風險評估+護理分級在脊髓腫瘤患者術后恢復及并發(fā)癥預防中的應用

謝蓉蓉,俞瑾垚,殷玉嬌

(無錫市第二人民醫(yī)院 江蘇無錫214000)

脊髓腫瘤又稱椎管內腫瘤,約占中樞神經系統(tǒng)腫瘤的15%,可分為髓內腫瘤和髓外腫瘤,其中髓外硬膜下腫瘤占比為60%～70%[1]。目前手術是治療該病的主要方法,尤其是全椎板手術,雖然治療效果顯著,但對脊柱損傷較大,患者術后脊柱穩(wěn)定性受到影響,局部瘢痕粘連,影響遠期臨床療效[2-3]。脊髓腫瘤手術治療時需要結合患者腫瘤部位、大小等定制入路方式,操作難度較大,術后并發(fā)癥較多,因此不僅要求術中精準操作,還應重視術后并發(fā)癥的防治,以促進患者轉歸。風險評估是指通過對現(xiàn)存和潛在的風險進行分析,并給予防范措施,可減少護理事故[4]。分級護理則是根據(jù)患者具體情況給予不同級別的護理,可顯著提高護理質量。我們將風險評估+護理分級應用于脊髓腫瘤患者,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2019年5月1日～2021年5月31日于本院就診的90例脊髓腫瘤患者作為研究對象。納入標準:經本院影像學等檢查確診為Ⅲ～Ⅳ級脊髓腫瘤,符合西班牙醫(yī)學腫瘤學會(SEOM)實體腫瘤骨轉移臨床指南(2016)[5]相關診斷標準;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅲ級或Ⅳ級;患者均為單節(jié)段受累,無擴散或轉移;患者符合手術指征,行手術治療;患者對本次臨床試驗目的和內容給予充分說明,患者及家屬理解后,自愿簽署同意書。排除標準:合并慢性感染、急性炎癥、皮膚病、行動能力差、長期臥床者;精神異常、視聽能力障礙者;活動性出血或出血體質者;脊柱骨折者。隨機分為觀察組和對照組各45例。觀察組男25例(55.56%)、女20例(44.44%),年齡(53.57±6.73)歲;腫瘤部位:胸段20例(44.44%),頸段17例(37.78%),腰骶段8例(17.78%);腫瘤長徑(27.37±5.13)mm、腫瘤短徑(18.64±5.36)mm。對照組男26例(57.78%)、女19例(42.22%),年齡(53.56±6.72)歲;腫瘤部位:胸段21例(46.67%),頸段16例(35.56%),腰骶段10例(22.22%);腫瘤長徑(27.36±5.14)mm、腫瘤短徑(18.69±5.35)mm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理模式。①健康教育:術前護理人員問詢患者意見,選擇一項健康教育方式,如口頭一對一執(zhí)行疾病知識普及、健康教育資料下發(fā)自行閱讀以及視頻推送講解等。護理人員選擇患者狀態(tài)良好的時間完成預防壓力性損傷、調節(jié)脊髓功能、恢復體力狀態(tài)的方法以及護理相關知識的健康教育。術后2 d護理人員采用視頻指導的方式幫助患者家屬掌握軸式翻身技巧,對于需要做輪椅輔助恢復的患者指導其減壓動作,如以臂力支撐自身30 s,或間隔1 h將身體重心左右傾斜調換等。②壓力性損傷的預防:保持患者床單被褥清潔、平整,指導家屬及時清理患者排泄物,并擦洗干凈,可結合患者情況幫助其更換體位,每日按摩患者受壓部位等。③飲食指導:對患者每日營養(yǎng)風險進行監(jiān)督和篩查,詢問患者飲食情況,指導家屬為患者準備高熱量、高維生素、易吸收的食物,必要時遵醫(yī)囑為患者開通靜脈通路,補充白蛋白。采用漸進式階段飲食,依次為清流飲食、流質飲食、軟質飲食、固體食物,清流飲食可選擇過濾清湯、去油的雞湯和魚湯等,每小時飲用約120 ml;流質飲食可選擇低脂、低糖的過濾食物,如米湯、米漿、豆?jié){、牛奶等。需注意在患者排氣前可以間斷喂水,患者排氣后,過渡至半流質飲食,護理人員需要結合患者每日狀態(tài)和身體指標,不宜過早給予牛奶等高蛋白食物,避免加重胃腸道負擔,增加腸脹氣風險。④運動指導:為了改善患者轉歸,護理人員指導患者在病床上進行四肢及關節(jié)的主動和被動運動,各項運動交替進行,活動頻率和活動幅度需要逐漸增加,循序漸進。護理人員可以為患者佩戴專業(yè)護具,在護理人員陪同下盡早下地活動,如站立、步行等。

