中醫(yī)藥干預向心性肥胖的現(xiàn)代文獻研究

楊亞偉 于澤楷 扈新剛 約日古麗·麥海提 李 青 張 達 袁夢華 趙 燕

(1 北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院,北京,102488; 2 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,北京,100029; 3 世界科學技術-中醫(yī)藥現(xiàn)代化編輯部,北京,100089)

近年來肥胖癥的發(fā)病率與日俱增,2016年全球18歲及以上成人中超重人口超過19億,占成人總數(shù)的39%,其中肥胖人口超過6.5億,占成人總數(shù)的13%[1]。肥胖癥根據(jù)脂肪分布部位的不同分為外周性肥胖和向心性(腹型)肥胖,我國居民多傾向于向心性肥胖[2-3]。向心性肥胖指過多的脂肪細胞在腹部皮下或腹腔器官內(nèi)沉積而引起的肥胖[4],是導致高血壓、心腦血管意外等多種疾病的主要危險因素之一,因此控制向心性肥胖已經(jīng)成為急需解決的公共衛(wèi)生問題[5-8]。目前常見的干預措施有飲食、運動、西藥、手術、中醫(yī)藥等,但控制飲食和增強運動可持續(xù)性較低,減肥西藥長期服用可引起不良反應,手術減肥受眾小[9-11],中醫(yī)藥對向心性肥胖的干預極具優(yōu)勢和發(fā)展?jié)摿12-13]。近年來有關此領域的研究工作開展了很多,但目前中醫(yī)藥臨床研究中缺乏具體、統(tǒng)一的診療標準,故對近20年公開發(fā)表的向心性肥胖臨床干預文獻從干預方法、療效指標、診療標準及干預效果等方面進行系統(tǒng)分析,以期為今后進一步開展臨床研究提供較為可靠的數(shù)據(jù)基礎。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 通過國家知識基礎設施數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)進行主題詞及自由詞檢索,檢索2001年1月1日至2021年6月30日發(fā)表的所有相關文獻資料。

1.2 檢索策略 首先以“腹型肥胖”or“中心性肥胖”or“向心性肥胖”為檢索詞進行第一次檢索;在第一次檢索結果中以“干預”or“治療”or“臨床”or“疾病管理”為檢索詞進行第二次檢索;在第二次檢索結果中以“中醫(yī)”or“中藥”or“中醫(yī)藥”or“針刺”or“埋線”or“艾灸”or“拔罐”or“推拿”or“按摩”or“針灸”or“外敷”or“耳穴”or“刮痧”or“熏蒸”為檢索詞進行第三次檢索;最后根據(jù)文獻選擇標準通過泛讀和精讀相結合的方法進行手工檢索,最終確定入選文獻。

1.3 納入標準 向心性肥胖臨床干預研究;向心性肥胖臨床報告及觀察性文獻。

1.4 排除標準 1)文獻類型為綜述、數(shù)據(jù)挖掘、Meta分析、理論探討、臨床經(jīng)驗、驗案、動物實驗、會議期刊、報紙新聞報道;2)研究內(nèi)容為其他疾病合并向心性肥胖;3)重復發(fā)表的文獻。

1.5 納入文獻情況 按上述檢索方法,第1次檢索出文獻15 637篇,第2次檢索篩選出文獻2 546篇;第3次篩選出文獻261篇;最終手工檢索到符合標準的文獻101篇。篩選流程見圖1。文獻來源數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計結果顯示,納入文獻中期刊論文64篇,其中中文58篇,英文6篇;學位論文37篇,其中碩士論文34篇,博士論文3篇。

圖1 文獻篩選流程

1.6 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫的建立

1.6.1 數(shù)據(jù)庫的規(guī)范 使用NoteExpress3.4對納入文獻統(tǒng)一管理。用Excel2019建立數(shù)據(jù)庫,以納入文獻的題目、發(fā)表年份、期刊名稱、干預方法、診斷標準、療效標準、觀察指標、干預效果為對象進行量化分析并用GraphPad Prism8.0.1繪圖。

1.6.2 數(shù)據(jù)的規(guī)范 中醫(yī)藥治療向心性肥胖的臨床療效分為痊愈、顯效、有效、無效。主要評價指標有(Waist Circumference,WC)、體質量(Body Weight,BW)、體質量指數(shù)(Body Mass Index,BMI)、腰臀比指數(shù)(Waist-to-hip Ratio,WHR)、腹圍(Abdominal Circumference,AC)、體脂率(Body Fat Ratio),但后三者出現(xiàn)頻次較少,故僅對WC、BW、BMI的常用參考值進行統(tǒng)計。分析發(fā)現(xiàn)目前應用率最高的參考值如下:痊愈,男性WC<85 cm或女性WC<80 cm、BW達標準體質量、BMI<24 kg/m2;顯效,WC減少>10 cm、BW下降≥5 kg、BMI下降>2 kg/m2;有效,WC減少3～10 cm、BW下降≥3 kg、BMI下降2～4 kg/m2;無效,WC減少<4 cm、BW下降<3 kg、BMI下降<2 kg/m2。次要療效指標有三酰甘油(Triglyceride,TG)、高密度脂蛋白(High-density Lipoprotein，HDL)、總膽固醇(Total Cholesterol，TC)、空腹血糖、低密度脂蛋白等。中醫(yī)藥對向心性肥胖的干預方法有針刺、埋線、耳穴貼壓、拔罐、中藥內(nèi)服等。中醫(yī)藥干預向心性肥胖的改善率=(干預后指標值-干預前指標值)/干預前指標值×100%；平均改善率=各指標改善率之和/指標數(shù)量。現(xiàn)將出現(xiàn)頻次排名前3位的診斷標準列舉如下。見表1。

