象是T1aN0M0期的聲門型喉癌,然而,隨著腫瘤的病變范圍、浸潤深度的增加,切割范圍增加,術后嗓音質量越差。由于兩組病例數較少,部分評估嗓音障礙程度指標的差異性難以檢驗,需要進一步研究。綜上所述,T1aN0M0期聲門型喉癌的治療方式的選擇上,從患者術后嗓音功能的角度考慮,CO2激光應作為治療早期聲門型喉癌的首選。在實際臨床中,還需綜合考慮腫瘤病變范圍和部位,選取適當的手術方式,在徹底切除腫瘤的基礎上,最大程度保留患者的嗓音功能。