恢復(fù)期腦卒中偏癱患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素分析*

郝明青,方茜,李娟,余歡,唐歡,唐澤麗

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,貴州 貴陽(yáng) 550000; 2.貴州省人民醫(yī)院 護(hù)理部,貴州 貴陽(yáng) 550000; 3.遵義醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,貴州 遵義 563000)

腦卒中是成人致死、致殘的首要原因[1]。隨著我國(guó)醫(yī)療環(huán)境的改進(jìn)和技術(shù)水平的提升,腦血管防治工作已初顯成效,腦卒中死亡率有所下降,但復(fù)發(fā)率整體呈上升趨勢(shì)[2]。我國(guó)40歲以上患腦卒中的人數(shù)約為1 704萬[2],大量的腦卒中幸存者遺留了不同程度的功能障礙,對(duì)患者生存質(zhì)量影響較大[3]。目前腦卒中偏癱是研究的重點(diǎn),促進(jìn)腦卒中偏癱患者的盡早康復(fù)是一個(gè)急需攻克的難題。腦卒中偏癱患者經(jīng)急性期治療后恢復(fù)期康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)、復(fù)雜的過程,此時(shí)較強(qiáng)的自我管理能力對(duì)促進(jìn)其康復(fù)具有重要意義。自我管理是患者能夠利用自己所掌握的與疾病有關(guān)的知識(shí)和技能,通過對(duì)疾病的監(jiān)測(cè)和管理,積極采取措施維護(hù)和促進(jìn)身體健康,從而對(duì)自己的疾病進(jìn)行持久管理和治療的一種健康行為[4],在促進(jìn)腦卒中患者的康復(fù)和改善生活質(zhì)量方面起著至關(guān)重要的作用。研究顯示,恢復(fù)期腦卒中偏癱患者有效的自我管理可提高肢體康復(fù)訓(xùn)練的自我效能感,提高康復(fù)訓(xùn)練依從性,改善預(yù)后[5]。目前我國(guó)腦卒中自我管理的相關(guān)研究還處在初級(jí)階段,研究對(duì)象選取范圍廣泛,并未進(jìn)行細(xì)分[6-7]?；謴?fù)期腦卒中偏癱患者的自我管理水平仍不確定,影響該人群自我管理的因素尚未得到充分探索。為了解決這一問題,本研究以恢復(fù)期的腦卒中偏癱患者為對(duì)象了解其自我管理行為水平,分析可能影響其康復(fù)自我管理行為的相關(guān)因素,旨在后期對(duì)恢復(fù)期腦卒中偏癱患者開展針對(duì)性自我管理干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法,選擇2021年9月—2022年3月貴州省某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和康復(fù)科收治的261例恢復(fù)期的腦卒中偏癱患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》有關(guān)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],并與顱腦CT、MRI等檢查相結(jié)合確診;(2)存在偏癱體征的首發(fā)腦卒中患者,患側(cè)肌力1～3級(jí)[9];(3)病程在恢復(fù)期(發(fā)病15 d～6個(gè)月[10]);(4)能理解并獨(dú)立或在家屬配合下回答問題;(5)自愿參與本研究,并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)其他原因所致偏癱;(2)病情危重或合并精神疾病、聽視力障礙;(3)存在臟器衰竭、嚴(yán)重心血管疾患、惡性腫瘤等疾病危及生命的患者。樣本量計(jì)算參考文獻(xiàn)[11],本研究最終選擇的樣本量為261例。