表1 中醫(yī)藥干預向心性肥胖使用率居前3位的診斷標準

2 結果

2.1 文獻發(fā)表數(shù)量及年份分布 納入的101篇文獻中共有對照試驗類文獻84篇,觀察類文獻17篇。對照試驗中隨機對照試驗83篇,其中54篇文獻分組方法為隨機數(shù)字表法,4篇以就診順序隨機分組,1篇為抽簽法,1篇以入院編號隨機分組,15篇僅有“隨機”字樣,但并未具體描述隨機方法;使用盲法的文獻共11篇,2篇為雙盲法,9篇為單盲法。5篇文獻提及隨訪。47篇指出脫落及退出病例。按照發(fā)表年份統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)文獻數(shù)量整體呈現(xiàn)上升趨勢,從2005年開始明顯增加,之后呈波動上升趨勢,2017年發(fā)文量最多(10篇,9.9%)。發(fā)文量詳見圖2。

圖2 2001—2021年中醫(yī)藥治療向心性肥胖文獻發(fā)表數(shù)量及年代分布

2.2 診斷標準統(tǒng)計 101篇文獻共涉及診斷標準9項。出現(xiàn)頻次最高的是由中國肥胖問題工作組在2003年制定的中國成人超重和肥胖癥預防控制指南(試行)(39次,38.61%)。對上述9種診斷標準的具體內(nèi)容分析發(fā)現(xiàn)目前使用最廣泛的診斷指標為:男性WC≥85 cm(49次,48.51%)或女性WC≥80 cm(85次,84.16%)、WHR≥0.9(12次,11.88%)或女性WHR≥0.8(9次,8.91%)、BMI≥28 kg/m2(39次,38.61%)。見表2。

表2 診斷標準中常用指標及評判標準

2.3 療效標準統(tǒng)計 101篇文獻中出現(xiàn)療效標準的文獻共72篇,共涉及療效標準26項。出現(xiàn)頻次最高的是1997年我國第五屆肥胖病研究學術會議修訂的《單純性肥胖病的診斷與療效評價標準》[17](38次,52.78%)。出現(xiàn)頻次居于前5位的療效標準見表3～4。

表3 中醫(yī)藥治療向心性肥胖中出現(xiàn)頻次居前5位的療效評價標準

2.4 療效指標統(tǒng)計 納入文獻中出現(xiàn)主要療效指標17個,次要指標31個。主要療效指標出現(xiàn)頻次居前3位的是WC(88次,87.13%)、BMI(82次,81.19%)、BW(75次,74.26%)。次要指標出現(xiàn)頻次居前3位的是TG(26次,25.74%)、HDL(23次,22.77%)、TC(23次,22.77%)。出現(xiàn)頻次居前10位的療效指標見表5。

2.5 干預方法統(tǒng)計 101篇文獻中出現(xiàn)的干預方法共9類。出現(xiàn)頻次居前3位的是針刺、穴位埋線、耳穴貼壓。見表6。針刺療法有15種不同操作方法,其中電針最多見。見圖3。穴位埋線有9種不同操作方法,其中常規(guī)埋線法最多見。見圖4。共出現(xiàn)聯(lián)合療法24種,出現(xiàn)頻次居前3位的是電針+耳針、電針+埋線、電針+拔罐。見表7。

表6 中醫(yī)藥干預向心性肥胖的干預方法

表7 聯(lián)合療法統(tǒng)計

圖3 針刺法分類

圖4 埋線法分類

2.6 干預效果的統(tǒng)計 101篇文獻中單純用推拿、按摩、艾灸療法的文獻各1篇,刮痧療法中1篇文獻對BW、WHR做了分析,拔罐和針刀療法中各有1篇文獻分析了WHR,由于單純使用上述療法的文獻數(shù)量較少,且對肥胖相關指標分析不完整,難以客觀反映干預措施的療效,故不予分析。對針刺、埋線、中藥內(nèi)服、耳穴貼壓及聯(lián)合療法分析結果顯示。見表8～9。

表8 不同療法對向心性肥胖的改善率(%)

表9 聯(lián)合療法中對向心性肥胖總改善率大于10%的干預措施(%)

