內(nèi)鏡下不同方法治療Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔的臨床效果分析

黃軍 馬振增 趙睿 汪建超 王啟之

肛腸疾病在我國(guó)成年人中的患病率較高，其中內(nèi)痔、外痔、混合痔3 型（Hybrid3 型）中內(nèi)痔最多見[1]。以出血、脫垂為主要臨床表現(xiàn)的內(nèi)痔，能并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄、大便不易排出，給患者帶來痛苦[2，3]。近些年隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡下治療內(nèi)痔的技術(shù)不斷涌現(xiàn)，包括橡皮圈套扎術(shù)、硬化劑注射術(shù)。目前對(duì)于不同分度的內(nèi)痔采用哪種內(nèi)鏡下治療方法仍無統(tǒng)一意見，中長(zhǎng)期有效性、安全性仍缺乏足夠的證據(jù)支持。因此，本研究對(duì)在我院進(jìn)行內(nèi)鏡下治療的內(nèi)痔患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，希望為內(nèi)痔的內(nèi)鏡下治療臨床效果、安全性以及不同方法選擇提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性分析我院2019 年6 月～2023年6 月治療的88 例Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔疾病患者臨床資料，并隨訪其術(shù)后有效率、不良事件發(fā)生情況等。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)前完成全結(jié)腸鏡檢查并簽署知情同意書，出現(xiàn)出血和（或）脫垂等癥狀，在我院就診的Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔成年患者；②術(shù)前告知患者內(nèi)鏡下硬化劑注射及套扎術(shù)治療內(nèi)痔獲益及可能的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①嚴(yán)重心臟、肺臟、腦功能障礙；②凝血功能障礙，經(jīng)停藥或治療仍不能恢復(fù)者；③妊娠期、哺乳期或月經(jīng)期者；④合并嚴(yán)重腸道炎癥、惡性腫瘤、急性腹瀉、急性血栓性內(nèi)痔伴疼痛、肛瘺、肛裂、大便失禁者；⑤對(duì)內(nèi)鏡下套扎術(shù)及硬化劑注射術(shù)治療有異議，對(duì)可能的風(fēng)險(xiǎn)存在擔(dān)憂，拒絕簽署知情同意書者。

1.4 腸道準(zhǔn)備采用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑（恒康正清，江西恒康公司）單次口服。術(shù)前2d 半流質(zhì)飲食，術(shù)前上午6 點(diǎn)，2 盒瀉藥加水2 000mL，1.5h內(nèi)服完，直至排出清水樣便。

1.5 操作步驟硬化治療：選用奧林匹斯260、290型內(nèi)鏡、透明帽（日本奧林巴斯公司）；一次性使用體內(nèi)注射治療針[25G，安瑞醫(yī)療器械（杭州）有限公司]。采用硬化劑（1%聚桂醇，陜西天宇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445，規(guī)格:10mL:100mg）或泡沫硬化劑（1:4，與空氣混合）治療。患者術(shù)前簽署知情同意書，手術(shù)當(dāng)天禁食，口服瀉藥進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)中取左側(cè)臥位，內(nèi)鏡頭端固定透明帽，觀察內(nèi)痔并評(píng)估內(nèi)痔位置與程度。注射針斜行進(jìn)針刺入注射點(diǎn)（距離齒狀線0.5cm 以上的痔核黏膜下層血管內(nèi)），每個(gè)注射點(diǎn)不超過4mL，選擇4～6 個(gè)點(diǎn)。具體注射量以注射部位黏膜發(fā)白、輕度隆起即可，邊注射邊緩慢退針，注射后注射針套管抵住注射點(diǎn)5～10s，預(yù)防穿刺點(diǎn)出血，術(shù)后流質(zhì)飲食，保持大便通暢，必要時(shí)口服通便藥物。

套扎治療：采用6 環(huán)套扎器（MBL-6，美國(guó)cook公司）于齒狀線口側(cè)1～2cm 痔核處套扎，吸引至“滿堂紅”后釋放套扎器。套扎后觀察有無出血，脫環(huán)，后抽吸直腸空氣減壓，退鏡。

1.6 療效評(píng)估及隨訪術(shù)后觀察有無出血、疼痛、肛門狹窄、發(fā)熱、肛瘺、肛周膿腫、前列腺膿腫、前列腺炎、陽痿、尿潴留、消化道穿孔、直腸黏膜潰瘍等不良事件。術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年隨訪觀察臨床治療效果。療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：所有出血、脫垂癥狀及痔核消失；②改善：便血和脫垂癥狀明顯好轉(zhuǎn)，痔核明顯減少；③無效：便血和脫垂、痔核大小未好轉(zhuǎn)，甚至加重。手術(shù)過程中出血情況：①無：拔除針管后沒有明顯滲血現(xiàn)象；②輕度：抽針后可見局部滲血自行止?。虎勖黠@：局部有滲血現(xiàn)象，需要透明的壓蓋才能止血。