1.2 研究方法

1.2.1研究工具 (1)恢復(fù)期腦卒中偏癱患者康復(fù)知識(shí)需求調(diào)查問卷,該問卷由喬雪等[12]設(shè)計(jì),包括兩個(gè)部分:第一部分為一般資料調(diào)查表,包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、收入等社會(huì)人口學(xué)資料和腦卒中類型、病灶部位等疾病資料;第二部分為康復(fù)知識(shí)需求調(diào)查表,共26個(gè)知識(shí)需求條目,采用李克特量表法[13]按照需要程度由高到低分5級(jí),從非常需要到不需要,由高到低賦分,最高5分、最低1分,分別為5=非常需要、4=需要、3=一般、2=不太需要、1=不需要,得分越高說明患者康復(fù)知識(shí)需求越高。(2)中文版腦卒中自我管理能力量表[14],包含交流自信能力、專業(yè)指導(dǎo)感知能力、自我管理決策能力、腦卒中影響量表、感知自信能力、健康管理能力6個(gè)維度,共23個(gè)條目,根據(jù)患者感知到的能力進(jìn)行6級(jí)評(píng)分,從“完全錯(cuò)誤”到“完全正確”賦值1～6分;量表有13個(gè)反向計(jì)分題項(xiàng),從“完全正確”到“完全錯(cuò)誤”分別賦值1～6分,量表總分在23～138分,總分越高表示腦卒中患者的自我管理能力越強(qiáng),23～<60分視為低水平、60～<100分視為中等水平、100～138分視為高水平,該量表內(nèi)部一致性信度為0.790,分半信度為0.861,適用于中國(guó)腦卒中患者自我管理能力的評(píng)價(jià)。(3)慢性病自我效能量表,由Lorig等[15]設(shè)計(jì),分別從癥狀管理、角色功能、情緒控制、與醫(yī)生交流幾個(gè)方面體現(xiàn)慢性病患者的自我效能,目前已在慢性疾病中廣泛應(yīng)用,包含2個(gè)維度:疾病癥狀管理和疾病共性管理,共6個(gè)條目,每一條目采取1～10分評(píng)分方法,從“完全沒有信心”到“絕對(duì)有信心”分別賦值,量表Cronbach'sα系數(shù)為0.87,重測(cè)信度為0.91;得分為6～60分,得分越高說明患者自我效能越高。

1.2.2資料收集方法 調(diào)研人員接受統(tǒng)一培訓(xùn)并考核通過后,對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查,調(diào)研前對(duì)患者和家屬就調(diào)研目的、填寫方法、注意事項(xiàng)等進(jìn)行詳細(xì)講解,在征得知情同意后指導(dǎo)其如實(shí)填寫?？紤]患者肢體功能受限,問卷可由家屬進(jìn)行填寫,必要時(shí)研究者對(duì)問題進(jìn)行解釋,需避免引導(dǎo)性語(yǔ)言。問卷在30 min內(nèi)完成并當(dāng)場(chǎng)收回,核對(duì)問卷資料填寫的完整性。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷286份,收回問卷261份,有效回收比例為91.26%。

1.2.3觀察指標(biāo) (1)恢復(fù)期腦卒中偏癱患者的一般資料,包括患者的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、陪護(hù)者、病變部位以及卒中類型。(2)康復(fù)知識(shí)需求,包括腦卒中疾病知識(shí)、預(yù)防復(fù)發(fā)的表現(xiàn)與方法、壓力性損傷、尿失禁或排尿困難、便秘等護(hù)理方法、運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)方法知識(shí)、日?；顒?dòng)能力鍛煉方法、語(yǔ)言康復(fù)鍛煉方法以及吞咽障礙鍛煉方法等。(3)自我管理效能,包括疾病癥狀管理和疾病共性管理。(4)自我管理能力,包括交流自信能力、感知自信能力、健康管理能力、卒中影響量表、自我管理決策能力以及專業(yè)指導(dǎo)感知能力。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 恢復(fù)期腦卒中偏癱患者自我管理水平

261例恢復(fù)期腦卒中偏癱患者自我管理行為得分為(80.89±6.43)分,6個(gè)維度得分從高到低依次是交流自信能力、感知自信能力、健康管理能力、自我管理決策能力、卒中影響量表、專業(yè)指導(dǎo)感知能力。246例患者的自我管理能力(94.3%)為中等水平,15例(5.7%)為高水平。見表1。

表1 恢復(fù)期腦卒中偏癱患者自我管理行為得分狀況(n=261)

2.2 患者的自我效能、康復(fù)知識(shí)需求得分及其與自我管理相關(guān)性分析

261例恢復(fù)期腦卒中偏癱患者康復(fù)知識(shí)需求得分60～120分、平均(100.23±7.76)分,康復(fù)知識(shí)需求程度較高,其中得分較高的項(xiàng)目依次為預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的方法[(4.72±0.47)分]、運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)方法知識(shí)[(4.67±0.57)分]、腦卒中復(fù)發(fā)的表現(xiàn)[(4.67±0.50)分],得分最低的項(xiàng)目為吞咽障礙鍛煉方法(3.28±1.01)分。自我效能得分18～43分、平均(27.70±5.58)分,處于自我管理能力中等水平。Pearson相關(guān)性分析顯示,患者自我管理行為與自我效能呈正相關(guān)(r=0.642,P<0.05),與康復(fù)知識(shí)需求呈負(fù)相關(guān)(r=-0.529,P<0.05)。

