PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法在胸外科住培醫(yī)生教學(xué)中的應(yīng)用研究

金煜翔 孫光遠(yuǎn) 王明東 常銀濤 蔣明偉 薛磊

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，主要是以臨床實(shí)踐和專(zhuān)業(yè)必修課等為培訓(xùn)的主要內(nèi)容，教學(xué)重點(diǎn)以培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐工作能力為主[1]。胸外科是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，住培醫(yī)生接觸臨床和實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)較少，在臨床學(xué)習(xí)階段普遍反映胸外科學(xué)習(xí)難度較大，導(dǎo)致臨床工作中出現(xiàn)較多問(wèn)題[2]。傳統(tǒng)意義上的胸外科教學(xué)，多以老師講授為主，向住培醫(yī)生講述臨床知識(shí)重點(diǎn)并分享臨床相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)生多是被動(dòng)接受，缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，因此教學(xué)質(zhì)量難以保證。以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法（Problem-based learning，PBL）是以學(xué)生為中心、以問(wèn)題為導(dǎo)向、教師指導(dǎo)的小組式學(xué)習(xí)模式，通過(guò)以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主和教師課堂講授為輔的教學(xué)模式，改變以傳統(tǒng)的“大班課說(shuō)教式教學(xué)”，倡導(dǎo)發(fā)揮學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性[3]。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Case-based learning，CBL）是教師通過(guò)展示案例調(diào)動(dòng)全體學(xué)員積極性，使其參與到案例的討論和分析中來(lái)，再經(jīng)過(guò)教師的點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)從而達(dá)到教學(xué)目的[4]。PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法，可以有效培養(yǎng)住培醫(yī)生的臨床思維能力，對(duì)提高胸外科臨床教學(xué)水平具有重要意義[5]。外科臨床教學(xué)中兩種方法聯(lián)合應(yīng)用并不在少數(shù)，但是兩種方法結(jié)合是否能夠真正優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高臨床教學(xué)效果仍存在爭(zhēng)議。本研究旨在探究PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法對(duì)胸外科住培醫(yī)生臨床能力提升等方面的影響，為胸外科臨床教學(xué)模式的創(chuàng)新提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2021 年1～12 月在我院胸外科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生52 名作為研究對(duì)象，其中男36 名，女16 名，平均年齡（25.0±1.5）歲。培訓(xùn)時(shí)間為1 個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)且本科以上學(xué)歷，專(zhuān)業(yè)起點(diǎn)相同；③有系統(tǒng)全面的臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)經(jīng)歷，對(duì)臨床常見(jiàn)的胸外科疾病有一定認(rèn)知。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性較差的學(xué)生；②非臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將住培醫(yī)生分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組26 名。試驗(yàn)組采用PBL聯(lián)合CBL 教學(xué)法教學(xué)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法教學(xué)，教學(xué)內(nèi)容為胸外科常見(jiàn)疾病的臨床診治。試驗(yàn)組平均年齡（25.1±1.6）歲；男17 名，女9 名；研究生14 名，本科生12 名。對(duì)照組平均年齡（24.8±1.4）歲；男19 名，女7 名；研究生13 名，本科生13 名。兩組年齡、性別、學(xué)歷比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法試驗(yàn)組：①帶教主治醫(yī)師根據(jù)胸外科臨床知識(shí)選擇典型病例并指導(dǎo)住培醫(yī)生提前圍繞問(wèn)題進(jìn)行預(yù)習(xí)，查找相關(guān)資料。如病例的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、檢查結(jié)果分析、診斷依據(jù)和鑒別診斷、治療方案等。②住培醫(yī)生利用查閱的資料，以小組為單位進(jìn)行交流討論并歸納總結(jié)，每位住培醫(yī)生對(duì)思考內(nèi)容進(jìn)行發(fā)言。以文獻(xiàn)為依據(jù)，提出該疾病的進(jìn)一步診療意見(jiàn)。充分利用問(wèn)題討論來(lái)加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，使住培醫(yī)生對(duì)臨床問(wèn)題處理能力得到提升。③帶領(lǐng)住培醫(yī)生進(jìn)行教學(xué)查房時(shí)，讓學(xué)生們根據(jù)臨床學(xué)到的知識(shí)結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行病情分析。帶教形式可以多種多樣，如提出食管癌的診療方案等，這種問(wèn)題更貼近臨床實(shí)際，從而有利于發(fā)現(xiàn)學(xué)生知識(shí)薄弱方面，適時(shí)給予補(bǔ)充和糾正指導(dǎo)。④由住培醫(yī)生提出在臨床工作中遇到的具體問(wèn)題，帶教老師提供部分重點(diǎn)問(wèn)題的講解，同時(shí)對(duì)住培醫(yī)生學(xué)習(xí)討論的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和點(diǎn)評(píng)。

