腰椎間盤(pán)突出癥切除術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成相關(guān)因素分析及康復(fù)護(hù)理策略

夏林林,徐小琴,王 霞,陸燕華

(南通市第三人民醫(yī)院 江蘇南通226001)

腰椎間盤(pán)突出癥是骨科較常見(jiàn)的疾病,多因外界力量直接作用,導(dǎo)致腰椎間盤(pán)纖維環(huán)發(fā)生破裂而向外突出,臨床以下肢放射性疼痛、間歇性跛行、腰痛等癥狀為主[1]。近年來(lái),隨著椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)日益成熟,半椎板切除術(shù)通過(guò)將突出的椎間盤(pán)與黃韌帶切除,改善患者局部壓迫癥狀,促使其功能恢復(fù),具有安全性高、損傷小等優(yōu)勢(shì),成為臨床外科治療首選[2]。深靜脈血栓形成(DVT)指深靜脈腔內(nèi)血液異常黏附、沉積,導(dǎo)致血液回流障礙[3]。相關(guān)文獻(xiàn)資料顯示,切除術(shù)后DVT發(fā)生率為39%～75%,由此引發(fā)的肺栓塞是脊柱外科術(shù)后患者主要致死病因[4]。依此得出,術(shù)后下肢DVT的防控康復(fù)護(hù)理在縮短患者術(shù)后機(jī)體康復(fù)時(shí)間、提高肢體功能恢復(fù)中意義重大[5]。本研究對(duì)120例腰椎間盤(pán)突出癥行切除術(shù)治療患者DVT發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年7月1日～2023年2月28日收治的120例腰椎間盤(pán)突出癥行切除術(shù)治療患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《腰椎間盤(pán)突出癥診療指南》中腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②符合切除術(shù)適應(yīng)證;③年齡>18歲;④患者或家屬已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并自身免疫性、傳染性疾病者;②合并心、腦、腎等器官功能不全者;③近期有腹腔、胸腔、顱腦等大型手術(shù)史者;④視聽(tīng)力、溝通能力等障礙者。120例腰椎間盤(pán)突出癥患者中,男69例(57.50%)、女51例(42.50%),年齡:>60歲72例(60.00%),≤60歲48例(40.00%);受教育程度:高中及以下66例(55.00%),中專(zhuān)或大專(zhuān)41例(34.17%),本科及以上13例(10.83%);DVT:有31例(25.83%),無(wú)89例(74.17%)。

1.2 調(diào)查工具 本研究使用橫斷面研究法,責(zé)任護(hù)士于患者術(shù)后進(jìn)行相關(guān)調(diào)查。①一般資料:年齡、性別、受教育程度、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、恐動(dòng)評(píng)分、麻醉方式、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)肢腫脹。②恐動(dòng)評(píng)分:采用恐動(dòng)癥評(píng)分量表(TSK),共17項(xiàng)條目,使用Likert 4級(jí)評(píng)分法,每項(xiàng)條目滿(mǎn)分為4分,總得分0～68分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者運(yùn)動(dòng)恐懼信念感越嚴(yán)重,Cronbach′s α為0.933[7]。③疼痛:采用數(shù)字疼痛分級(jí)法(NRS)對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行綜合評(píng)估,滿(mǎn)分為0～10分,輕度1～3分,中度4～6分,重度7～10分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明疼痛敏感程度越高,Cronbach′s α為0.912[8]。