1.2.2 觀察組 實施風險評估+護理分級模式。①風險評估:采用Braden評分表[6]對住院患者術前和術后實施壓力性損傷風險評估,該量表主要包括潮濕、感知、營養(yǎng)、摩擦力、移動以及活動能力6個方面,摩擦力計1～3分,其他維度計1～4分,總分6～23分,分值越低代表患者壓力性損傷并發(fā)癥的發(fā)生率越高。根據(jù)其分值將患者納入低、中、高危以及極高危4個護理小組內,其中≤9分為極高危、10～12分為高危、13～14分為中危、15～18分為低危。低危、中危、高危和極高危患者的評估頻率分別為每周1次、每3 d 1次、每日1次。風險評估護理方法同對照組。②分級護理:a.低?；颊??；颊卟〈采蠎覓炀G色標識碼,使用氣墊床,每日查房時觀察并記錄患者身體受壓部位皮膚的色澤、回彈等,翻身頻率為2 h 1次。b.中?；颊?。在低危患者護理基礎上更改病床懸掛標識顏色為黃色,翻身頻率更改為1 h 1次。c.高?；颊?。患者病床懸掛標識碼更改為紅色,患者家屬與護理人員密切關注患者受壓部位皮膚情況,并由護理人員詳細填寫壓力性損傷高風險評估表,結合醫(yī)囑為患者應用新型泡沫敷料,翻身頻率為30 min/次。d.極高?；颊??；颊卟〈矐覓焖{色標識碼,壓力性損傷高風險評估表內增加難免性壓力性損傷申報項目框,由責任護士每日監(jiān)督并記錄,將患者每日數(shù)據(jù)上報護理部門,結合醫(yī)囑落實壓力性損傷預防計劃。③風險預防:護理人員幫助患者建立良好的排便規(guī)律,告知患者及家屬便后用溫水清洗并擦拭,皮膚發(fā)紅部位可采用50%酒精涂抹后按摩。指導患者進行膀胱功能鍛煉,如提肛、縮肛動作,5～8次為1組,每日進行10組。此外可以按摩腹部,如以患者肚臍為中心,由內向外進行按摩,每天重復動作30次。營養(yǎng)支持及運動指導同對照組。

1.3 觀察指標及評價標準 ①脊髓功能恢復:選擇美國脊髓損傷學會分級法(ASIA)[7],Cronbach′s α為0.788～0.950,I-CVI為0.910～1.000;功能獨立性評定量表(FIM)[8]評估患者脊髓功能恢復,Cronbach′s α>0.73,I-CVI為0.750～1.000。其中ASIA包括ASIA感覺和ASIS運動,感覺評價包括28個關鍵點,左右兩側分別執(zhí)行針刺和輕觸覺,評分0～2分,總分224分。運動評價針對患者所有關鍵肌力進行分級,單側10個關鍵肌最高得分50分,雙側100分,分值越高代表患者脊髓功能恢復越好。FIM共18個項目,分值18～126分,分值越高代表功能獨立性越好。②體力狀態(tài):采用美國東部腫瘤協(xié)作組制定的體力活動狀態(tài)評分表(ECOG-PS)[9],Cronbach′s α為0.831～0.920,I-CVI為0.820～1.000。共5級,1級代表活動能力正常,與病前無差異;2級代表能夠自由活動行走或從事輕度體力勞動;3級代表喪失工作能力,但具備自理能力,日間超過一半時間起身活動;4級代表生活部分自理,日間超過一半時間臥床;5級代表全程臥床,無法生活自理。③并發(fā)癥:比較兩組住院期間壓力性損傷分級及面積,壓力性損傷分級評估采用《美國國家壓瘡顧問小組壓瘡防護與治療指南》[10]。1期代表患者皮膚完整,指壓不變白的紅斑;2期代表患者部分皮層缺失、真皮暴露;3期全皮層缺失,分級越高代表患者皮膚受損情況越嚴重。