對(duì)照組：帶教老師根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的培養(yǎng)目標(biāo)準(zhǔn)備教學(xué)內(nèi)容，通過(guò)系統(tǒng)的講解及臨床示范讓學(xué)生掌握胸外科相關(guān)理論和實(shí)踐知識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)在當(dāng)月住培結(jié)束后，對(duì)采用兩組不同教學(xué)方法的住培醫(yī)生進(jìn)行考核，包括理論考核（40 分）、技能操作考核（30 分）和病例分析考核（30分），總分100 分。分?jǐn)?shù)越高表明考核成績(jī)?cè)礁?。采用?wèn)卷調(diào)查的形式，了解不同教學(xué)方式對(duì)住培醫(yī)生的臨床學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力、實(shí)踐操作能力、溝通協(xié)作能力等認(rèn)可度進(jìn)行調(diào)查，并予以比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用n 表示，行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中試驗(yàn)組采用PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法進(jìn)行臨床教學(xué)，在采用不同教學(xué)法之后試驗(yàn)組住培醫(yī)生的理論和實(shí)踐成績(jī)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。同時(shí)試驗(yàn)組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提升自學(xué)能力、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、增強(qiáng)臨床思維能力等方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組住培醫(yī)生的出科考核成績(jī)比較（分，）

表1 兩組住培醫(yī)生的出科考核成績(jī)比較（分，）

表2 兩組住培醫(yī)生對(duì)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)（名）

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是臨床醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，符合當(dāng)今醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)，對(duì)于提高住院醫(yī)師臨床診療水平具有重要意義。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)師中起到至關(guān)重要的作用，可以幫助學(xué)生為晉升臨床醫(yī)師打下良好基礎(chǔ)，也是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才、提高整體醫(yī)療衛(wèi)生水平的重要途徑[6]。胸外科作為外科學(xué)教學(xué)中的重要組成部分，其內(nèi)容包括肺、食管及縱隔等臟器的疾病，疾病種類(lèi)多且較為復(fù)雜，是外科學(xué)臨床教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)[7]。當(dāng)住院醫(yī)師進(jìn)入胸外科臨床培訓(xùn)階段，往往已經(jīng)完成了理論學(xué)習(xí)階段，具備一定的理論知識(shí)基礎(chǔ)。但是在既往的教學(xué)過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)很多學(xué)生在進(jìn)入臨床規(guī)培時(shí)，由于臨床中的很多知識(shí)點(diǎn)在理論授課時(shí)未曾涉及，因此很難將書(shū)本理論和臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)[8]。胸外科作為外科學(xué)中的重要組成部分，由于本身存在專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)和復(fù)雜程度高等特點(diǎn)，住培醫(yī)生在剛開(kāi)始學(xué)習(xí)時(shí)會(huì)覺(jué)得難度較大，無(wú)法有效提高教學(xué)質(zhì)量[9]。由此看來(lái)，胸外科臨床教學(xué)模式的改革和創(chuàng)新具有重要意義。傳統(tǒng)教學(xué)法主要通過(guò)帶教老師按照疾病的病因、臨床表現(xiàn)、檢查、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)防等有關(guān)知識(shí)進(jìn)行講授，學(xué)習(xí)過(guò)程缺乏臨床實(shí)踐的真實(shí)感，需要學(xué)生反復(fù)記憶才能掌握，沒(méi)有充分調(diào)動(dòng)住培醫(yī)生對(duì)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，難以達(dá)到理想的教學(xué)效果[10]。近年來(lái)，臨床醫(yī)學(xué)教育者們一直在努力探索新型的教育方法，以改善傳統(tǒng)教育的缺陷，通過(guò)提高學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐能力協(xié)調(diào)發(fā)展。

