排刺溫針聯(lián)合中藥熏洗治療腎虛督寒型強(qiáng)直性脊柱炎的臨床效果觀察

林 波 許 電 陳慧珍 張少玲 羅小妹

(1 瓊海市中醫(yī)院,瓊海,571400; 2 海南省第二人民醫(yī)院,五指山,572200)

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis,AS)是一種慢性炎癥性疾病,病情發(fā)展嚴(yán)重可發(fā)生脊柱畸形和脊柱強(qiáng)直。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為AS的基本病機(jī)是稟賦不足,素體虛弱,肝腎精血不足,腎督虧虛,風(fēng)寒濕之邪乘虛深侵腎督,筋脈失調(diào),骨質(zhì)受損,其性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí),腎督虛為本,風(fēng)寒濕為標(biāo),寒濕之邪深侵入腎督,督脈受病,日久導(dǎo)致骨節(jié)受損、脊柱僵曲[1]。中醫(yī)外治法方法繁多,針灸、推拿、拔罐、中藥熏洗等外治法都可以緩解患者癥狀,改善關(guān)節(jié)功能,能夠防治病變部位畸形[2]。排刺溫針?lè)善鸬窖a(bǔ)益氣血、疏通督脈、疏散風(fēng)寒濕邪、補(bǔ)腎溫督的作用[3]。中藥熏洗療法以中醫(yī)的整體觀念和辨證論治為指導(dǎo)思想,具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、解毒化瘀、扶正祛邪的功效[4],可使得失去平衡的臟腑陰陽(yáng)重新調(diào)整和改善。但臨床關(guān)于排次溫針聯(lián)合中藥熏洗治療AS方面的標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)明確定論,因此本研究旨在分析排次溫針聯(lián)合中藥熏洗治療AS的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年2月瓊海市中醫(yī)院收治的中醫(yī)證候表現(xiàn)為腎虛督寒型的80例AS患者作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組40例。觀察組中男30例,女10例,年齡19～43歲,平均年齡(32.20±5.71)歲,病程16～33個(gè)月,平均病程(23.75±3.95)個(gè)月。對(duì)照組中男26例,女14例,年齡19～42歲,平均年齡(31.75±6.03)歲,病程19～32個(gè)月,平均病程(25.15±3.19)個(gè)月。2組患者基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過(guò)瓊海市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理審批號(hào):k-202026),患者均已被詳細(xì)告知研究?jī)?nèi)容,并均簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)符合《強(qiáng)直性脊柱炎診療規(guī)范》[5]中的AS診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)持續(xù)3個(gè)月下腰背痛,休息后疼痛不減輕;2)腰椎活動(dòng)受限;3)胸廓擴(kuò)展范圍小于健康人群;4)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級(jí),或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級(jí)。具備以上第4)項(xiàng)并附加1)～3)項(xiàng)中的任1條可確診。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《風(fēng)濕病中醫(yī)臨床診療叢書(shū):強(qiáng)直性脊柱炎分冊(cè)》[6]定義AS腎虛督寒證臨床表現(xiàn):主證為腰骶臀髖僵硬不舒、俯仰受限,頸椎脊背僵痛、活動(dòng)不利,畏寒喜暖、得熱則舒;次癥為四肢不溫,小便清長(zhǎng)或夜尿頻多;舌脈為薄白或白厚,脈多沉弦或沉細(xì),尺弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2)入組前1個(gè)月內(nèi)使用非甾體抗炎藥治療,效果不理想;3)近1個(gè)月未使用激素、免疫抑制劑者;4)對(duì)本研究使用藥物無(wú)嚴(yán)重過(guò)敏史。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者;2)合并嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病者;3)AS病變晚期出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形者;4)在哺乳期和妊娠期以及預(yù)備妊娠者;5)近3個(gè)月內(nèi)使用其他方法治療者;6)存在其他類型脊柱疾病者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)未按要求配合完成本研究者;2)治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者;3)中途退出本研究者。