2 結(jié)果

2.1 患者下肢DVT單因素分析 見(jiàn)表1。

2.2 患者下肢DVT獨(dú)立影響因素變量賦值表 見(jiàn)表2。

表2 患者下肢DVT獨(dú)立影響因素變量賦值表

2.3 患者下肢DVT相關(guān)因素的Logistic多因素分析 見(jiàn)表3。

表3 患者下肢DVT相關(guān)因素的Logistic多因素分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn),腰椎間盤(pán)突出癥切除術(shù)治療后臥床時(shí)間>5d患者DVT發(fā)生率為83.87%(P<0.05)[9]。切除術(shù)后患者需臥床休息,四肢、軀體等活動(dòng)量下降,靜脈瓣膜功能呈衰退趨勢(shì),機(jī)體血液黏稠度增加,紅細(xì)胞呈大量簇狀聚集,導(dǎo)致下肢深靜脈血液呈瘀滯狀態(tài)[10]。加之長(zhǎng)期臥床,對(duì)髂靜脈、下腔靜脈、股靜脈等產(chǎn)生壓迫,增加了DVT發(fā)生率。因此,護(hù)理人員術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者早期行床上被動(dòng)、主動(dòng)及下床活動(dòng)[11]。待患者意識(shí)清醒后,將其床頭調(diào)高40°～60°,協(xié)助進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直;踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸;髖關(guān)節(jié)外擴(kuò)、內(nèi)旋等被動(dòng)活動(dòng),根據(jù)由遠(yuǎn)及近的按摩原則,以適當(dāng)力度對(duì)患者股四頭肌、股二頭肌、腓腸肌等下肢肌肉群進(jìn)行漸進(jìn)式放松按摩,協(xié)助患者進(jìn)行雙足向外、向內(nèi)等翻轉(zhuǎn),每次15～20min,每天2次康復(fù)活動(dòng)。囑患者進(jìn)行下肢肌肉群組放松(5s)、收緊(5s)主動(dòng)放松運(yùn)動(dòng),每次10min。遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)行減壓彈力襪的正確穿戴,5d更換1次,持續(xù)干預(yù)2周。穿戴過(guò)程中,密切關(guān)注下肢皮膚顏色、溫度等情況。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后患肢腫脹患者發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)高于未發(fā)生腫脹患者(P<0.01)?；颊哐甸g處骨骼受手術(shù)有創(chuàng)刺激,神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激作用,增加了下丘腦垂體利尿激素的分泌,致使機(jī)體水分含量驟增,而機(jī)體對(duì)水分的吸收與代謝功能出現(xiàn)乏力,大量纖維蛋白于創(chuàng)口周?chē)罘e,加重了機(jī)體內(nèi)氨基酸氧化程度,術(shù)側(cè)患肢易發(fā)生不同程度腫脹,局部血液循環(huán)受阻,機(jī)體感知覺(jué)功能遲鈍,增加了肌肉萎縮、粘連及DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員手術(shù)結(jié)束48h后,于腫脹患肢的中心點(diǎn)向四周,以適宜力度進(jìn)行按摩揉搓,每天2次,每次20～30min,連續(xù)3d[12]。待患者術(shù)肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)后,使用局部冷敷的方式減輕患者腫脹程度。無(wú)菌軟毛巾包裹冰袋,置于創(chuàng)口周?chē)[脹處,3次/d,每次持續(xù)冰敷10～15min,避開(kāi)腹部、足底、心前區(qū)等,避免引起腹痛、心律失常等繼發(fā)性冷凍傷,連續(xù)冰敷2d。第3天,給予50～60 ℃的熱水袋進(jìn)行局部熱敷,熱敷過(guò)程中,需密切關(guān)注皮膚顏色、狀態(tài),避免發(fā)生燙傷,每次熱敷時(shí)間控制在10～15min,3次/d,連續(xù)2～3d。遵醫(yī)囑給予患者紅外線(xiàn)局部腫脹部位照射治療,照射燈頭距離創(chuàng)面20～30cm,避免過(guò)近發(fā)生灼傷,每次照射時(shí)間預(yù)設(shè)為30min,3次/d。通過(guò)術(shù)后早期按摩、冰敷、冷敷及紅外線(xiàn)照射等干預(yù),加速患肢局部血液循環(huán),促使患肢迅速消腫,減輕下肢靜脈壓力與負(fù)擔(dān),降低術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示,腰椎間盤(pán)突出癥老年患者術(shù)后DVT發(fā)生率偏高(P<0.05)。與青壯年患者比較,老年患者因血管腔壁呈老化狀態(tài),機(jī)體內(nèi)多系統(tǒng)、多器官易發(fā)生器質(zhì)性病變,血液處于高凝狀態(tài),降低了心臟血液輸出量,回心血量緩慢或受阻,對(duì)靜脈壁產(chǎn)生損傷,促使血小板中活性物質(zhì)釋放分泌增多,觸動(dòng)凝血系統(tǒng),致使靜脈墻壁上方的血小板和白細(xì)胞過(guò)多附著沉積,增加下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)此類(lèi)患者,護(hù)理人員需密切監(jiān)測(cè)其凝血功能、血壓、血糖等生化指標(biāo)變化情況,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予針對(duì)性處理[13]。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者呼吸、心動(dòng)圖、體溫等生命體征情況,及時(shí)給予相應(yīng)改善措施。關(guān)注患者下肢外表皮膚溫度、顏色、腫脹及有無(wú)酸痛感知,定期協(xié)助患者翻身,避免長(zhǎng)期對(duì)局部皮膚壓迫。告知患者家屬采用正確的手法對(duì)患者受壓下肢、臀部等位置進(jìn)行按摩,預(yù)防腘靜脈長(zhǎng)期受壓。

