內(nèi)熱針療法治療枕下肌群綜合征的效果觀察

肖倩，洪爍榕，戶紅卿

（1.深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳 518010；2.漳浦銳光醫(yī)院，福建漳州 363200；3.深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳 518010）

枕下肌群綜合征是指因患者長期久坐低頭不當姿勢等因素，導(dǎo)致枕下肌群勞損而引起的一組臨床癥候群，主要表現(xiàn)為頸椎上部疼痛僵硬、低頭或轉(zhuǎn)頭活動受限、頭痛、頭暈、耳鳴、眼脹、視物模糊、睡眠障礙等[1]。隨著智能電子產(chǎn)品的普及，現(xiàn)代人類對其過度依賴，長期的伏案低頭，給枕下肌群帶來了巨大的壓力，使得該病的發(fā)病率逐年升高，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。該病臨床多采用針灸、針刀、推拿等療法治療，療效不一，各有千秋，針對于此，需要探索療效更加優(yōu)良的治療方法[2]。本研究選取該院2019 年1 月—2020年1 月收治的80 例枕下肌群綜合征患者為對象，探討運用內(nèi)熱針療法治療枕下肌群綜合征患者的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的80 例枕下肌群綜合征患者為研究對象。納入標準：（1）枕部、上頸部疼痛不適，疼痛可間歇性地放射至頭頂、顳部、耳區(qū)及眼眶。（2）常伴隨頭暈、耳鳴、眼脹、視物模糊等相關(guān)癥狀，其程度與頸部活動有關(guān)。（3）頸部屈伸旋轉(zhuǎn)和左右側(cè)屈活動受限。（4）枕下三角肌群有明顯壓痛，且頸部肌肉緊張、拘攣。（5）拍頸椎X 線片和CT，大致顯示上頸椎段失穩(wěn)、生理曲度改變。（6）研究對象理解本病及相關(guān)診療過程，并自愿接受內(nèi)熱針治療，且依從性高。排除標準：（1）頸椎占位、骨結(jié)核、脊髓炎、寰樞關(guān)節(jié)半脫位及嚴重骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)的枕下肌群綜合征。（2）凝血機制異常者。（3）患有糖尿病且血糖控制不佳，皮膚破潰不容易愈合者。（4）施術(shù)部位有感染、肌肉壞死，或在深部有膿腫者。（5）妊娠、月經(jīng)期或產(chǎn)后的婦女。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。本研究采用隨機試驗設(shè)計。使用隨機數(shù)表法，將隨機數(shù)字裝入密閉信封中，患者隨機抽取信封，按1、3、5……差數(shù)列分到研究組，2、4、6……差數(shù)列分到對照組，各40 例，研究組男18例，女22 例；年齡25～67 歲，平均年齡（45.50±10.40）歲；平均病程（5.55±2.82）個月。對照組男20 例，女20 例；年齡21～66 歲，平均年齡（41.22±11.35）歲；平均病程（5.48±2.99）個月。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組

患者取俯臥低頭位，醫(yī)者用龍膽紫定點筆對各個布針點進行標記，頭夾肌與胸鎖乳突肌止點交織處左右定1 點；頭上、下斜肌止點處定1 點；頭后大直肌、小直肌止點各定1 點；左右各8 點，各布點往下間隔1 cm，重復(fù)一排，共計16 點。醫(yī)者嚴格遵循無菌操作原則，予標記的布針點碘伏常規(guī)消毒3 遍，使用麻醉劑助推器進行布針點無痛局麻后，予行內(nèi)熱針（選用直徑0.7 mm 的3 號內(nèi)熱針針具）針刺，進針透皮后，針尖立即向頭側(cè)傾斜45°，經(jīng)過皮下軟組織及深層筋膜、肌肉層，最后直達骨膜附著處，此時患者能明顯感覺布針部位酸脹感即可。布針完成后，予針柄連接內(nèi)熱針治療儀（深圳市百士康醫(yī)療設(shè)備有限公司，粵械注準20172271001，型號：NR2-20r-A），設(shè)定42 ℃恒溫加熱，時間為20 min，治療結(jié)束后，拔出全部內(nèi)熱針后，局部按壓止血3 min 后，碘伏消毒1 遍后用無菌敷料外貼，囑患者保持傷口清潔干燥24 h 忌水，以免感染。1 周治療1 次，2 次為1 療程。

