損傷控制理論配合一體兩翼照護(hù)模式在骨盆骨折伴創(chuàng)傷性休克患者中的應(yīng)用

王 鑫,趙麗麗,朱金霞,崔嬿嬿,王慧敏

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

骨盆骨折多由暴力性損傷造成,如車禍、高處墜落等,致殘及致死風(fēng)險(xiǎn)均較高,且容易合并多種并發(fā)癥,其中創(chuàng)傷性休克是骨盆骨折常見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。故早期對(duì)骨盆骨折伴創(chuàng)傷性休克患者進(jìn)行診斷和有效干預(yù)具有重要意義。手術(shù)是骨盆骨折患者的首選治療方法,但其作為有創(chuàng)性操作可加重部分患者的骨盆損傷程度,進(jìn)一步增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此,在盡可能控制患者損傷的前提下為患者進(jìn)行有效救治是骨科的重點(diǎn)研究內(nèi)容之一[3]。損傷控制理論是臨床新興的干預(yù)理念,其認(rèn)為應(yīng)在患者發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期,盡快對(duì)其采取有效干預(yù),控制損傷進(jìn)一步發(fā)展,待病情穩(wěn)定后再行后續(xù)治療,從而控制死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。一體兩翼照護(hù)是基于“以患者為中心”的服務(wù)理念,通過醫(yī)護(hù)人員全程性護(hù)理管理服務(wù),優(yōu)化患者治療流程,提高救治效率。本研究將損傷控制理論與一體兩翼照護(hù)模式進(jìn)行結(jié)合,探討對(duì)骨盆骨折伴創(chuàng)傷性休克患者的影響效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月1日～2022年10月31日我院收治的100例骨盆骨折伴創(chuàng)傷性休克患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)影像學(xué)等檢查明確為骨盆骨折,伴隨休克表現(xiàn);②具備正常認(rèn)知功能,可進(jìn)行良好溝通;③年齡≥18歲;④凝血功能正常;⑤病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①艾滋病患者;②血液系統(tǒng)相關(guān)疾病患者;③既往有免疫抑制劑、激素等免疫功能抑制性藥物長期服用史,或存在免疫缺陷相關(guān)病史患者;④既往存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變,或存在器官功能衰竭患者;⑤其他原因造成的休克患者。隨機(jī)分為聯(lián)合組57例和對(duì)照組43例。聯(lián)合組男31例、女26例,年齡21～63(49.15±5.08)歲;創(chuàng)傷嚴(yán)重程度(ISS)評(píng)分17～43(28.31±3.19)分;骨折原因:交通傷22例,高空墜落傷18例,重物砸傷15例,其他2例;受傷至就診時(shí)間10 min～2 h,平均(0.73±0.25)h。對(duì)照組男23例、女20例,年齡20～66(49.72±5.21)歲;ISS評(píng)分19～42(27.93±2.68)分;骨折原因:交通傷18例,高空墜落傷12例,重物砸傷10例,其他3例;受傷至就診時(shí)間13 min～1.9 h,平均(0.71±0.32)h。