PBL 教學(xué)法的教學(xué)理念為“問(wèn)題是學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，也是選擇知識(shí)的依據(jù)”，是從臨床實(shí)際問(wèn)題入手開(kāi)展教學(xué)，以學(xué)生為中心的同時(shí)由教師進(jìn)行引導(dǎo)，可以有效激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)性。讓同學(xué)們帶著問(wèn)題去學(xué)習(xí)和思考，通過(guò)共同合作來(lái)解決問(wèn)題，以提高臨床思維能力[11]。學(xué)生們通過(guò)自主查閱資料，互相交流并歸納整理相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，提高了學(xué)生把基本的理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)際中的能力[12]。因此，PBL 教學(xué)法對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力等都具有很大幫助。但PBL 教學(xué)法也存在著自身的一些不足，如教學(xué)過(guò)程中住培醫(yī)生將注意力過(guò)多集中于解決問(wèn)題上，容易忽略教學(xué)大綱內(nèi)容，獲取的知識(shí)具有隨機(jī)性與隨意性，進(jìn)而使學(xué)生難以系統(tǒng)全面的掌握臨床知識(shí)[13，14]。在討論過(guò)程中，沒(méi)有學(xué)習(xí)重點(diǎn)也會(huì)浪費(fèi)大量時(shí)間，增加學(xué)習(xí)成本。CBL 教學(xué)法是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，通過(guò)將學(xué)生從理論學(xué)習(xí)逐漸過(guò)渡到臨床實(shí)踐，有助于鍛煉住培醫(yī)生的臨床思維，提高臨床診療能力[15]。針對(duì)PBL 與CBL 教學(xué)法中存在的問(wèn)題，帶教老師應(yīng)當(dāng)督促學(xué)員課前系統(tǒng)閱讀并熟悉教學(xué)大綱，對(duì)整體知識(shí)框架有所把握，掌握重點(diǎn)內(nèi)容，統(tǒng)一提出預(yù)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題[16]。對(duì)于在胸外科輪轉(zhuǎn)的住培醫(yī)生，采用PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法，能夠充分發(fā)揮兩種教學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)，將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用于病例討論等臨床思維中，為臨床學(xué)習(xí)提供有效幫助[17，18]。

PBL 和CBL 教學(xué)法都強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，可充分調(diào)動(dòng)住培醫(yī)生的自主學(xué)習(xí)能力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，借助帶教老師的引導(dǎo)和幫助，達(dá)到理想的學(xué)習(xí)效果[19]。PBL 教學(xué)法雖然能夠提高住培醫(yī)生學(xué)習(xí)自主性和團(tuán)隊(duì)協(xié)作等能力，但早期可能會(huì)由于學(xué)生的能力基礎(chǔ)等問(wèn)題，導(dǎo)致對(duì)于胸外科知識(shí)接納較困難[20]。此時(shí)結(jié)合CBL 教學(xué)法，以教師引導(dǎo)性和學(xué)生主動(dòng)性相結(jié)合的教學(xué)模式，補(bǔ)充PBL 教學(xué)方法的不足，促使學(xué)生有效提高臨床技能和思維能力[21]。將PBL 和CBL 教學(xué)法有機(jī)結(jié)合起來(lái)，可以更好地發(fā)揮兩者優(yōu)勢(shì)并加以互補(bǔ)，以期更好達(dá)到1+1>2 的教育實(shí)踐效果[22]。PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法在教育過(guò)程對(duì)于學(xué)生的自主性重視度較高，對(duì)提高胸外科的臨床教學(xué)質(zhì)量具有重要意義[23]。

本研究在采用不同教學(xué)法后，試驗(yàn)組住培醫(yī)生的理論和實(shí)踐成績(jī)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。同時(shí)試驗(yàn)組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提升自學(xué)能力、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、增強(qiáng)臨床思維能力等方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究結(jié)果充分證明PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法可以有效提高住培醫(yī)生的臨床學(xué)習(xí)能力，可以作為常規(guī)教育方式推廣。PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主，教師指導(dǎo)為輔，可以充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。住培醫(yī)生通過(guò)分組討論等形式結(jié)合具體臨床病例學(xué)習(xí)，可以充分熟悉臨床工作的診療思路，集中提出不理解的問(wèn)題，在由帶教老師詳細(xì)講解，有效提高老師臨床教學(xué)效率[24]。

綜上所述，在胸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中實(shí)施PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法，不僅提高了住培醫(yī)生理論知識(shí)和專(zhuān)業(yè)操作技能，也提高了學(xué)生的主動(dòng)思考能力，對(duì)提升胸外科臨床教學(xué)質(zhì)量具有重要意義。