本研究結(jié)果表明,切除術(shù)后TSK評(píng)分越高患者DVT發(fā)生率越高(P<0.01)。運(yùn)動(dòng)恐懼指患者在疼痛傷害應(yīng)激刺激下,機(jī)體易感性增強(qiáng),對(duì)軀體活動(dòng)產(chǎn)生抵抗心理的特殊情況。主要是由于患者自身對(duì)疾病、術(shù)后康復(fù)鍛煉重要性與必要性等知識(shí)了解較少,擔(dān)心運(yùn)動(dòng)或抻拉會(huì)導(dǎo)致患處癥狀?lèi)夯蚣觿?影響術(shù)后恢復(fù)效果,進(jìn)而對(duì)醫(yī)護(hù)人員的臨床干預(yù)與功能康復(fù)鍛煉的配合依從度削弱,不僅容易錯(cuò)過(guò)術(shù)后最佳訓(xùn)練恢復(fù)時(shí)期,延長(zhǎng)術(shù)后機(jī)體康復(fù)時(shí)間,還會(huì)增加下肢DVT、消化系統(tǒng)等并發(fā)癥[14]。提示護(hù)理人員需將腰椎間盤(pán)突出癥疾病成因、并發(fā)癥、切除術(shù)目的、步驟、危害性、術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性與注意事項(xiàng)等相關(guān)疾病健康知識(shí),以PPT、有聲視頻等形式對(duì)患者或家屬進(jìn)行詳細(xì)講解,建立良好的交流溝通關(guān)系,糾正患者對(duì)術(shù)后康復(fù)活動(dòng)的錯(cuò)誤認(rèn)知。同時(shí),護(hù)理人員在心理科醫(yī)生的協(xié)助下,以熱情親和的態(tài)度,主動(dòng)與患者進(jìn)行談話(huà),引導(dǎo)其闡述干擾自身心理狀態(tài)的不良因素。在其表達(dá)過(guò)程中,護(hù)理人員需耐心傾聽(tīng),站在患者角度思考相關(guān)問(wèn)題,適當(dāng)給予言語(yǔ)安慰與支持,指導(dǎo)其通過(guò)聆聽(tīng)音樂(lè)、觀看娛樂(lè)視頻等方式轉(zhuǎn)移注意力,協(xié)助患者宣泄焦慮、恐慌等不良情緒,提高臨床康復(fù)鍛煉的依從性。同時(shí),護(hù)理人員還可借助以往術(shù)后康復(fù)護(hù)理成功病例對(duì)患者或家屬進(jìn)行分析講解,協(xié)助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,減輕運(yùn)動(dòng)恐懼感,提高患者對(duì)術(shù)后康復(fù)活動(dòng)積極與主觀能動(dòng)性,增強(qiáng)自我康復(fù)鍛煉效能。

此外,本研究還發(fā)現(xiàn),腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后患者高敏感度的疼痛導(dǎo)致DVT發(fā)生率提高(P<0.01)。疼痛是機(jī)體在神經(jīng)調(diào)節(jié)物質(zhì)和神經(jīng)遞質(zhì)共同作用下,傳導(dǎo)通路和中樞敏感度提升,從而發(fā)生多種復(fù)雜反應(yīng)的過(guò)程。切除術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激刺激下,患者多伴隨疼痛,不僅造成機(jī)體多種不適反應(yīng),還會(huì)誘發(fā)高血壓、高血脂等,對(duì)患者免疫抵抗及新陳代謝等產(chǎn)生直接影響,不利于創(chuàng)口愈合與肢體活動(dòng),導(dǎo)致下肢DVT。術(shù)后護(hù)理人員需協(xié)助患者將患側(cè)肢體擺放至功能位,預(yù)防二次傷害或污染,避免因局部腫脹與缺血等誘因造成的疼痛。詢(xún)問(wèn)患者疼痛感知情況,對(duì)存在疼痛但仍在承受范圍內(nèi)者,告知其屬于正?，F(xiàn)象,無(wú)需采取干預(yù)措施,2～3d可自行消失。指導(dǎo)患者通過(guò)聆聽(tīng)音樂(lè)、病友間交流等方式轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力。對(duì)疼痛超過(guò)自身承受范圍者,必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予嗎啡、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛解痙藥物,有效控制患者術(shù)后對(duì)疼痛的感知,提高其舒適度,降低對(duì)運(yùn)動(dòng)的抵抗心理,預(yù)防下肢DVT。

綜上所述,腰椎間盤(pán)突出癥切除術(shù)后患者下肢DVT的影響因素較多,其中臥床時(shí)間、術(shù)肢腫脹、年齡、運(yùn)動(dòng)恐懼及疼痛等為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。護(hù)理人員需指導(dǎo)患者早期進(jìn)行被動(dòng)、主動(dòng)康復(fù)活動(dòng),借助冷、熱敷等手段減輕術(shù)肢紅腫、水腫,密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、術(shù)肢外表皮膚情況,及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施。強(qiáng)化患者對(duì)于疾病知識(shí)與術(shù)后康復(fù)鍛煉認(rèn)知度,減輕其對(duì)康復(fù)活動(dòng)的抗拒感,積極采取術(shù)后疼痛管理措施,提高舒適度,預(yù)防術(shù)后下肢DVT。