吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合呼吸肌功能鍛煉在預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用效果觀察

蔣亮亮，顏丙秀，李蓓蓓，葛緒春

（1.山東省滕州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東滕州 277500；2.山東省滕州市中心人民醫(yī)院病理科，山東滕州 277500）

卒中是臨床常見的急性腦血管疾病，對(duì)患者生命健康存在巨大威脅。卒中相關(guān)性肺炎（SAP）是卒中常見并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致患者病情惡化甚至死亡，降低康復(fù)效果，延長住院時(shí)間[1]。呼吸肌功能訓(xùn)練是指保證呼吸道通暢、提高呼吸肌功能、加強(qiáng)氣體交換效率的訓(xùn)練方法，具有良好的促排痰效果[2]。卒中發(fā)病后易引起吞咽功能障礙，出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙等癥狀。吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練可增強(qiáng)肌肉的協(xié)調(diào)性，改善患者吞咽生理功能[3]?；诖?，本研究選取2022 年1—12 月滕州市中心人民醫(yī)院收治的86 例腦卒中患者為研究對(duì)象，通過分組對(duì)照，探討吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合呼吸肌功能鍛煉對(duì)卒中患者的具體應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取滕州市中心人民醫(yī)院收治的86 例腦卒中患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各43 例。觀察組中男23 例，女20 例；年齡46～78 歲，平均年齡（60.36±2.53）歲。對(duì)照組中男22 例，女21 例；年齡48～80 歲，平均年齡（63.36±2.24）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)腦CT檢查確診；（2）入院前未發(fā)生肺部感染；（3）合并吞咽功能障礙；（4）患者及患者家屬對(duì)本次研究知情，自愿參加并簽署知情同意書者；（5）能遵循醫(yī)囑且依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在食管功能異常；（3）存在精神或意識(shí)障礙無法配合；（3）生命體征不穩(wěn)定；（4）合并嚴(yán)重感染性疾病。