1.6 治療方法 對(duì)照組給予中藥熏洗治療,并口服柳氮磺吡啶腸溶片。1)中藥熏洗治療,采用獨(dú)活寄生湯方,藥物組成:獨(dú)活9 g,桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、肉桂、防風(fēng)、川芎、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥、熟地黃各6 g。將以上所有藥物用紗布包扎好,放入砂鍋或臉盆內(nèi),加水煮沸20～30 min,煎好湯藥后過(guò)濾,去除藥渣,將過(guò)濾后的藥湯倒入浴盆或木桶內(nèi),先進(jìn)行熏蒸,待藥湯不燙人時(shí),患者身體進(jìn)入浴盆、熏洗木桶里熏洗約30 min,1次/d。2)口服柳氮磺吡啶腸溶片(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H11020818),3片/次,3次/d。4周為1個(gè)療程,連續(xù)治療3個(gè)療程。觀察組給予排刺溫針聯(lián)合中藥熏洗治療,中藥熏洗及西藥治療方法同對(duì)照組。排刺溫針治療,患者俯臥于治療臺(tái)上,背部充分暴露,醫(yī)生站于患者右側(cè)。針刺主穴百會(huì)、風(fēng)府、大椎、身柱、至陽(yáng)、命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)、長(zhǎng)強(qiáng),配穴取脊柱受限的華佗夾脊穴和督脈穴,對(duì)所選的夾脊穴常規(guī)消毒,用一次性無(wú)菌針灸針,夾脊穴、督脈穴(脊柱疼痛節(jié)段)采用排刺法,術(shù)者持0.5～1寸長(zhǎng)毫針,針尖向著脊柱方向刺入椎體下方,得氣后行穴位艾灸。用艾條一段長(zhǎng)約2 cm,插在針柄上,點(diǎn)燃施灸,待艾絨或艾條燒完后,除去灰燼,取出針,1次/d。治療5次/周,4周為1個(gè)療程,連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 炎癥介質(zhì) 所有納入的AS患者入院后及治療結(jié)束后第1天早晨空腹采集枸櫞酸鈉抗凝血1.6 mL,采用魏氏法檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率(Erythrocyte Sedimentation Rate,ESR),試劑盒(上海將來(lái)實(shí)業(yè)股份有限公司,批號(hào):1529407611);采集3 mL空腹靜脈血進(jìn)行離心沉淀,分離后血清采用全自動(dòng)蛋白分析儀(Beckman公司,IMMAGE特種蛋白分析儀,型號(hào):IMMAGE 800)檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(C-reactive Protein,CRP),應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒(上海酶研生物科技有限公司,批號(hào):EK-H10077)檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)水平。

1.7.2 中醫(yī)證候積分變化 參照腎虛督寒型AS的中醫(yī)證候積分分級(jí)量化評(píng)分指標(biāo)[7],于治療前后進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分。

1.7.3 脊柱疼痛程度 所有納入AS患者于治療前后采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)[8]進(jìn)行評(píng)估,無(wú)痛(0分);有輕微能忍受的疼痛(3分以下);疼痛尚能忍受但影響睡眠(4～6分);疼痛難以忍受,甚至無(wú)食欲及難以入睡(7～10分),分?jǐn)?shù)越高表明脊柱疼痛程度越嚴(yán)重。

1.7.4 功能狀態(tài)評(píng)估 所有納入AS患者于治療前、后采用Bath強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)指數(shù)(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index,BASDAI)和BathAS功能指數(shù)(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index,BASFI)[9]進(jìn)行評(píng)估。BASDAI共6個(gè)項(xiàng)目,前1～5項(xiàng)應(yīng)用VAS評(píng)分完成,第6項(xiàng)根據(jù)晨僵時(shí)間進(jìn)行評(píng)分(0、2.5、5、7.5、10分),BASDAI總分為0～10分(后項(xiàng)之和的50%加上前4項(xiàng)之和,乘以20%),分?jǐn)?shù)越高病情活動(dòng)越嚴(yán)重;BASFI共10個(gè)項(xiàng)目,均應(yīng)用VAS評(píng)分完成,BASDAI總分為0～10分(各項(xiàng)問(wèn)題評(píng)分之和除以10),分?jǐn)?shù)越高功能狀態(tài)越嚴(yán)重。

1.7.5 臨床藥物安全性 比較2組患者皮膚過(guò)敏、皮下血腫、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療結(jié)束后,參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]中AS腎虛督寒證療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。疼痛癥狀消失,療效評(píng)價(jià)指數(shù)(治療前后總積分差占治療前總積分的百分率)≥95%,即為治愈;疼痛癥狀顯著改善,療效評(píng)價(jià)指數(shù)介于70%～95%(不包括95%),即為顯效;疼痛癥狀有改善,療效評(píng)價(jià)指數(shù)介于30%～70%(不包括70%),即為有效;疼痛癥狀無(wú)明顯變化,甚至病情加重,療效評(píng)價(jià)指數(shù)<30%,即為無(wú)效?？傆行蕿榭偦颊邤?shù)減去無(wú)效患者數(shù)后,占總患者數(shù)的百分率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療結(jié)束后,觀察組總有效率高于對(duì)照組(χ2=4.114,P=0.043)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 2組患者炎癥介質(zhì)水平比較 2組患者治療前各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療結(jié)束后,2組患者ESR、CRP、TNF-α水平均較治療前降低,且觀察組ESR、CRP、TNF-α水平降低程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者炎癥介質(zhì)水平比較