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施一體兩翼照護(hù)模式。醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、護(hù)士等相關(guān)干預(yù)人員共同協(xié)作組成一個(gè)團(tuán)體(即一體),從兩個(gè)層面(即兩翼),開展救治干預(yù)措施。①左翼:主要干預(yù)目標(biāo)為提高救治速度,縮短相關(guān)環(huán)節(jié),優(yōu)化流程。a.制訂查體流程。主要為托頸、壓四肢以及行骨盆擠壓分離試驗(yàn),觀察患者意識(shí)、出血及并發(fā)癥發(fā)生情況。護(hù)士在查體的同時(shí)可收集患者的一般資料,盡量將時(shí)間控制在2 min內(nèi)。b.制訂救治流程。主要流程為護(hù)士完成查體和評(píng)估后由急診醫(yī)護(hù)救治團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行快速復(fù)蘇及生命支持,若患者病情穩(wěn)定,即為患者開展CT、彩超等影像學(xué)檢查,并抽血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備,同時(shí)通知手術(shù)室、ICU以及接診室做好準(zhǔn)備;若患者在快速復(fù)蘇以及生命支持等治療后未能控制病情,則立即對(duì)患者實(shí)施?？茀f(xié)作急救,直至患者病情穩(wěn)定后行后續(xù)治療。c.器材準(zhǔn)備。急診病床旁配備彩超、DR等檢查儀器,縮短儀器轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間,降低轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。使用X線可透視平車進(jìn)行相關(guān)檢測(cè),避免搬運(yùn)患者,降低二次損傷風(fēng)險(xiǎn)。d.固定。骨折患者病灶處骨組織處于不穩(wěn)定狀態(tài),易形成二次損傷,因此對(duì)骨盆骨折、尤其是不穩(wěn)定骨折患者早期予以外固定措施,可糾正骨組織移位,減少出血量,增強(qiáng)骨盆穩(wěn)定性。e.責(zé)任分工。救治開始前,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)明確各自分工與責(zé)任,分配站位,保證救治流程快速有效執(zhí)行,減少救治過程中不必要的走位和重復(fù)動(dòng)作。搶救過程中做到各司其職,相互協(xié)助,使搶救措施有效、有序落實(shí)。②右翼:a.加強(qiáng)參與救治醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn),進(jìn)一步提高其業(yè)務(wù)水平。b.病理反饋,救治完成后由護(hù)士繼續(xù)收集和整理該患者的病情變化資料,醫(yī)護(hù)團(tuán)體對(duì)資料進(jìn)行討論和分析,了解不足,后續(xù)進(jìn)行改進(jìn)。c.患者病情進(jìn)入穩(wěn)定期后,由護(hù)士配合醫(yī)生及康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理,參與患者救治全過程。

