郭倩倩 姚洪禮 劉曉月 李斌
隨著心腦血管介入技術(shù)的開展及高效抗凝藥物的應(yīng)用,假性動脈瘤(Femoral artery pseudo-aneurysm,F(xiàn)AP)的發(fā)生率逐漸提高。統(tǒng)計顯示,診斷性操作如心腦血管造影等FAP 發(fā)生率約為1%,治療性操作如心腦血管、外周血管支架植入等FAP 的發(fā)生率為3.2%~7.7%[1]。一般FAP 不能自愈,可造成壓迫、栓塞、自行破裂或皮膚和皮下組織壞死等,應(yīng)盡早促其愈合。目前FAP 主要治療方法有局部壓迫、超聲引導(dǎo)下凝血酶注射、微創(chuàng)治療(凝血酶注射、螺圈栓塞、安放遮蓋支架)和外科手術(shù)修補等。另有報道超聲引導(dǎo)下瘤體旁注射生理鹽水壓迫治療FAP 有效[2]。
部分患者不能自行壓迫愈合,甚至出院后因復(fù)發(fā)而再次入院,總愈合時間達(dá)1 個月甚至數(shù)月,影響患者介入術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。既往研究表明,超聲引導(dǎo)下對FAP 的加壓修復(fù)成功率為69%[3]。還有一部分FAP 患者難以加壓愈合,或者愈合后復(fù)發(fā),所以提前判斷愈合的難易程度,盡早選擇有效方法尤為重要。
既往對FAP 不同治療方式、不同劑量凝血酶注射效果以及不同形態(tài)瘤體預(yù)后的對比研究較多,而對血流頻譜的參數(shù)研究較少,本研究通過分析FAP 瘤頸處流入-流出頻譜面積及其差值、比值等與愈合時間的相關(guān)性,探索提示FAP 預(yù)后的超聲新參數(shù)。
1.1 一般資料選擇我院2018 年5 月~2022 年10月行股動脈穿刺造影或治療后并發(fā)FAP 的患者111 例,其中男63 例,女48 例,年齡32~89 歲,平均(69.21±12.03)歲。其中,心腦血管造影48 例,占43.2%,支架植入1 枚者44 例,占39.6%,植入1 枚以上者19 例,占17.1%。111 例患者均于術(shù)后第2天檢查穿刺點部位超聲。
1.2 分組將111 例FAP 患者根據(jù)愈合時間分為早期愈合組(A 組,愈合時間<5 天)和晚期愈合組(B組,愈合時間≥5 天)。A 組65 例,其中男35 例,女30 例;平均年齡(71.38±12.65)歲;平均愈合天數(shù)(3.06±1.01)天;自行愈合32 例,自行壓迫愈合33 例。B 組46 例,其中男29 例,女17 例;平均年齡(65.59±11.19)歲;平均愈合天數(shù)(13.85±10.19)天;自行壓迫愈合17 例,超聲引導(dǎo)壓迫1 次愈合14例,超聲引導(dǎo)壓迫1 次以上愈合10 例,凝血酶注射愈合5 例。
1.3 觀察指標(biāo)觀察FAP 患者的超聲頻譜,發(fā)現(xiàn)其正向及負(fù)向(流入及流出瘤體)的血流速度(V)、持續(xù)時間(T)、阻力指數(shù)(RI)等不同,導(dǎo)致其頻譜形態(tài)各不相同。推測愈合時間與上述指標(biāo)有一定聯(lián)系,因此對正向、負(fù)向的指標(biāo)本身及其正向、負(fù)向各指標(biāo)的差值、比值進行統(tǒng)計分析。