2.3 患者自我管理的單因素分析

不同性別、腦卒中類型、病灶部位的恢復(fù)期腦卒中偏癱患者自我管理能力得分間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);不同年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、陪護(hù)者的恢復(fù)期腦卒中偏癱患者自我管理能力得分間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 恢復(fù)期腦卒中偏癱患者自我管理行為單因素分析

2.4 患者自我管理的多因素分析

結(jié)果顯示,自我效能和文化程度(以“碩士以上”為對(duì)照設(shè)置變量)對(duì)自我管理能力產(chǎn)生顯著的正向影響關(guān)系;康復(fù)知識(shí)需求和年齡(以“≤30歲”為對(duì)照設(shè)置啞變量)對(duì)自我管理能力產(chǎn)生顯著的負(fù)向影響關(guān)系。此外,職業(yè)(以“農(nóng)民”為對(duì)照設(shè)置啞變量)、陪護(hù)者(以“聘請(qǐng)陪護(hù)人”為對(duì)照設(shè)置啞變量)也是恢復(fù)期腦卒中偏癱患者自我管理行為的影響因素,可以解釋總變異的64.6%。見表3。

表3 患者自我管理能力的多元線性回歸分析結(jié)果(n=261)

3 討論

腦卒中是導(dǎo)致人類死亡和殘疾的主要疾病之一[16],約75%以上的腦卒中幸存者都留有不同程度的殘疾,其中以卒中后偏癱發(fā)生率最高,給家庭乃至社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān),同時(shí)也給患者的康復(fù)帶來了新的挑戰(zhàn)[17]。較強(qiáng)的自我管理能力使腦卒中偏癱患者在恢復(fù)期的治療和康復(fù)過程中具備養(yǎng)成良好的健康素養(yǎng),自覺采納健康的行為習(xí)慣,進(jìn)而改善健康結(jié)局[18]。本研究中恢復(fù)期腦卒中偏癱患者自我管理能力總得分(80.89±6.43)分,處于中等水平,表明恢復(fù)期腦卒中偏癱患者自我管理能力尚待提高。而朱洪斌[6]調(diào)查了210例中青年腦卒中患者發(fā)現(xiàn)其自我管理水平處于低水平,其得分低于本研究的可能原因?yàn)?一方面,中青年腦卒中患者是家庭的中堅(jiān)力量,對(duì)家庭的重視程度比自己更高,而本研究中老年患者占比為54.8%,老年人更關(guān)注自身健康狀態(tài);另一方面,本研究對(duì)象為腦卒中偏癱患者,后遺癥較明顯,患者相對(duì)更注重疾病的康復(fù)管理,一定程度上提高了其自我管理水平。本研究中,6個(gè)維度得分由高到低依次為交流自信能力、感知自信能力、健康管理能力、自我管理決策能力、卒中影響量表、專業(yè)指導(dǎo)感知能力。交流自信能力得分最高,可能與本研究納入的研究對(duì)象為初次發(fā)病腦卒中偏癱患者,調(diào)查結(jié)果顯示患者文化程度普遍較低,缺乏康復(fù)和疾病管理知識(shí)儲(chǔ)備,康復(fù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)需求程度較高,可通過利用良好的溝通交流能力向醫(yī)護(hù)人員獲取資源,提高其自我管理能力有關(guān)。而專業(yè)指導(dǎo)感知能力得分最低,原因則是調(diào)查過程中患者表示他們選擇信任醫(yī)護(hù)人員、聽從醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)建議和康復(fù)指導(dǎo)。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該正確判斷患者康復(fù)知識(shí)需求,加強(qiáng)向文化程度低、首次發(fā)病的腦卒中偏癱患者提供疾病治療和康復(fù)知識(shí),進(jìn)而改善腦卒中偏癱患者在恢復(fù)期的自我管理水平。