1.7 分組及觀察指標(biāo)內(nèi)鏡下不同方法（硬化劑組，聚桂醇與空氣混合的泡沫硬化劑組，套扎組，套扎聯(lián)合泡沫硬化劑組）治療內(nèi)痔的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、聚桂醇注射點(diǎn)數(shù)、聚桂醇劑量、套扎環(huán)數(shù)）、隨訪其術(shù)后臨床療效、不良事件發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料88例患者中Ⅰ度內(nèi)痔68例（77.27%），Ⅱ度內(nèi)痔11 例（12.50%），Ⅲ度內(nèi)痔9 例（10.23%），在進(jìn)行內(nèi)鏡下治療內(nèi)痔的同時(shí)進(jìn)行其他內(nèi)鏡下治療者26 例（29.55%），其中結(jié)腸息肉切除術(shù)（包括圈套切除術(shù)及黏膜切除術(shù)）25 例，直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤黏腹下剝離術(shù)1 例。6 例患者應(yīng)用聚桂醇硬化劑治療，62 例患者應(yīng)用聚桂醇與空氣1:4 混合形成的泡沫硬化劑治療，17 例患者應(yīng)用套扎治療，因出血伴脫垂，套扎與泡沫硬化劑聯(lián)合治療3 例。各組不同治療方法的患者年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而內(nèi)痔分度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 不同方法治療的內(nèi)痔患者一般情況比較（n）

2.2 圍手術(shù)期相關(guān)因素分析硬化劑組手術(shù)費(fèi)用（1 469.50±331.09）元，聚桂醇用量（8.33±2.94）mL，注射點(diǎn)數(shù)4（2～6）點(diǎn)，手術(shù)時(shí)間（20.00±0.89）min，術(shù)中出血4 例，其中顯著出血1 例，透明帽壓迫后止血。泡沫硬化劑組手術(shù)費(fèi)用（1 398.50±134.68）元，聚桂醇用量（2.63±0.78）mL，注射點(diǎn)數(shù)4.17（2～6）點(diǎn)，手術(shù)時(shí)間（21.27±0.93）min，術(shù)中出血16 例，15 例輕度出血，自行停止，1 例顯著出血，金屬夾夾閉止血。套扎組手術(shù)費(fèi)用（3 346.18±283.45）元，套扎環(huán)數(shù)4.23（2～6）環(huán)，手術(shù)時(shí)間（19.23±0.97）min，術(shù)中出血3 例，2 例顯著出血，透明帽壓迫后止血。套扎聯(lián)合泡沫硬化劑組手術(shù)費(fèi)用（4 432.67±131.94）元，聚桂醇用量（1.83±0.58）ml，注射點(diǎn)數(shù)3.67（3～5）點(diǎn)，套扎環(huán)數(shù)3.33（3～4）環(huán)，手術(shù)時(shí)間（28.67±0.58）min，術(shù)中無出血。硬化劑組聚桂醇用量明顯高于泡沫硬化劑組（t=4.730，P<0.05），但硬化劑組與泡沫硬化劑組手術(shù)費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。套扎組的手術(shù)費(fèi)用高于硬化劑組和泡沫硬化劑組（t=30.149，P<0.05）。

2.3 術(shù)后觀察及隨訪患者隨訪時(shí)間1～48 個(gè)月，平均24 個(gè)月。硬化劑組中治愈6 例，總有效率100.00%（6/6），無不良事件發(fā)生。泡沫硬化劑組中治愈51 例，有效8 例，總有效率95.16%（59/62），1 例患者出現(xiàn)不良事件（肛門疼痛伴墜脹）。套扎組中治愈8 例，有效7 例，總有效率88.24%（15/17），5 例出現(xiàn)不良事件，1 例術(shù)后出現(xiàn)肛門墜脹及狹窄，1 例術(shù)后出現(xiàn)肛門墜脹，發(fā)熱，1 例出現(xiàn)肛門墜脹，2 例術(shù)后出現(xiàn)肛門疼痛。套扎與泡沫硬化劑組中治愈2 例，總有效率66.67%（2/3），1 例患者出現(xiàn)不良事件（肛門疼痛及墜脹）。各組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后不良事件除了肛門墜脹差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。1 例Ⅱ度內(nèi)痔出血術(shù)后停止，因長(zhǎng)期腹瀉于術(shù)后1 個(gè)月后復(fù)發(fā)。2 例Ⅲ度內(nèi)痔出血伴脫垂者術(shù)后無出血，但術(shù)后3 個(gè)月后脫垂復(fù)發(fā)。1 例Ⅱ度內(nèi)痔出血伴脫垂者術(shù)后1 個(gè)月復(fù)發(fā)，仍有出血及脫垂（截止時(shí)間2023 年6 月）。