同時,觀察到每位患者血流頻譜形態(tài)不同的直觀表現(xiàn)是正向及負(fù)向的面積不同,本研究試圖將血流頻譜面積量化,創(chuàng)建一個容易操作的方法,將流入及流出血流頻譜的形態(tài)簡化為三角形,(見圖1、2),新建了一個血流頻譜面積參數(shù),峰值流速數(shù)值作為三角形的高度(h),持續(xù)時間數(shù)值作為底邊長度(a),頻譜面積(S)大致等于1/2ah,計算得出每位患者的流入及流出(正向及負(fù)向)瘤體的血流頻譜面積(S1、S2),面積差值(ΔS)=S1-S2,面積比值(Rs)=S1/S2。收集FAP 患者的血流頻譜面積參數(shù),包括S1、S2、ΔS、Rs;瘤體流入速度(V1)、流出速度(V2)、ΔV(V1-V2)、Rv(V1/V2);流入血流阻力指數(shù)(RI1)、流出血流阻力指數(shù)(RI2)、ΔRI(RI1-RI2);瘤體體積、瘤頸、患者年齡。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件,兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗,通過Pearson 相關(guān)分析,分析愈合時間與上述指標(biāo)的相關(guān)性,P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
圖1 患者瘤頸處的血流頻譜
圖2 凝血酶注射治療的FAP 患者超聲圖
本研究結(jié)果顯示,兩組患者的年齡,瘤體體積、瘤頸、S1、ΔS、Rs、RI1 比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。相關(guān)性分析結(jié)果顯示,F(xiàn)AP 患者的愈合時間與瘤體體積、S1、ΔS、Rs、年齡均存在相關(guān)性(P<0.05)。見表1、2。
表1 兩組患者各參數(shù)比較
表2 愈合時間與各參數(shù)的相關(guān)性分析
相關(guān)性分析顯示,愈合時間與S1、ΔS、Rs 呈正相關(guān)。S1 可以大概代表一個心動周期內(nèi)流入到瘤體內(nèi)的紅細(xì)胞量,而S2 可以代表從瘤體流出到股動脈內(nèi)的紅細(xì)胞量。紅細(xì)胞流入瘤體越少,流出瘤體越多,瘤體張力越小,容量負(fù)荷越低,短期內(nèi)閉合幾率越大;反之則閉合幾率越小。一般認(rèn)為FAP 體積越大愈合時間越長,但是體積不能完全代表瘤體內(nèi)的流動血量,部分瘤體內(nèi)存在附壁血栓,而實際瘤體較??;部分瘤體內(nèi)局部血流速度很慢,不會對FAP 造成沖刷,因此,不增加瘤體進展的風(fēng)險。上述兩種情況下的FAP 體積均可能使臨床醫(yī)生高估FAP 的愈合難度。相較于體積,血流頻譜面積更能代表進出瘤體的有效血流,準(zhǔn)確預(yù)測FAP 愈合難易程度。Paulson 等[4]研究表明,自發(fā)血栓形成的FAP 瘤腔內(nèi)的有效血流量明顯小于接受手術(shù)治療的FAP 患者,與本研究的觀點一致。
本研究結(jié)果顯示,B 組患者RI1 均值大于A組,這與瘤體內(nèi)壁彈性勢能有關(guān)。人體大血管血流頻譜形態(tài)由近段血管血流量、遠(yuǎn)段器官血流阻力決定。近段血流量高,遠(yuǎn)段血管彈力差的RI 偏高??梢哉J(rèn)為,B 組患者的瘤頸-瘤體內(nèi)壁彈性差,瘤體形成時間較長、管路化較明顯,剛性較大,血流動能轉(zhuǎn)化成的彈性勢能少,所以血流頻譜表現(xiàn)為流速較快、時間較短、RI 較高。而A 組患者的瘤頸-瘤體內(nèi)壁彈性好,瘤體形成時間較短、管路化不明顯,剛性較小而彈性較大,血流動能轉(zhuǎn)化成的彈性勢能多,在收縮晚期-舒張早期部分彈性勢能轉(zhuǎn)變?yōu)閯幽埽匝黝l譜表現(xiàn)為流速較低、時間較長、RI 較低。說明對于管壁較為成熟、剛性較大的FAP 患者,通過徒手或者超聲引導(dǎo)下壓迫愈合的幾率變低,而在管壁彈性較大的FAP 患者中,通過壓迫法愈合的幾率較高。
