關(guān)節(jié)松動術(shù)治療腦卒中患者上肢痙攣的效果觀察

陳夢韻，段朝陽

（1.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200090；2.上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200090）

腦卒中偏癱患者通常伴有肌張力異常的問題。過高的肌張力所造成的肢體痙攣狀態(tài)是影響腦卒中患者恢復(fù)生活自理、回歸正常工作與生活的重要功能障礙。偏癱側(cè)上肢的痙攣通常以屈肌痙攣為主，直接影響患者的日常生活活動能力，同時(shí)也是世界范圍內(nèi)腦卒中神經(jīng)康復(fù)治療領(lǐng)域中的重點(diǎn)與難點(diǎn)。目前，腦卒中上肢痙攣的臨床康復(fù)治療方法有祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的針灸、推拿等，也有現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)治療技術(shù)中的Bobath、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法（PNF）等神經(jīng)發(fā)育療法以及體外沖擊波、神經(jīng)肌肉電刺激和神經(jīng)調(diào)控技術(shù)等物理治療方法[1-5]。對于痙攣程度較為嚴(yán)重的患者，也可采用口服肌松藥物及行神經(jīng)阻滯、神經(jīng)移植等方式治療[6-8]。其中神經(jīng)發(fā)育療法是現(xiàn)階段痙攣治療的主流方式。Maitland 關(guān)節(jié)松動技術(shù)是應(yīng)用于肌骨康復(fù)領(lǐng)域的主流技術(shù)之一，主要用于處理各種原因造成的骨關(guān)節(jié)疼痛與活動受限，在神經(jīng)康復(fù)中的應(yīng)用報(bào)道不多。腦卒中患者患肢的長期痙攣狀態(tài)會導(dǎo)致肢體“筋骨平衡”失調(diào)及本體感覺障礙[9]。基于此，本研究選取同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院及上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2022 年8—12 月收治的71 例腦卒中后上肢屈肌痙攣患者為對象，探究Maitland 關(guān)節(jié)松動技術(shù)的能治療效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院及上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的71 例腦卒中偏癱患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦血管病防治指南》（2007）[10]中腦卒中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT 或MRI 等影像學(xué)檢查確診；病程≥3 個月，且處于病情穩(wěn)定期；表現(xiàn)為一側(cè)上肢屈肌痙攣性癱瘓，偏癱側(cè)上肢Brunstrom 運(yùn)動功能分期為Ⅱ期以上，患側(cè)上肢各關(guān)節(jié)部位無嚴(yán)重疼痛和活動受限；能夠理解并執(zhí)行康復(fù)治療師及家屬的指令；患者（或其監(jiān)護(hù)人）可簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：卒中類型為大面積腦梗死或腦出血，年齡超過75歲，且病情處于不穩(wěn)定者；合并重度心臟病、凝血功能障礙、未能控制的高血壓、高血糖或正在進(jìn)行惡性腫瘤治療者；患有精神功能障礙，不能配合康復(fù)訓(xùn)練者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組（n=35）和對照組（n=36）。兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組腦卒中上肢痙攣患者一般資料比較

1.2 方法

兩組均采用腦卒中常規(guī)康復(fù)治療。研究組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行偏癱側(cè)上肢諸關(guān)節(jié)的松動治療。

對照組采用常規(guī)康復(fù)治療。方案參考自《2011 中國腦卒中康復(fù)治療指南》[11]，具體如下：（1）Bobath 技術(shù)。包括不同體位下的良肢位擺放，上肢不同關(guān)鍵點(diǎn)的控制，糾正異常姿勢。（2）Brunnstrom 技術(shù)。抑制上肢屈肘、屈腕肌群，強(qiáng)化其拮抗?。辉鰪?qiáng)上肢近端關(guān)節(jié)運(yùn)動控制，誘發(fā)選擇性運(yùn)動。（3）PNF。指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢螺旋對角線運(yùn)動練習(xí)。（4）以任務(wù)為導(dǎo)向的運(yùn)動再學(xué)習(xí)訓(xùn)練。常規(guī)康復(fù)治療每次30 min，每日1 次，一周5 次，共治療8 周。