1.3 方法

對(duì)照組采用呼吸肌功能鍛煉干預(yù)。（1）縮唇呼吸：指導(dǎo)患者舌尖輕頂上顎，鼻子緩慢吸氣，吸氣3 s，然后自然放松舌尖，嘴唇如吹口哨般撅起，慢慢向前吹，持續(xù)6 s 開始吐氣，保持吐氣時(shí)間為吸氣時(shí)間的兩倍，自動(dòng)調(diào)節(jié)呼吸頻率、深度和唇部收縮程度，15 min/次，2 次/d，每次間隔約1 min。（2）腹式呼吸：取仰臥位，身體保持放松，右手放在肚臍上，左手放在胸前，吸氣和呼氣時(shí)保持不動(dòng)。吸氣時(shí)腹部向外擴(kuò)張；呼氣時(shí)收腹，保持胸部不動(dòng)，重復(fù)該動(dòng)作，與第一次吸呼節(jié)奏一致。吸入與呼出的時(shí)間比為1:2，呼吸頻率為7～8 次/min，15 min/次，2 次/d。（3）有效咳嗽訓(xùn)練：取坐位，屈膝，身體前傾，慢慢深呼吸并多次重復(fù)，然后用力進(jìn)行暴發(fā)性咳嗽，咳嗽時(shí)腹肌用力，腹壁內(nèi)縮，在縮短深吸氣，重復(fù)訓(xùn)練2～3 次，休息至正常呼吸，在進(jìn)行重復(fù)訓(xùn)練，15 min/次。2 次/d。干預(yù)12 周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練，30 min/次，1 次/d。（1）舌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：①患者向前或兩側(cè)用力伸舌，如不能充分伸舌，可使外力協(xié)助，如輕輕牽拉舌尖，然后用力縮舌，促進(jìn)舌的前后運(yùn)動(dòng)。②用舌尖對(duì)嘴唇四周進(jìn)行舔允，訓(xùn)練舌的靈活性。③用壓舌板抵住舌根部，訓(xùn)練舌根太高。（2）冰刺激和空吞咽：用冰的勺子，對(duì)患者前腭弓、腭帆及扁桃體腳的地方進(jìn)行反復(fù)摩擦，刺激20～30 次，然后讓患者做空吞咽動(dòng)作，在刺激在吞咽，反復(fù)訓(xùn)練5～10 min。在此過程中，如患者出現(xiàn)嘔吐傾向，需立刻停止該訓(xùn)練，給予患者時(shí)間休息，當(dāng)患者不再有嘔吐傾向后，再開始繼續(xù)訓(xùn)練。（3）聲門緊閉訓(xùn)練：患者進(jìn)行深呼吸，雙手按住桌子，用力推壓，進(jìn)行時(shí)長5 s 的憋氣訓(xùn)練。（4）攝食訓(xùn)練：給患者選擇一個(gè)安靜的就餐環(huán)境，使患者能夠?qū)Ｐ挠貌停瑴p少誤吸。在患者開始攝食時(shí)，先選擇流質(zhì)食物進(jìn)食，然后逐步選擇質(zhì)地平滑均勻、有粘性，不易松散的食物向半流質(zhì)飲食過渡，最后到進(jìn)食固體食物，告知患者進(jìn)食時(shí)從小量開始，進(jìn)食時(shí)每口不宜過多，然后逐步增加，為防止食物滯留，告知患者進(jìn)食后多做幾次空吞咽訓(xùn)練，訓(xùn)練吞咽技巧，使食物全部咽下，干預(yù)12 周。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）吞咽改善效果：洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定1 級(jí)，吞咽無障礙為痊愈；飲水試驗(yàn)評(píng)定提高2 級(jí)及以上，吞咽障礙顯著改善為顯效；飲水試驗(yàn)提高1 級(jí)，吞咽障礙有所改善為有效；飲水試驗(yàn)級(jí)別未變，吞咽障礙無變化甚至更加嚴(yán)重為無效。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）有效咳痰次數(shù)及排痰量：記錄并分析兩組患者的有效咳痰次數(shù)及排痰量。（3）吞咽困難評(píng)分：行洼田飲水試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果對(duì)兩組患者干預(yù)前后的吞咽障困難程度進(jìn)行評(píng)估，患者取坐位，喝下30 mL 溫開水，根據(jù)飲水結(jié)果分為5 級(jí)：1級(jí)，5 s 內(nèi)能順利的一次將水飲下，無嗆咳；2 級(jí)，分兩次以上將水在無嗆咳的情況下咽下；3 級(jí)，能一次咽下，但有嗆咳癥狀；4 級(jí)，分兩次以上將水咽下，但有嗆咳癥狀；5 級(jí)，頻繁嗆咳，不能將水全部咽下。1 級(jí)代表正常，2 級(jí)代表可疑。3 級(jí)及以上代表異常，等級(jí)越低，表明吞咽困難程度越輕。（4）卒中相關(guān)性肺炎（SAP）發(fā)生情況：卒中后突然出現(xiàn)刺激性咳嗽、咳痰、呼吸困難、呼吸衰竭或反復(fù)高熱等癥狀，由胸部影像學(xué)檢查確診。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽改善效果比較

觀察組吞咽改善效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腦卒中患者吞咽改善效果比較[n(%)]

2.2 兩組有效咳痰次數(shù)及排痰量比較

觀察組有效咳痰次數(shù)、咳痰量多于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腦卒中患者有效咳痰次數(shù)及排痰量比較（）

表2 兩組腦卒中患者有效咳痰次數(shù)及排痰量比較（）

2.3 兩組吞咽困難評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組吞咽困難評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組吞咽困難評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組吞咽困難評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腦卒中患者吞咽困難評(píng)分比較[（），分]

表3 兩組腦卒中患者吞咽困難評(píng)分比較[（），分]

2.4 兩組SAP 發(fā)生情況比較

干預(yù)后，觀察組SAP 發(fā)生率為6.98%（10/43），對(duì)照組SAP 發(fā)生率為23.26%（10/43），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.441，P=0.035）。