2.3 2組患者中醫(yī)證候積分、VAS評(píng)分比較 2組患者治療前各評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療結(jié)束后,2組患者中醫(yī)證候積分、VAS評(píng)分均較治療前顯著降低,且觀察組中醫(yī)證候積分、VAS評(píng)分降低程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者中醫(yī)證候積分、VAS評(píng)分比較分)

2.4 2組患者BASDAI、BASFI評(píng)分比較 2組患者治療前各評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療結(jié)束后,2組患者BASDAI、BASFI評(píng)分均較治療前顯著降低,且觀察組BASDAI、BASFI評(píng)分降低程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者BASDAI、BASFI評(píng)分比較分)

2.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.157,P=0.692)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

AS多發(fā)于青壯年,我國(guó)發(fā)病率約為0.3%,病情多為進(jìn)行性、反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量[11]。目前,AS的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生與遺傳、感染、免疫功能紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)等因素有關(guān)[12]。50%～70%的活動(dòng)性AS患者可能出現(xiàn)急性期炎性指標(biāo)升高,包括ESR和CRP升高。AS尚無(wú)根治方法,如能及時(shí)診斷及合理治療,可達(dá)到控制癥狀并改善預(yù)后的目的;應(yīng)通過(guò)非藥物和藥物等綜合治療,控制或減輕炎癥,緩解疼痛和僵硬,保持良好姿勢(shì),防止脊柱或關(guān)節(jié)變形。近年來(lái),中醫(yī)藥療法安全可靠,中藥、針灸、中藥外敷、中藥熏蒸等療法皆體現(xiàn)出較高的安全性,在發(fā)揮綜合性生物效應(yīng)的同時(shí),不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生不良反應(yīng)及藥物依賴性,使患者易于堅(jiān)持治療,從而有較好的治療依從性[13]。

中醫(yī)認(rèn)為AS發(fā)病內(nèi)因主要為先天不足、后天失養(yǎng),傷及肝腎,導(dǎo)致督脈失濡、肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)、陰陽(yáng)失調(diào)、陽(yáng)氣不足等:外因主要為風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲,導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻、筋骨不利、氣血凝滯[14]。風(fēng)寒、濕熱等諸邪因衛(wèi)外不固由肌膚腠理乘虛而入,經(jīng)輸不利,經(jīng)脈痹阻不通,不通則痛發(fā)為本病;久居風(fēng)寒濕或潮濕之地,或長(zhǎng)期涉冷水之人,勞作、久臥則易受風(fēng)寒濕邪氣侵襲,經(jīng)氣受損,壅滯不通,日久氣血凝滯,素體陽(yáng)氣愈虛,臟腑肢體、關(guān)節(jié)肌肉失于陽(yáng)氣濡潤(rùn);其內(nèi)外因必有腎督兩虛,此為AS發(fā)病的根源,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“凡人之腰痛……腎虛者,其督脈必虛,是以腰疼?！闭f(shuō)明腎虛、督脈空虛則使人腰脊疼痛,也是臨床上AS患者多為腎虛督寒證的原因。

本研究中藥熏洗藥方為獨(dú)活寄生湯方,方中用獨(dú)活、桑寄生祛風(fēng)除濕,養(yǎng)血和營(yíng),活絡(luò)通痹為君藥;牛膝、杜仲、熟地黃,補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨為輔藥;川芎、當(dāng)歸、芍藥補(bǔ)血活血;人參、茯苓、甘草益氣扶脾,均為佐藥,使氣血旺盛,有助于祛除風(fēng)濕;又佐以細(xì)辛搜風(fēng)治風(fēng)痹,肉桂祛寒止痛,使以秦艽、防風(fēng)祛周身風(fēng)寒濕邪。諸藥合用,是為標(biāo)本兼顧,扶正祛邪之劑,可通經(jīng)絡(luò),逐寒濕。林純瑾等[15]的研究報(bào)道,獨(dú)活寄生湯方具有補(bǔ)肝腎、益精血、強(qiáng)腰脊、袪風(fēng)濕、通血絡(luò)、止痹痛之功,該方加減內(nèi)服可緩解急性期神經(jīng)根型頸椎病患者疼痛,降低相關(guān)因子水平,改善頸功能活動(dòng)度。排刺溫針不僅排刺可通過(guò)刺激穴位提振督脈經(jīng)氣與氣血,溫補(bǔ)腎陽(yáng);并且溫針有升發(fā)宣散驅(qū)寒解表,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),活血止痛,通經(jīng)活絡(luò)的作用[16]。