1.2.2 聯(lián)合組 實(shí)施損傷控制理論配合一體兩翼照護(hù)模式。①時(shí)間控制:a.迅速接診。醫(yī)院接診后應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)出診,評(píng)估患者生命體征,并及時(shí)聯(lián)系院內(nèi),告知相關(guān)信息,協(xié)助做好準(zhǔn)備工作。b.預(yù)見性干預(yù)。在患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中準(zhǔn)備好留置針,并連接注射器,采集血液標(biāo)本,同時(shí)留置導(dǎo)尿管,收集患者尿液。此外,注意觀察患者情況,做好吸引管準(zhǔn)備,預(yù)防休克、嘔吐等不良情況,重點(diǎn)關(guān)注患者骨盆損傷處出血情況,評(píng)估是否出現(xiàn)活動(dòng)性出血。②本源損傷控制干預(yù):a.預(yù)防失血性休克。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者脈搏、尿量以及血壓等指標(biāo),持續(xù)吸氧以維持機(jī)體血氧飽和度,合理輸液,控制輸液速度及輸液量。b.預(yù)防并發(fā)癥。對(duì)患者的腹部情況進(jìn)行檢測(cè)和評(píng)估,關(guān)注患者尿液排放情況,并對(duì)患者的血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行分析,患者若需較長時(shí)間臥床,則重點(diǎn)關(guān)注其皮膚狀況。c.維持骨盆穩(wěn)定性。醫(yī)護(hù)人員接診后及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行外固定及牽引,降低骨折端神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)。d.心理干預(yù)。醫(yī)護(hù)人員接診后盡量保持溫和的態(tài)度與患者及家屬進(jìn)行積極溝通,安撫其情緒,向其介紹救治主要流程,列舉治療成功案例,以緩解患者及家屬的恐懼心理。積極解答患者及家屬的疑慮,及時(shí)關(guān)注患者是否出現(xiàn)不良狀態(tài),增強(qiáng)其對(duì)治療的信心。溝通過程中收集患者一般資料,并評(píng)估其機(jī)體狀況,引導(dǎo)患者家屬參與患者的情緒干預(yù),囑其多陪伴患者。③醫(yī)院性損傷控制:a.體位干預(yù)。在患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中盡量減少對(duì)骨盆的擠壓,對(duì)患者臀部,以托起為主,并以軀干為中心進(jìn)行搬動(dòng),患者轉(zhuǎn)運(yùn)完成后對(duì)患側(cè)下肢進(jìn)行固定,放置軟枕,預(yù)防肢體內(nèi)旋或外翻,盡量維持體位固定,定期調(diào)整,調(diào)整時(shí)以患者耐受為前提。b.干預(yù)過程中科學(xué)輸液補(bǔ)液,促使患者機(jī)體維持良好血容量狀態(tài)。關(guān)注患者意識(shí)狀態(tài),定期進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè),日常護(hù)理關(guān)注患者引流管狀態(tài),進(jìn)行體位調(diào)整時(shí)需先進(jìn)行引流管固定。及時(shí)關(guān)注患者狀態(tài),若出現(xiàn)危險(xiǎn)情況及時(shí)采取有效措施?；颊叱鲈汉罄^續(xù)通過電話進(jìn)行隨訪。兩組均干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組搶救時(shí)間、住院時(shí)間及搶救成功率:搶救成功評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為,急診搶救期間,患者嚴(yán)重致殘及危及生命的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)得到解除,且病情平穩(wěn)維持時(shí)間>24 h。②比較兩組干預(yù)效果:顯效為患者生命體征維持穩(wěn)定,影像學(xué)檢查結(jié)果顯示移位最大殘留距離≤5.0 mm;有效為患者生命體征較干預(yù)前改善,移位最大殘留距離為6.0～10.0 mm;無效為患者生命體征改善效果及影像學(xué)檢查結(jié)果未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。③比較兩組干預(yù)前后骨盆功能及運(yùn)動(dòng)功能:采用Majeed功能評(píng)分對(duì)患者骨盆功能進(jìn)行評(píng)估,量表從患者的坐位狀態(tài)、疼痛、工作、性生活等方面進(jìn)行評(píng)估,分值為0～100分,評(píng)分越高提示患者的骨盆功能越好。采用簡(jiǎn)易Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表[5]對(duì)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估,分值為0～100分,評(píng)分越高提示患者運(yùn)動(dòng)功能越好。④比較兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量:采用生活質(zhì)量評(píng)定問卷(GQOLU-74)評(píng)估,問卷從患者的軀體功能、物質(zhì)生活、心理功能以及社會(huì)功能4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估,各維度評(píng)分0～100分,評(píng)分越高提示患者生活質(zhì)量越好。⑤比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率:統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)期間下肢深靜脈血栓形成、急性呼吸綜合征、感染、尿道損傷發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組搶救時(shí)間、住院時(shí)間、搶救成功率比較 見表1。