2.4Ⅰ度及Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔亞組分析對(duì)于伴有出血的Ⅰ度內(nèi)痔，硬化劑組、套扎組、泡沫硬化劑組的有效率和不良事件方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。而Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔，套扎組、套扎聯(lián)合泡沫硬化劑組、泡沫硬化劑組的有效率和不良事件差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表2 不同內(nèi)鏡方法治療內(nèi)痔臨床效果與不良事件發(fā)生情況

表3 Ⅰ度內(nèi)痔患者不同內(nèi)鏡方法治療的臨床效果及不良事件發(fā)生情況

表4 Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者不同內(nèi)鏡方法治療的臨床效果及不良事件發(fā)生情況

3 討論

內(nèi)痔是臨床常見的肛腸疾病，給患者工作、生活帶來極大痛苦，影響生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床指南[4，5]均將內(nèi)痔分為Ⅰ～Ⅳ度。既往各種傳統(tǒng)外科痔切除術(shù)雖然有效，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[6，7]。近年來消化內(nèi)鏡下各種微創(chuàng)方法治療內(nèi)痔應(yīng)用越來越多。內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療內(nèi)痔的方法有橡皮圈套扎術(shù)和聚桂醇泡沫硬化術(shù)、聚桂醇原液硬化術(shù)。對(duì)于不同分度的內(nèi)痔，三者適應(yīng)證部分相同[8，9]，但具體采用哪種治療方法仍然缺乏相關(guān)臨床證據(jù)支持[10]。國(guó)內(nèi)外目前內(nèi)痔診治指南存在不同意見：如微創(chuàng)硬化治療技術(shù)指南（2012 版）[11]建議Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔采用內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)，而痔套扎治療中國(guó)專家共識(shí)（2015 版）[12]推薦Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔行橡膠圈套扎術(shù)，美國(guó)的痔診治指南[5]認(rèn)為內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療內(nèi)痔的有效性證據(jù)不足。而在其他國(guó)家，橡膠圈套扎術(shù)作為內(nèi)痔最有效的方法被推薦，而不是內(nèi)鏡下硬化術(shù)[13]。

傳統(tǒng)的硬化治療是用剛性直腸鏡進(jìn)行的，與柔性內(nèi)窺鏡相比，具有可操作性、視野狹窄的局限性，而內(nèi)鏡下硬化治療出血性內(nèi)痔是一種安全、耐受性好、有效的治療方法[14]。而且消化內(nèi)鏡是軟式內(nèi)鏡，可正鏡和倒鏡觀察與操作，并伴有高清放大功能，有電子染色，觀察識(shí)別內(nèi)痔痔核、齒狀線更準(zhǔn)確，治療更精準(zhǔn)。

國(guó)內(nèi)沈峰等[15]報(bào)道聚桂醇原液制備的泡沫硬化劑與聚桂醇原液相比，對(duì)于108 例出血性Ⅰ度內(nèi)痔患者來說，前者效果更好，聚桂醇用量更少，術(shù)后并發(fā)癥更少，隨訪時(shí)間短，短期（3 個(gè)月）有效性高，但對(duì)中長(zhǎng)期療效不確定，對(duì)Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔療效尚缺乏臨床證據(jù)。何桂林等[16]研究顯示，與聚桂醇原液相比，泡沫硬化劑治療出血性內(nèi)痔有效率為96%，更有效，并發(fā)癥發(fā)生率為4%，安全，并發(fā)癥少。本研究出血性Ⅰ度內(nèi)痔應(yīng)用1 次泡沫硬化劑治療56例，中長(zhǎng)期有效率94.64%（53/56），未見復(fù)發(fā)，并發(fā)癥少，未見嚴(yán)重并發(fā)癥。楊義超等[17]研究中35 例Ⅱ度內(nèi)痔行內(nèi)鏡下套扎及硬化治療顯示，套扎術(shù)和硬化術(shù)的總體有效率與術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果類似。通過隨訪術(shù)后患者內(nèi)痔再發(fā)出血或脫垂多與患者飲酒、進(jìn)食辛辣刺激食物、腹瀉、便秘、久坐、久站、劇烈活動(dòng)等不良習(xí)慣有關(guān)，且多加注意后可以改善。上述結(jié)果表明，內(nèi)鏡下治療Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔安全有效，復(fù)發(fā)率低，與肖梅等[18]的報(bào)道吻合。