相關(guān)性分析顯示愈合時間與瘤頸呈正相關(guān),B組瘤頸均值大于A 組。實際操作中,瘤頸越窄,超聲探頭定位越準(zhǔn)確,壓迫愈合的可能性越大。瘤頸越寬,壓迫過程中容易移位使局部壓迫不充分,壓迫愈合較難。根據(jù)瘤體與載瘤動脈的關(guān)系,F(xiàn)AP可分為兩種類型,Ⅰ型為瘺管型,Ⅱ型為瘺口型[5]。藍(lán)春勇等[6]研究表明,F(xiàn)AP 患者有瘤頸組壓迫成功時間短于無頸瘤組。Luedde 等[7]研究表明,對于瘤頸較長、瘤體及瘤口較小的患者可選擇壓迫法,而瘤頸較短、瘤體及瘤口較大的患者壓迫難以成功愈合。頸部較長的瘤體比頸部較短的瘤體更容易在較短的時間內(nèi)形成血栓[8]。瘤腔大小、瘤頸長度及瘤口大小均對超聲引導(dǎo)下加壓法的治療效果有明顯影響[9]。超聲引導(dǎo)加壓修復(fù)失敗的危險因素為[3]:頸寬>4mm,動脈瘤連通道<8mm 等。
本研究相關(guān)性分析顯示,愈合時間與瘤體體積呈正相關(guān),B 組瘤體體積均值大于A 組??紤]原因為:瘤體較大的FAP,瘤體與瘤頸方位關(guān)系更為復(fù)雜,壓迫時容易移位導(dǎo)致治療失敗;壓迫過程中患者體內(nèi)參與瘤體凝血的因子越多,調(diào)動時間越長,愈合難度越高。每一個心動周期內(nèi)進入瘤體的血液越多,需要凝血酶劑量就越多,愈合時長及難度也就越大。
汪凡[10]研究表明,復(fù)雜型動脈瘤患者年齡更大,女性更多,體重指數(shù)及瘤腔體積更大,所需凝血酶劑量更多。有研究顯示,復(fù)雜性FAP(瘤頸短而寬,瘤體大)的患者應(yīng)用凝血酶封閉時,用量大、注射次數(shù)多[11]。與加壓治療成功率明顯相關(guān)的因素是瘤體最大徑、是否正在進行抗凝治療、瘤口深度及瘤口部位[12]。腔內(nèi)血流量(體積)較小的FAP 更加容易形成自發(fā)血栓,不用外科手術(shù)介入。同時,瘤腔較大、瘤頸較短、腔內(nèi)血流量較大、腔內(nèi)血流體積/假腔總體積大、腔內(nèi)附壁血栓較少的FAP 不容易自行愈合[13]。介入術(shù)到FPA 診斷的間隔大于7天,體積超過5mL,瘤腔與動脈之間的通道短,均可預(yù)測壓迫后FAP 復(fù)發(fā)[14]。
本研究結(jié)果顯示,年齡越大,F(xiàn)AP 愈合時間越短,愈合越容易。姜蕾等[14]研究表明,老年組較青年組凝血檢驗中的凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間縮短。纖維蛋白原水平隨年齡增長而增高。有研究指出,老年人凝血因子F Ⅷ、F Ⅸ的活性高于年輕人[15]。國外有研究證實,D-二聚體水平會隨年齡的增長而升高[16]。因此,年齡大的患者,體內(nèi)凝血因子活性高,壓迫或者自行愈合的可能性提高,這與老年人心腦血管缺血性疾病發(fā)病率高的理論歸因是一致的。
綜上,超聲測得的瘤體體積、瘤頸以及簡化的頻譜面積能較好地預(yù)測FAP 愈合難易程度,可指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇更合適的治療方式。對于青壯年、瘤體體積大、瘤頸寬、頻譜面積差值大、頻譜面積比值大、流入道阻力值較高的FAP 患者,可盡早采用凝血酶封閉或超聲直視下壓迫閉合,以預(yù)防愈合困難或復(fù)發(fā),從而提高介入術(shù)后患者的恢復(fù)質(zhì)量。