3 討論

3.1 向心性肥胖的診療標準及觀察指標有待規(guī)范 向心性肥胖的診斷標準、療效標準和療效觀察指標的確定對于預防本病及與之相關的慢性病具有重要的公共衛(wèi)生學意義,但目前國際及國內(nèi)暫沒有一個統(tǒng)一的標準及準則[37-38]。

本研究發(fā)現(xiàn)目前應用于臨床的向心性肥胖的診斷標準多達9種,對其歸類分析發(fā)現(xiàn)以男性WC≥85 cm或女性≥80 cm、男性WHR≥0.9或女性≥0.8、BMI≥28 kg/m2為主要診斷準則者最常見,此分析結果中WC及BMI值與我國肥胖問題工作組制定的中國成人超重和肥胖癥預防控制指南(試行)中的內(nèi)容完全一致,說明我國肥胖問題工作組制定的診斷標準符合向心性肥胖者的實際情況,在向心性肥胖的中醫(yī)藥臨床研究中可以此作為向心性肥胖的診斷標準。

療效指標是臨床研究中衡量干預措施最核心的因素,客觀精準的療效觀察指標是評價療效的關鍵。但本研究分析結果顯示向心性肥胖的療效指標在臨床研究中應用比較分散,缺乏規(guī)范性,不利于同類研究間的比較,從而影響了臨床研究的嚴謹性與科學性。本研究發(fā)現(xiàn)目前的主要療效指標有17種,主要集中在WC、BMI、BW、WHR等簡易體脂學指標方面;次要指標有31種,主要集中在TG、HDL、TC等生物學指標方面,且上述指標的可靠性較強,故可將WC、BMI、BW、WHR、TG、HDL、TC等作為中醫(yī)藥干預向心性肥胖研究研究中的首選療效指標。

本分析結果顯示目前應用于臨床的向心性肥胖的療效評價標準多達26種。應用最廣泛的是單純性肥胖癥的診斷與療效評價標準,對26種療效標準與單純性肥胖癥的診斷與療效評價標準比較分析,發(fā)現(xiàn)單純性肥胖癥的診斷與療效評價標準在痊愈和顯效的界定上具有代表性,但在有效和無效的評判上WC和BW缺乏統(tǒng)一性,不足以客觀科學地反映干預效果。因此未來在向心性肥胖的現(xiàn)代化研究及治療方面可以單純性肥胖病的診斷與療效評價標準為基礎,制定更權威的療效評價標準。

3.2 中醫(yī)藥對向心性肥胖的干預措施多樣,療效確切 從納入文獻的發(fā)文量來看,文獻數(shù)量整體呈上升趨勢,可見中醫(yī)藥在向心性肥胖的干預中確有其臨床價值且日益引起學者的重視。本研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對向心性肥胖的干預方法諸多,涵蓋針灸、穴位埋線、拔罐、刮痧、耳穴貼壓等外治法及中藥內(nèi)服法。針刺和穴位埋線出現(xiàn)頻次較多,推拿、按摩、艾灸、針刀療法應用比例較低。究其原因,由于針刺及穴位埋線操作簡單,安全有效,不良反應小,易于接受,故應用廣泛[14]。針刀是融針灸針與手術刀為一體的醫(yī)療器械,雖臨床運用便捷,但操作難度高,誤傷事件頻發(fā),臨床也較少應用[15]。

本分析結果顯示中醫(yī)藥干預方法中聯(lián)合療法對向心性肥胖的改善率最高,聯(lián)合療法中改善率排名前3位的干預方法分別是埋線+推拿、埋線+艾灸、中藥熏蒸+拔罐,提示向心性肥胖的臨床干預中應以聯(lián)合療法為主,充分發(fā)揮中醫(yī)藥聯(lián)合療法的優(yōu)勢。同時發(fā)現(xiàn)目前臨床研究中試驗設計不夠嚴密,隨機分組方法不一致,盲法使用較少,缺乏大樣本臨床試驗。未來的臨床研究應制定更嚴密的試驗設計,多開展大樣本雙盲隨機對照研究,進一步提高中醫(yī)藥療法的可信度。

3.3 研究啟示 文獻分析結果提示中醫(yī)藥干預向心性肥胖有以下特點:1)年度發(fā)文量總體呈上升趨勢,表明中醫(yī)藥療法的認可度不斷提高。2)中醫(yī)藥干預方法多樣,具有明確的優(yōu)勢和廣闊的發(fā)展前景。3)缺少統(tǒng)一、規(guī)范的療效指標及診療標準。4)聯(lián)合療法療效最佳,但是試驗設計欠嚴密。在以后的研究中應繼續(xù)發(fā)揚中醫(yī)藥優(yōu)勢,挖掘更多簡便有效的中醫(yī)藥療法,選擇較為公認的診療標準,設計更為嚴密的評價系統(tǒng),促進中醫(yī)藥治療向心性肥胖的臨床研究向統(tǒng)一化、規(guī)范化方向發(fā)展。

利益沖突聲明:無。