Awad 等[19]報(bào)道內(nèi)鏡下硬化術(shù)與套扎術(shù)治療Ⅱ～Ⅳ度出血性內(nèi)痔，結(jié)果表明對(duì)出血治療的療效相似，12 個(gè)月隨訪的復(fù)發(fā)率近似，但硬化術(shù)術(shù)后疼痛發(fā)生率更高。張健濤等[20]研究顯示內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔的療效與套扎術(shù)相似，但套扎術(shù)術(shù)后疼痛更明顯。本研究顯示，套扎術(shù)后疼痛2例、泡沫硬化術(shù)后1 例、套扎聯(lián)合泡沫硬化術(shù)后1例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。疼痛原因可能為術(shù)者對(duì)于直腸肛管解剖結(jié)果辨識(shí)不清，操作手法不熟練，套扎時(shí)位置過低，與齒狀線過近或低于齒狀線，硬化術(shù)時(shí)注射針注射位置過低或注射針注射硬化劑過深進(jìn)入固有肌層或更深部位，而齒狀線上方是內(nèi)臟神經(jīng)，疼痛不敏感，齒狀線下方是脊神經(jīng)，疼痛非常敏感。本研究中套扎術(shù)術(shù)后肛門墜脹情況高于其他組，可能因?yàn)槲改c道對(duì)牽拉刺激敏感，即使套扎未累及齒狀線，套扎治療也可能刺激到直腸肌間神經(jīng)感受器引起墜脹。本研究中不良事件為疼痛、肛門墜脹等，絕大多數(shù)經(jīng)保守治療后消失，未出現(xiàn)肛瘺、肛周膿腫、前列腺膿腫、前列腺炎、陽痿、消化道穿孔、直腸黏膜潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究中所有患者除了1 例泡沫硬化劑治療過程中出血后經(jīng)金屬夾夾閉止血，其余病例均可自行止血或透明帽壓迫后可止血，由此說明本研究?jī)?nèi)鏡下多種方法治療內(nèi)痔總體術(shù)中出血少，可控。硬化劑組聚桂醇用量明顯高于泡沫硬化劑組，注射點(diǎn)數(shù)接近，兩組手術(shù)費(fèi)用無明顯差別，可能原因?yàn)椋弘m然兩組聚桂醇用量有差距，但每例患者聚桂醇原液用量除了1 例硬化劑組用了12mL 分6 點(diǎn)注射外，其余均未超過10mL，而聚桂醇是10mL/支。套扎術(shù)與硬化術(shù)、泡沫硬化術(shù)手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。套扎組手術(shù)成本高于硬化劑組和泡沫硬化劑組。亞組分析顯示，對(duì)于伴有出血的Ⅰ度內(nèi)痔采用了套扎術(shù)、硬化劑注射術(shù)、泡沫硬化劑注射術(shù)均有效，術(shù)后不良事件發(fā)生率均較低，但套扎術(shù)手術(shù)費(fèi)用更高，所以對(duì)于Ⅰ度出血性內(nèi)痔硬化術(shù)是更好的選擇[15，16]。本研究顯示，對(duì)于Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔內(nèi)鏡下套扎術(shù)、泡沫硬化術(shù)、套扎聯(lián)合泡沫硬化術(shù)均有效、并發(fā)癥發(fā)生率低[21，22]。2021 年國(guó)內(nèi)一篇報(bào)道[21]內(nèi)鏡下泡沫硬化劑注射聯(lián)合橡皮圈套扎治療Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔84 例，隨訪6 個(gè)月，結(jié)果顯示，相比單純套扎術(shù)，聯(lián)合治療有效率（90.2%）較高，術(shù)后肛門疼痛不適情況較少。但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于套扎術(shù)與硬化術(shù)聯(lián)合治療內(nèi)痔研究[21，22]仍舊較少，對(duì)于Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔是選擇套扎術(shù)、硬化術(shù)、泡沫硬化術(shù)，還是聯(lián)合治療仍需要較大的樣本及更多的中心研究數(shù)據(jù)對(duì)臨床進(jìn)行指導(dǎo)。此外，本研究顯示對(duì)于伴有結(jié)直腸息肉等患者可以同時(shí)切除，以減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，且未顯著增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，內(nèi)鏡下聚桂醇硬化劑注射術(shù)、聚桂醇與空氣混合的泡沫硬化劑注射術(shù)及套扎術(shù)治療Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔安全、有效。