2 結果

2.1 兩組脊髓功能恢復情況比較 見表1。

表1 兩組脊髓功能恢復情況比較(分,

2.2 兩組術后體力狀態(tài)比較 見表2。

表2 兩組術后體力狀態(tài)比較[例(%)]

2.3 兩組術后壓力性損傷分級及面積比較 見表3。

表3 兩組術后壓力性損傷分級及面積比較[例(%)]

3 討論

脊髓腫瘤包括發(fā)生在脊髓本身和椎管內與脊髓臨近各種組織的原發(fā)性腫瘤,有室管膜腫瘤、少突膠質細胞瘤、星形細胞瘤以及多形性膠質母細胞瘤等,頸、胸、腰等各部位高發(fā)[11]。近年來隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展,各種輔助放化療、靶向治療以及免疫治療等不斷取得新進展,但介于脊髓腫瘤的特殊性和罕見性,導致其研究進展較為緩慢,手術治療仍為目前治療改變的最佳手段。但脊髓腫瘤術后恢復較慢,導致脊髓功能受到影響,臥床時間較長,患者需要制動,導致體力狀態(tài)較差,而患者無法及時自行變化體位,加之疾病等因素導致機體血供較差,受壓部位能力衰退等問題,導致壓力性損傷發(fā)生率較高[12]。常規(guī)護理模式下雖然能夠為患者提供專業(yè)的護理服務,但護理內容缺少前瞻性,護理服務缺乏主動性,且護理服務質量容易受到護理人員工作經驗以及業(yè)務素質能力的影響。風險評估以患者為主體,對其機體風險系數(shù)進行評估和識別,并從專業(yè)護理角度完成定量分析和描述,確認風險性質,為選擇護理方式提供決策依據(jù)。而護理分級則可以在風險評估基礎上給予針對性的護理措施,為患者提供優(yōu)質的護理服務。

本研究結果顯示,觀察組術后ASIA感覺、ASIA運動、FIM評分均高于對照組(P<0.05),表明脊髓腫瘤患者術后應用風險評估+護理分級能夠顯著改善患者脊髓功能,與吳明明[13]研究結果一致。分析原因:康復運動指導是改善患者脊髓功能,促進運動及感覺神經的主要措施,護理人員結合患者不同時間段的狀態(tài)為其選擇針對性的運動鍛煉方式,從被動到主動運動協(xié)同進行,并全程陪同,可以從細節(jié)方面更好的指導患者。而常規(guī)護理模式下患者自身體質和疾病情況具有較大差異,雖然能夠提供良好的護理指導,但是并非適用于所有患者。觀察組術后體力狀態(tài)整體趨勢優(yōu)于對照組(P<0.05),表明脊髓腫瘤患者術后應用風險評估+護理分級模式能夠顯著調節(jié)患者體力狀態(tài)。分析原因:全面均衡的術后營養(yǎng)支持對患者機體恢復至關重要,因人體細胞均由蛋白質、脂類和礦物質組成,患者術后切口的愈合、貧血的改善、組織結構的重建均需要全面均衡的營養(yǎng)[14]。風險評估+護理分級模式可以更好地為患者提供相近的營養(yǎng)計劃。觀察組壓力性損傷分級優(yōu)于對照組(P<0.01),壓力性損傷面積小于對照組(P<0.01),表明風險評估+護理分級能夠改善患者壓力性損傷分級和壓力性損傷面積。分析原因:護理人員以Braden量表為依托,對患者開展針對性的壓力性損傷分級,利用不同顏色的護理標識,區(qū)分不同風險等級患者,執(zhí)行個體化護理措施,有效預防了壓力性損傷的形成;同時對危險度較高的患者采用泡沫敷料,泡沫墊具有較好的穩(wěn)定性、不易變形且無黏性等特點,對預防壓力性損傷具有良好的效果。

綜上所述,脊髓腫瘤患者術后應用風險評估+護理分級模式,能夠顯著改善患者脊髓功能、強化體力狀態(tài),降低并發(fā)癥發(fā)生率。