3 討論

卒中是臨床常見疾病之一，多數(shù)患者伴有吞咽障礙、呼吸障礙等并發(fā)癥，影響預(yù)后，不利于患者身體康復(fù)[5]。并且，部分患者由于年紀(jì)較大，身體素質(zhì)及認(rèn)知功能也隨之下降，無法配合訓(xùn)練，導(dǎo)致肺炎及營養(yǎng)不良發(fā)生率隨之增加，嚴(yán)重影響患者康復(fù)進(jìn)程[6]。SAP 是卒中常見并發(fā)癥，SAP 的發(fā)生會(huì)給患者帶來不利影響，會(huì)使患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)提高，影響預(yù)后[7]。因此，臨床對(duì)卒中患者進(jìn)行針對(duì)性的訓(xùn)練和指導(dǎo)十分必要。

呼吸肌功能訓(xùn)練是引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)呼吸控制，使用有效的呼吸方式，使吸氣時(shí)胸腔變大，呼氣時(shí)胸腔變小，促進(jìn)胸腔運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)呼吸肌耐力和力量。而卒中患者由于年紀(jì)相對(duì)較大，會(huì)導(dǎo)致其呼吸肌進(jìn)行性衰退、咳嗽反射功能下降，分泌物難以咳出，但呼吸肌功能訓(xùn)練中的腹式呼吸可對(duì)人體免疫系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，增強(qiáng)患者免疫系統(tǒng)應(yīng)急能力和免疫功能，增強(qiáng)患者身體素質(zhì)，使受損的肺功能得到明顯改善?？s唇呼吸訓(xùn)練可使患者肺部殘留氣體快速排出，增加排痰量，改善肺通氣[8]。目前有研究表明，SAP 主要由細(xì)菌定植和吸入性引起，主要發(fā)病機(jī)制包括卒中后吞咽困難、免疫功能紊亂等。早期評(píng)估和訓(xùn)練吞咽功能、清除口腔分泌物或痰液可有效預(yù)防SAP 發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組吞咽改善效果優(yōu)于對(duì)照組，有效咳痰次數(shù)、咳痰量多于對(duì)照組，吞咽困難評(píng)分高于對(duì)照組，SAP 發(fā)生情況少于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合呼吸肌功能鍛煉在預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎中效果更佳，不僅可以改善患者的吞咽功能，還能增加患者的有效咳痰次數(shù)及咳痰量，減少SAP，安全可靠。其原因?yàn)橥萄使δ苷系K是由舌、頜、喉、唇、食管括約肌或食道功能受損所引起的，該方式可通過按摩來促進(jìn)口腔和咽喉的相關(guān)肌肉運(yùn)動(dòng)，可提高吞咽反射靈敏性，防止肌肉萎縮，改善患者吞咽功能障礙[9]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有重組和補(bǔ)償?shù)哪芰Γm當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練可以改善吞咽前感覺沖動(dòng)的引入，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)建立新的運(yùn)動(dòng)投射區(qū)，恢復(fù)喪失的運(yùn)動(dòng)功能，加速吞咽肌力量恢復(fù)，修復(fù)損傷神經(jīng)細(xì)胞，使吞咽功能得到有效改善。另外，卒中后進(jìn)行該方式訓(xùn)練是防治SAP 的重要手段，能有效降低SAP 的發(fā)生率，提高卒中救治成功率，改善患者生存質(zhì)量[10]。吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練與呼吸肌功能鍛煉聯(lián)合應(yīng)用，彼此互補(bǔ)，可有效改善卒中患者的吞咽功能，增加患者的有效咳痰次數(shù)及排痰量，減少肺部感染概率，且安全性較高。但本研究觀察時(shí)間較短，未對(duì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行觀察，也許會(huì)在一定程度上影響研究結(jié)果的可信度，后續(xù)還需要完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，旨在為臨床提供更為可靠的參考。

綜上所述，吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練與呼吸肌功能鍛煉聯(lián)合應(yīng)用，可有效改善卒中患者的吞咽功能，增加患者的有效咳痰次數(shù)及排痰量，減少肺部感染率，安全可靠，值得臨床推廣。