自我效能是指人在某一特定環(huán)境下進(jìn)行特定的行為能力的信心程度以及最終取得成功的信念[19]。自我效能感是腦卒中后恢復(fù)的關(guān)鍵因素[20],是自我管理的重要影響因素,自我效能水平越高,自我管理行為就越好[21]。本研究恢復(fù)期腦卒中偏癱患者自我效能得分(27.70±5.58)分,處于中等水平,與鄭瑞芳[22]的相關(guān)研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果表明,恢復(fù)期腦卒中偏癱患者自我效能與自我管理能力呈正相關(guān)性,是自我管理行為的重要影響因素之一。自我效能越高,患者會(huì)努力克服在康復(fù)過程中遇到的困難,即自我管理能力越強(qiáng)。自我效能教育可改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能日常活動(dòng)[23]。因此,醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)恢復(fù)期腦卒中偏癱患者的自身情況,加強(qiáng)自我效能健康教育,通過影響患者對(duì)疾病的態(tài)度、情緒反應(yīng)和行為的選擇,使患者有能力并能自覺進(jìn)行自我管理,最終提高其自我效能感,增加康復(fù)自我管理的信心,養(yǎng)成健康科學(xué)的行為習(xí)慣,幫助患者實(shí)現(xiàn)最佳健康狀態(tài)。

本研究顯示恢復(fù)期腦卒中偏癱患者對(duì)于康復(fù)知識(shí)需求總分為(100.23±7.76)分,條目得分普遍在3分以上。由此可見,恢復(fù)期腦卒中偏癱患者康復(fù)知識(shí)需求程度較高。分析表明,患者康復(fù)知識(shí)需求程度是自我管理能力的重要影響因素,二者呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),患者康復(fù)知識(shí)需求越高,自我管理能力越低。其中患者對(duì)于預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的方法、運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)方法知識(shí)、腦卒中復(fù)發(fā)的表現(xiàn)的相關(guān)知識(shí)需求較高,可能原因?yàn)?本研究對(duì)象為腦卒中偏癱患者,由于腦血管損傷發(fā)生肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙[24],導(dǎo)致患者生活自理能力、生活質(zhì)量嚴(yán)重降低,身心健康受到損害[25]。因此,腦卒中偏癱患者急需尋求運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)方法知識(shí),促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)。吞咽障礙鍛煉方法相關(guān)知識(shí)需求最低,與本研究中大多數(shù)調(diào)查對(duì)象吞咽障礙癥狀不明顯有關(guān)。知-信-行理論認(rèn)為知識(shí)是樹立正確的健康素養(yǎng)、保持良好態(tài)度、決定健康行為的基礎(chǔ),患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度可改變其治療及康復(fù)等行為[26]。知識(shí)能改變患者的認(rèn)知,幫助提高患者的自我效能感,建立良好的自我管理行為。在臨床工作中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合患者的知識(shí)需求,加強(qiáng)對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)和運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)等疾病相關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣教,提高患者自我管理行為。

本研究結(jié)果表明,隨著年齡的增加,患者自我管理能力逐漸下降,可能與年齡增大,體質(zhì)變?nèi)?害怕受傷而減少康復(fù)訓(xùn)練等健康行為有關(guān)。文化程度是患者自我管理行為的重要影響因素,文化程度高的患者有更多的途徑和更強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力[27],增強(qiáng)對(duì)疾病認(rèn)知程度,其自我管理意識(shí)更強(qiáng),更能及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行治療與康復(fù)管理的溝通。收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、職業(yè)和婚姻狀況在一定程度上可影響患者的自我管理,收入越高、非自費(fèi)支付醫(yī)療費(fèi)用的患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕,有助于改善自我管理行為。與其他職業(yè)相比,干部以及有穩(wěn)定收入的職員、公務(wù)員、教師的自我管理能力較強(qiáng)。當(dāng)配偶是患者長(zhǎng)期陪護(hù)者時(shí),其自我管理能力相對(duì)較好?？梢?恢復(fù)期腦卒中偏癱患者自我管理能力的影響因素較多,應(yīng)根據(jù)患者的自身情況、社會(huì)支持狀況等多方面綜合考慮給予干預(yù)。

綜上所述,恢復(fù)期腦卒中偏癱患者的自我管理能力處于中等水平,仍待提高,其受自我效能水平、康復(fù)知識(shí)需求程度、年齡、文化程度、收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、社會(huì)支持等多重因素影響。后續(xù)研究可以此為依據(jù),為恢復(fù)期腦卒中偏癱患者制定合理有效的干預(yù)措施。本研究研究對(duì)象可能存在取樣偏倚,多地區(qū)擴(kuò)大樣本取樣能更全面地了解恢復(fù)期腦卒中偏癱患者自我管理能力現(xiàn)狀及影響因素。