本研究中,觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組,陳瀾[17]在AS患者常規(guī)手術(shù)治療后,運(yùn)用隔姜灸和中藥熏蒸,與單純中藥熏蒸治療比較,運(yùn)動(dòng)功能改善的效果更為顯著,提高了治療效果。本研究結(jié)合上述報(bào)道,表明排刺溫針聯(lián)合中藥熏洗治療AS的效果更優(yōu),分析與溫針排刺不僅可以刺激體表穴位的經(jīng)氣,同時(shí)借助熱效應(yīng)的物理刺激作用和針身的傳導(dǎo)作用,從皮膚滲透至體內(nèi)病患處,達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、祛濕逐瘀的作用;另一方面獨(dú)活寄生湯方中藥熏洗,可達(dá)內(nèi)治的功效,改善患處病情。

本研究中,治療后觀察組ESR、CRP、TNF-α顯著低于對(duì)照組。相關(guān)研究顯示,ESR可反映機(jī)體炎癥和組織損傷,其水平變化與損傷程度相關(guān),且大部分發(fā)熱、炎癥等癥狀的患者在初診時(shí)均可經(jīng)檢測(cè)出ESR異常[18]。CRP是機(jī)體受到感染或組織損傷等下產(chǎn)生的一種與炎癥有關(guān)的非特異性急性反應(yīng)蛋白,當(dāng)機(jī)體應(yīng)急時(shí)其指標(biāo)將明顯升高[19]。TNF-α是一種涉及到全身性炎癥介質(zhì),同時(shí)也是屬于引起急時(shí)相反應(yīng)的細(xì)胞因子。閆各等[20]的研究應(yīng)用高壓氧聯(lián)合溫針灸治療AS,可有效降低患者血清ESR、CRP、TNF-α水平,結(jié)合上述報(bào)道,本研究表明排刺溫針聯(lián)合中藥熏洗治療AS可以抑制患者體內(nèi)異常的炎癥反應(yīng),可能與獨(dú)活寄生湯方中肉桂、防風(fēng)等具有抗炎作用[21],而排刺溫針強(qiáng)針感、強(qiáng)刺激,借助溫?zé)嶂υ诨颊呒贡成习l(fā)揮作用,促進(jìn)中藥熏洗藥物的吸收,有效降低炎癥介質(zhì)水平。

本研究中,治療后觀察組中醫(yī)證候積分、VAS評(píng)分、BASDAI、BASFI評(píng)分較治療前改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組,與齊峰等[22]研究結(jié)果相似。提示排刺溫針聯(lián)合中藥熏洗治療能有效控制AS患者病情發(fā)展,改善其關(guān)節(jié)功能,有效緩解疼痛,改善中醫(yī)證候。獨(dú)活寄生湯方具有祛風(fēng)濕,止痹痛,益肝腎,補(bǔ)氣血之效,是治療久痹而致肝腎兩虛,氣血不足證之常用方。而排刺溫針通過(guò)針刺督脈上的腧穴,加上選取的雙側(cè)疼痛節(jié)段夾脊穴的溫針治療,綜合了溫針的鎮(zhèn)痛效應(yīng)、熱效應(yīng)以及修復(fù)疼痛部位受損軟組織多方面作用。同時(shí),本研究發(fā)現(xiàn)2組患者均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),說(shuō)明排刺溫針聯(lián)合中藥熏洗治療安全性良好,值得臨床推廣。

綜上所述,排刺溫針聯(lián)合中藥熏洗治療可改善腎虛督寒型AS患者臨床癥狀、體征,緩解疼痛,臨床療效顯著,可提高患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度,降低外周血ESR、CRP、TNF-α水平,推測(cè)其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)有關(guān)。但本研究仍存在不足,如為單中心研究、樣本數(shù)量較少,同時(shí)未觀察患者1年以上的遠(yuǎn)期療效,后期仍需要進(jìn)一步采用多中心、大樣本臨床試驗(yàn)深入探究;且因?yàn)橹兴幯春团糯虦蒯樀闹委煼椒o(wú)法進(jìn)行雙盲實(shí)驗(yàn),導(dǎo)致無(wú)法排除是否部分患者因?yàn)獒槾虒?duì)心理的影響導(dǎo)致影響治療效果,后期需考慮能夠完善研究方案盡量減少心理因素對(duì)患者的影響。

利益沖突聲明:無(wú)。