加速康復(fù)外科理念的圍術(shù)期干預(yù)對(duì)局部進(jìn)展期腎癌患者的效果

史力方,廖淑芬

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)麻醉中心,廣東 廣州 510080)

腎癌(RCC)是臨床中常見的一種惡性腫瘤,局部進(jìn)展期RCC指腫瘤突破腎臟被膜,累及腎周脂肪或腎竇脂肪但仍局限于腎筋膜內(nèi)［1］。需采取手術(shù)進(jìn)行治療?；颊咝g(shù)后康復(fù)會(huì)受留置引流管、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、年齡等因素影響。在局部進(jìn)展期RCC圍術(shù)期內(nèi)給予一系列優(yōu)化護(hù)理措施有利于促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)。但常規(guī)護(hù)理缺乏針對(duì)性,無法針對(duì)局部進(jìn)展期RCC患者病情情況制定護(hù)理方案,因此,患者心理狀態(tài)不佳、術(shù)后恢復(fù)較慢,臨床效果并不理想［2］?；诩铀倏祻?fù)外科(ERAS) 理念的圍術(shù)期干預(yù)是指在患者圍術(shù)期內(nèi)給予一系列具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的優(yōu)化管理舉措以緩解患者手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激,促進(jìn)患者快速康復(fù)［3］?；贓RAS理念的圍術(shù)期干預(yù)得到廣大泌尿外科專家的認(rèn)可。本研究給予局部進(jìn)展期RCC患者加以基于ERAS理念的圍術(shù)期干預(yù),探尋其臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年1月～2021年1月間中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的局部進(jìn)展期RCC患者118例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=59)和觀察組(n=59)。納入標(biāo)準(zhǔn): ①符合《中國腎癌診治指南》［4］標(biāo)準(zhǔn)中單側(cè)局部進(jìn)展期RCC診斷;②行腹腔鏡下根治性腎切除術(shù);③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ①合并精神障礙、認(rèn)知障礙及語言障礙;②合并其他腫瘤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③合并嚴(yán)重心、腦、肝功能障礙。兩組間性別、年齡、病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法:對(duì)照組予以常規(guī)圍術(shù)期干預(yù),術(shù)前常規(guī)告知患者醫(yī)院、科室、手術(shù)、麻醉等情況,給予患者發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)、口頭宣教、微信群宣教等方式提高疾病手術(shù)認(rèn)知,同時(shí)給予情緒干預(yù),減輕患者焦慮、恐懼等不良情緒,講解成功案例,構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系,增強(qiáng)治療信心。術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備,進(jìn)行清潔灌腸。術(shù)中置入胃管,監(jiān)測(cè)生命體征。術(shù)后24 h胃管拔除。術(shù)后2 d尿管拔除。傷口引流管日引流量<50 ml拔除。術(shù)后給予常規(guī)體位護(hù)理,術(shù)后6 h平臥,術(shù)后24 h后下床活動(dòng)。給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵,術(shù)后48 h停用并拔除。給予常規(guī)治療。常規(guī)補(bǔ)液,術(shù)后當(dāng)天補(bǔ)液在3 000 ml左右,術(shù)后1 d補(bǔ)液在2 000 ml左右,然后每天遞減500～800 ml;術(shù)后24～48 h禁飲、禁食,待肛門排氣后,給予流質(zhì)飲食,后逐漸過渡到普通飲食,多食用富含蛋白質(zhì)、高熱量食物。出院時(shí)囑咐患者定期復(fù)查及出院指導(dǎo)。