研究組在對照組基礎(chǔ)上采用關(guān)節(jié)松動術(shù)治療。方案參考自王雪強(qiáng)主編的《關(guān)節(jié)松動術(shù)》（第二版）[12]，具體如下：（1）肩部各關(guān)節(jié)的松動。包括盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)和肩胛胸壁關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動及附屬運(yùn)動下的松動，生理運(yùn)動即肩屈伸、內(nèi)收外展和旋轉(zhuǎn)，附屬運(yùn)動即分離、長軸牽引、擠壓和前后向滑動。（2）肘部各關(guān)節(jié)的松動。包括肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和橈尺關(guān)節(jié)近端在生理活動及附屬運(yùn)動下的松動，生理活動即肘屈伸、前臂旋前旋后，附屬運(yùn)動即分離、長軸牽引、前后向滑動和側(cè)方滑動。（3）腕部各關(guān)節(jié)的松動。包括橈尺關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端、橈腕關(guān)節(jié)和腕骨間關(guān)節(jié)在生理運(yùn)動及附屬運(yùn)動下的松動，生理活動即腕屈伸、外展、內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)，附屬運(yùn)動即分離牽引、前后向滑動和側(cè)方滑動。（4）手部各關(guān)節(jié)的松動。包括腕掌關(guān)節(jié)、掌骨間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、拇指腕掌關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)近指間關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)松動術(shù)治療每次30 min，每日1 次，一周5 次，共治療8 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）上肢運(yùn)動功能：治療前后，采用Fugl-Meyer上肢運(yùn)動功能評分（FMA-UE）對患者進(jìn)行評估，該量表包括33 個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目根據(jù)患者動作的完成情況記為0、1、2 分，總分0～66 分。得分越高，上肢運(yùn)動功能越好。（2）痙攣情況：治療前后，采用改良Ashworsh 評分（MAS）對患者進(jìn)行評估，該量表中0 級為無肌張力，1～4 分為逐級升高的痙攣狀態(tài)。為便于統(tǒng)計(jì)分析，本研究將上肢屈肌群的痙攣狀態(tài)作為觀察指標(biāo)，將不同級別的痙攣狀態(tài)從0～4 分分別賦值。觀察指標(biāo)的評定由同一位中級康復(fù)治療師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以[M（P25，P75）]，組間比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本W(wǎng)ilcoxon 符號秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后FMA-UE 評分比較

治療前，兩組的FMA-UE 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療8 周后，兩組的FMA-UE 評分均高于治療前，且研究組的FMA-UE 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腦卒中上肢痙攣患者FMA-UE 比較[（），分]

表2 兩組腦卒中上肢痙攣患者FMA-UE 比較[（），分]

2.2 兩組治療前后MAS 評分比較

治療前，兩組的MAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療8 周后，兩組的MAS 評分均低于治療前，且研究組的MAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腦卒中上肢痙攣患者M(jìn)AS 評分比較[M(P25，P75)]

3 討論

痙攣為牽張反射過于興奮所造成的運(yùn)動功能障礙，具有速度依賴性的特征，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后的常見并發(fā)癥，也是腦卒中患者致殘的重要因素之一。目前，臨床治療痙攣的手段以Bobath、PNF 等神經(jīng)發(fā)育療法為主。腦卒中患者偏癱側(cè)上肢的長時(shí)間肌張力異?？善茐闹w的“筋骨平衡”，因此，理論上肢體痙攣的治療應(yīng)在神經(jīng)發(fā)育療法的基礎(chǔ)上結(jié)合骨關(guān)節(jié)松動治療，以糾正偏癱側(cè)上肢的筋骨失衡狀態(tài)[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后的FMA-UE 評分高于對照組，MAS 評分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明8 周的常規(guī)康復(fù)結(jié)合Maitland 關(guān)節(jié)松動術(shù)治療可有效改善腦卒中患者偏癱側(cè)上肢的痙攣狀態(tài)，提高其上肢運(yùn)動功能。

Maitland 關(guān)節(jié)松動技術(shù)是現(xiàn)代肌骨康復(fù)領(lǐng)域的常規(guī)手段，可有效改善關(guān)節(jié)的疼痛與活動受限。該技術(shù)為術(shù)者在關(guān)節(jié)活動所允許范圍內(nèi)所完成的被動操作手法，可分為四級，其中Ⅰ、Ⅱ級應(yīng)用于疼痛相關(guān)的活動受限，Ⅲ級應(yīng)用于關(guān)節(jié)疼痛且伴有僵硬，Ⅳ級應(yīng)用于改善軟組織粘連攣縮引起的活動受限。對于伴有上肢痙攣的腦卒中患者而言，痙攣的肢體關(guān)節(jié)往往會出現(xiàn)僵硬、疼痛，阻礙了正常本體感覺的傳導(dǎo)。而Maitland 關(guān)節(jié)松動術(shù)可在松動僵硬關(guān)節(jié)的同時(shí)，改善關(guān)節(jié)的活動范圍，對關(guān)節(jié)的擠壓則有助于肢體本體感覺的改善，與PNF 技術(shù)的治療功效有疊加作用[13-14]。神經(jīng)發(fā)育療法側(cè)重于對軟組織的刺激以及異常神經(jīng)反射的抑制，Maitland 關(guān)節(jié)松動技術(shù)則可在一定程度上彌補(bǔ)神經(jīng)發(fā)育療法對骨關(guān)節(jié)操作的不足，同時(shí)也可促進(jìn)肢體正常運(yùn)動模式的重建[15]。

綜上所述，Maitland 關(guān)節(jié)松動術(shù)聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療可有效改善腦卒中患者的上肢痙攣狀態(tài)，提高其患側(cè)上肢的運(yùn)動功能，療效優(yōu)于單一的常規(guī)康復(fù)治療，值得臨床推廣使用。