表1 兩組搶救時(shí)間、住院時(shí)間、搶救成功率比較

2.2 兩組干預(yù)效果比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)效果比較[例(%)]

2.3 兩組干預(yù)前后Majeed、Fugl-Meyer評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后Majeed、Fugl-Meyer評(píng)分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后GQOLU-74評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后GQOLU-74評(píng)分比較(分,

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

骨盆骨折為嚴(yán)重骨折類型之一,具有較高致殘率及致死率,故對(duì)醫(yī)護(hù)人員急診救治工作具有較高要求[6]。在急診急救過程中,醫(yī)護(hù)人員的工作效率與質(zhì)量直接關(guān)系到患者的搶救結(jié)果,因此科學(xué)、高效、全面的干預(yù)流程具有重要臨床意義[7]。本研究探討損傷控制理論配合一體兩翼照護(hù)模式在骨盆骨折伴創(chuàng)傷性休克患者中的應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組搶救時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01),搶救成功率高于對(duì)照組(P<0.05);聯(lián)合組干預(yù)總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),表明損傷控制理論配合一體兩翼照護(hù)模式有利于提高對(duì)骨盆骨折伴創(chuàng)傷性休克患者急診救治以及整體干預(yù)效果。分析原因:損傷控制理論從多個(gè)方面對(duì)患者機(jī)體損傷風(fēng)險(xiǎn)及程度進(jìn)行控制,如從時(shí)間方面控制,提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率,可幫助患者在短時(shí)間內(nèi)獲得救治,有利于降低患者因時(shí)間拖延而造成的二次損傷風(fēng)險(xiǎn);從心理方面,患者可因意外遭受病變而形成心理創(chuàng)傷,產(chǎn)生心理問題,進(jìn)而發(fā)展至拒絕交流及治療,從而影響臨床救治工作,及時(shí)對(duì)患者采取心理干預(yù)可幫助患者接受治療,降低損傷風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。對(duì)骨盆患者,急診護(hù)理工作質(zhì)量具有重要影響,其主要工作目標(biāo)為控制患者損傷、保護(hù)患者生命安全、抑制病情發(fā)展;而損傷控制理論通過基于時(shí)間、本源損傷及醫(yī)源性損傷控制理論開展工作,從而提高醫(yī)護(hù)人員工作效率,使患者獲得高效、科學(xué)的護(hù)理服務(wù)[10]。其中本源性損傷控制主要幫助控制患者出血量、維持機(jī)體血容量穩(wěn)定,從而對(duì)患者身體機(jī)能起到保護(hù)作用,更有利于患者恢復(fù);而醫(yī)源性損傷主要目的為盡量降低干預(yù)過程中因醫(yī)療操作不當(dāng)而造成的損傷,在實(shí)施治療措施時(shí),盡量按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范進(jìn)行,避免造成患者病情加重[11]。一體兩翼照護(hù)模式通過醫(yī)護(hù)人員之間職責(zé)與站位的分配,并按照科學(xué)合理的流程搭配操作,可進(jìn)一步提高救治過程的積極性、有序性,降低操作流程的盲目性和隨意性,幫助提高救治效率和恢復(fù)效果。損傷控制理論與一體兩翼照護(hù)模式配合干預(yù),可進(jìn)一步提高骨盆骨折伴創(chuàng)傷性休克患者的救治效率,在短時(shí)間內(nèi)改善患者出血情況,緩解休克癥狀,降低損傷程度,幫助患者更好地恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組Majeed、Fugl-Meyer評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05),且聯(lián)合組高于對(duì)照組(P<0.05);干預(yù)后,兩組GQOLU-74中軀體功能、物質(zhì)生活、心理功能、社會(huì)功能評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05),且聯(lián)合組高于對(duì)照組(P<0.05)。表明損傷控制理論配合一體兩翼照護(hù)模式可進(jìn)一步改善患者的骨盆功能與運(yùn)動(dòng)功能,改善生活質(zhì)量。骨盆是機(jī)體內(nèi)重要的承重結(jié)構(gòu),其穩(wěn)定性對(duì)機(jī)體的活動(dòng)具有重要影響作用[12]。對(duì)患者早期進(jìn)行固定是一體兩翼照護(hù)模式的重要一步,可降低患者搬運(yùn)途中二次損傷風(fēng)險(xiǎn),有利于促進(jìn)患者骨盆功能恢復(fù),降低對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的影響。同時(shí),早期固定也是損傷控制理論中本源性損傷控制的重要一環(huán),通過外固定以及牽引等操作,控制患者骨盆損傷程度,避免病情加重,有利于提高患者骨盆功能以及運(yùn)動(dòng)功能,改善生活質(zhì)量。此外,干預(yù)期間,聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其可能與本研究選取樣本量較少有關(guān)。預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生是損傷控制理論的重要內(nèi)容之一,其通過對(duì)患者本源性損傷及醫(yī)源性損傷等方面的干預(yù),降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),提高救治效果。

綜上所述,將損傷控制理論聯(lián)合一體兩翼照護(hù)模式應(yīng)用于骨盆骨折合并創(chuàng)傷性休克患者,可提高醫(yī)護(hù)人員的救治效率與質(zhì)量,增強(qiáng)對(duì)患者病情的控制效果,促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)。