觀察組基于ERAS理念的圍術(shù)期干預(yù):①成立由專科醫(yī)生、手術(shù)室醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士、心理科醫(yī)師組成的ERAS醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì),對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí),查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料,制定詳細(xì)的圍術(shù)期干預(yù)計(jì)劃和措施;②通過發(fā)放健康手冊(cè)、健康講座、微信訂閱號(hào)推送等多種形式告知患者疾病、手術(shù)、麻醉等相關(guān)知識(shí),提高患者認(rèn)知。由專人向患者告知ERAS理念相關(guān)知識(shí),患者術(shù)后早期下床活動(dòng)和早期進(jìn)食的重要性以及術(shù)后康復(fù)活動(dòng)的方式步驟,提前指導(dǎo)患者進(jìn)行練習(xí)。由心理師評(píng)估患者心理狀態(tài),針對(duì)患者不同心理狀態(tài)給予不同的情志調(diào)護(hù),改善患者不良情緒;③術(shù)前不需要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備及備皮。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受程度,如果患者存在有基礎(chǔ)疾病可請(qǐng)其他科室聯(lián)合會(huì)診,確保手術(shù)順利進(jìn)行;④術(shù)中保持手術(shù)室濕度在50%～60%,溫度在22℃～25℃。使用保溫毯維持患者體溫,對(duì)輸注液體進(jìn)行加溫。注意安撫患者情緒,術(shù)中不常規(guī)置入胃管;⑤術(shù)后采用小劑量、多模式鎮(zhèn)痛方案,術(shù)后24 h停用,同時(shí)指導(dǎo)患者通過聽音樂、冥想、轉(zhuǎn)移注意力等方式鎮(zhèn)痛;⑥術(shù)后當(dāng)天補(bǔ)液在2 000 ml左右,患者進(jìn)食后逐漸減少補(bǔ)液量,術(shù)后3 d停止補(bǔ)液。術(shù)后12～24 h拔除尿管,術(shù)后20～30 h拔除引流管;⑦術(shù)后6 h可給予20 ml四磨湯口服液和50 ml溫水,患者如未出現(xiàn)惡心、嘔吐等情況可給予少量稀粥或米湯,逐漸過渡到普通飲食;⑧術(shù)后2 h指導(dǎo)患者在床上活動(dòng)下肢并進(jìn)行踝泵、股四頭肌訓(xùn)練運(yùn)動(dòng),術(shù)后4 h進(jìn)行腹腔鏡康復(fù)操和床上坐起。術(shù)后6 h進(jìn)行床邊坐立、站立,并協(xié)助患者床邊行走。術(shù)后1 d在病房及走廊內(nèi)活動(dòng),此后依據(jù)患者身體情況逐漸加大活動(dòng)量;⑨心理師積極與患者溝通交流,了解患者心理狀態(tài),依據(jù)不同心理狀態(tài)給予不同的心理干預(yù),減輕負(fù)性情緒。兩組患者均從入院開始干預(yù)直至患者出院。

1.3觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn):比較兩組患者術(shù)后疼痛情況、心理狀態(tài)、應(yīng)激指標(biāo)水平、并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后恢復(fù)情況:①術(shù)后疼痛情況:兩組患者術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h疼痛情況采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)［5］進(jìn)行評(píng)分,分值0～10分,分值越高表明疼痛越嚴(yán)重。②心理狀態(tài):兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)采用焦慮自評(píng)量表(SAS)［6］及抑郁自評(píng)量表(SDS)［7］進(jìn)行評(píng)定,分值范圍20～80分,分值越高表明負(fù)性情緒越嚴(yán)重。③應(yīng)激指標(biāo)水平:兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d時(shí)血清內(nèi)皮素(ET)、一氧化氮(NO)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定。④并發(fā)癥發(fā)生情況:統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、下肢靜脈血栓、腹脹、尿道感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤術(shù)后恢復(fù)情況:記錄兩組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組VAS評(píng)分比較:觀察組術(shù)后VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較分,n=59)

2.2兩組心理狀態(tài)比較:兩組患者干預(yù)前SDS評(píng)分、SAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后兩組患者SDS評(píng)分、SAS評(píng)分均低于干預(yù)前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心理狀態(tài)比較分,n=59)

2.3兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較;兩組患者干預(yù)前ET、CRP、NO水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后兩組ET、CRP、NO水平均高于干預(yù)前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較分,n=59)

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較:觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［5.08%(3/59),惡心嘔吐2例,尿路感染1例］低于對(duì)照組［22.03%(13/59),惡心嘔吐4例,下肢靜脈血栓2例,腹脹3例,尿路感染4例］差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.230,P=0.16)。

2.5兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較:觀察組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

RCC是臨床中常見的一種惡性腫瘤,局部進(jìn)展期RCC患者的癌變組織已經(jīng)浸潤(rùn),突破腎的漿膜層,病情比較嚴(yán)重。因此,臨床中常采用手術(shù)方式治療。優(yōu)質(zhì)的圍術(shù)期護(hù)理可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。但常規(guī)護(hù)理中,由于患者對(duì)疾病或手術(shù)認(rèn)識(shí)不足,容易引發(fā)心理應(yīng)激反應(yīng),加上手術(shù)為侵入性操作,引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)生理應(yīng)激,影響患者術(shù)后康復(fù)［8］。需要采取有效措施改善患者心理生理應(yīng)激,降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。丹麥外科醫(yī)生Kehlet在20世紀(jì)90年代首次提出ERAS理念,基于ERAS理念的圍手術(shù)期干預(yù)重視圍術(shù)期干預(yù)對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作通過一系列基于循證醫(yī)學(xué)的方式減輕患者心理、生理應(yīng)激反應(yīng),降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),使患者在術(shù)后得以更快速恢復(fù)［9］。但在局部進(jìn)展期RCC患者圍手術(shù)期應(yīng)用的研究較少,本研究嘗試給予局部進(jìn)展期RCC患者基于ERAS理念的圍術(shù)期干預(yù)以探尋其臨床效果。

本研究結(jié)果說明,基于ERAS理念的圍術(shù)期干預(yù)應(yīng)用于局部進(jìn)展期RCC患者中可降低患者術(shù)后疼痛感。分析原因是基于ERAS理念的圍術(shù)期干預(yù)實(shí)施無痛化管理,術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,降低患者疼痛感。同時(shí)注重對(duì)患者心理狀態(tài)的干預(yù),患者心理狀態(tài)越好越有利于降低患者對(duì)疼痛的敏感程度,緩解疼痛感。

SDS評(píng)分、SAS評(píng)分是常用評(píng)定心理應(yīng)激的指標(biāo)。本研究結(jié)果可見,基于ERAS理念的圍術(shù)期干預(yù)應(yīng)用于局部進(jìn)展期RCC患者中可改善心理應(yīng)激狀態(tài)?；颊叽嬖谪?fù)性情緒的原因主要是:①患者對(duì)疾病及手術(shù)不了解,容易產(chǎn)生負(fù)性情緒;②患者對(duì)自身疾病的擔(dān)憂以及對(duì)手術(shù)結(jié)果的不確定;③患者術(shù)后疼痛影響心理狀態(tài);④術(shù)后不適感。基于ERAS理念的圍術(shù)期干預(yù)針對(duì)以上因素采取:①患者多途徑健康教育以提升對(duì)疾病的認(rèn)知,消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼和焦慮;②心理科醫(yī)師針對(duì)患者不同情緒給予情志調(diào)護(hù),并列舉成功案例,增強(qiáng)患者治療信心;③給予多模式鎮(zhèn)痛具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果,可降低疼痛對(duì)患者心理的影響;④通過一系列基于循證醫(yī)學(xué)的方式促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù),患者身體狀態(tài)恢復(fù)得越快心理狀態(tài)越好［10］。

手術(shù)操作會(huì)引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài),ET、CRP、NO均是反映應(yīng)激程度的指標(biāo)。本研究結(jié)果說明,基于ERAS理念的圍術(shù)期干預(yù)應(yīng)用于局部進(jìn)展期RCC患者中可降低患者應(yīng)激程度。分析原因:①患者心理狀態(tài)會(huì)直接影響應(yīng)激反應(yīng)程度［11］,基于ERAS理念的圍術(shù)期干預(yù)可通過改善患者心理狀態(tài)來緩解應(yīng)激反應(yīng)程度;②術(shù)后盡早拔除尿管及引流管方便患者術(shù)后活動(dòng)和運(yùn)動(dòng),提升患者術(shù)后舒適程度,促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù);③研究報(bào)道,早期經(jīng)口進(jìn)食可刺激腸道運(yùn)動(dòng)功能,有利于腸道功能恢復(fù)［12］?；贓RAS理念的圍術(shù)期干預(yù)術(shù)后盡早指導(dǎo)患者飲水、飲食以刺激腸道蠕動(dòng),調(diào)整腸道微生態(tài)和維護(hù)腸黏膜屏障,加速胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后給予20 ml四磨湯口服液,四磨湯具有胃腸平滑肌張力的功效［13］,改善機(jī)體營養(yǎng)狀況,增強(qiáng)患者免疫功能,緩解應(yīng)激狀態(tài);④動(dòng)態(tài)評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)情況并及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案,可加速患者全身血液循環(huán),緩解應(yīng)激狀態(tài)。以上各方面相互有機(jī)結(jié)合,共同促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),緩解應(yīng)激狀態(tài)。

本研究結(jié)果說明,基于ERAS理念的圍術(shù)期干預(yù)應(yīng)用于局部進(jìn)展期RCC患者中可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。分析原因是因?yàn)樾g(shù)后盡早飲水進(jìn)食可改善口渴狀態(tài),促進(jìn)腸胃蠕動(dòng),降低惡心嘔吐、腹脹風(fēng)險(xiǎn)。留置導(dǎo)尿管容易引發(fā)尿道感染風(fēng)險(xiǎn)［14］,而基于ERAS理念的圍術(shù)期干預(yù)在術(shù)后12～24 h拔除,可降低感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后早期活動(dòng)可以促進(jìn)下肢血液循環(huán),進(jìn)而降低下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果說明,基于ERAS理念的圍術(shù)期干預(yù)應(yīng)用于局部進(jìn)展期RCC患者中可促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。該研究結(jié)果與劉玲等［15］研究結(jié)果一致?；贓RAS理念的圍術(shù)期干預(yù)以患者為中心,通過多學(xué)科共同協(xié)作給予患者精細(xì)化、人性化的管理方式,有利于給予患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù),有效緩解患者心理生理應(yīng)激狀態(tài),以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述,基于ERAS理念的圍術(shù)期干預(yù)應(yīng)用于局部進(jìn)展期RCC患者中可降低患者術(shù)后疼痛感,改善心理狀態(tài),降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。