1.2.2 對照組

參照王啟才主編的《針灸治療學(xué)》[3]進行選穴，取穴：頸夾脊穴、風(fēng)池、風(fēng)府、天柱、啞門、后溪、合谷。體表定位后使用消毒棉簽蘸碘伏消毒，取用華佗牌直徑0.30 mm、長40 mm 的一次性無菌針灸針，穴位直刺1寸（風(fēng)府穴針尖不可向上，以免刺入枕骨大孔，損傷延髓），得氣后留針20 min，隔5 min 使用平補平瀉法行針1 次。隔日治療1 次，連續(xù)2 周為1 個療程。兩組患者在治療2 個療程后結(jié)束，并觀察其療效。

1.3 觀察指標

（1）疼痛程度：于治療前、治療后、治療后2 個月隨訪采用視覺模擬評分法[4]（VAS）評估疼痛程度。該量表等級為：無痛為0 分；輕度疼痛，不影響睡眠為1～3 分；中度疼痛，輕度影響睡眠為4～6 分；重度疼痛，疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒為7～10 分。

（2）臨床療效：于治療后、治療后2 個月隨訪采用《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]評估療效。使用尼莫地平法進行計算：[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。治愈：癥狀和體征完全好轉(zhuǎn)，VAS 評分減少≥80%，頸部活動受限恢復(fù)正常，枕下肌群無任何壓痛點及放射痛。顯效：癥狀和體征基本好轉(zhuǎn)，VAS評分減少50%～79%，不影響正常工作和生活，枕下肌群深觸診時才可發(fā)現(xiàn)少許壓痛點。有效：癥狀部分好轉(zhuǎn)，VAS 評分減少20%～49%，頸部功能有所改善，枕下肌群自發(fā)性疼痛和放射痛暫時消失，但仍有部分殘余的活動痛，如頸部低頭轉(zhuǎn)頸活動時仍有后枕部疼痛，枕下肌群壓痛點減少，但不明顯。無效：治療后癥狀未有改善,VAS 評分減少＜20%?？傆行?（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS 評分比較

治療前，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后、治療后2 個月，兩組VAS 評分均低于治療前，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組枕下肌群綜合征患者VAS 評分比較[（），分]

表1 兩組枕下肌群綜合征患者VAS 評分比較[（），分]

2.2 兩組臨床療效比較

治療后2 個月隨訪，研究組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組枕下肌群綜合征患者臨床療效比較[n（%）]

3 討論

由于頸枕部生理解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，頸椎病發(fā)病率日益升高，頸椎病癥狀多與枕下肌群功能紊亂問題相關(guān)，這類問題被統(tǒng)稱為“枕下肌群綜合征”，因此目前臨床研究者大多將目光集中于對頸枕部肌群進行更深層次的研究，其中，對頸枕部肌肉研究又多聚焦在“枕下肌群”這一范圍。近年來有研究表明在枕下肌群的區(qū)域下存在著豐富的本體感受器，能調(diào)節(jié)頸項部的血液循環(huán)，傳遞本體感覺調(diào)整頭頸部的正確姿勢，從而有效監(jiān)測硬腦膜的張力[6]。研究表明，對于頸椎病患者，更應(yīng)著重考慮枕下肌群受損，由于其常常導(dǎo)致局部肌肉張力過大，從而紊亂頸椎的本體感受信息，影響對站立和行走平衡方面的有效調(diào)控[7]。因此，探索“枕下肌群”的奧秘，不單是要熟悉局部解剖學(xué)的研究方法，更是要深切剖析人體局部解構(gòu)的孤立性和整體相關(guān)性[8]。

從人體解剖而言，枕下肌群是頭枕部軟組織中體積較小、但肌肉形態(tài)最為復(fù)雜的一部分，在頸部活動中起關(guān)鍵作用。其分別由頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌及頭下斜肌組成。四對短小、發(fā)育強健的肌肉在枕骨下部圍成了一個類似三角形的區(qū)域，稱為“枕下三角”。根據(jù)解剖定位可詳知四條肌腱的起止點及走向，頭后大直肌位于枕下三角的內(nèi)上方，其向下跳過寰椎后弓的后結(jié)節(jié)，起點附著于樞椎的棘突，向上呈發(fā)散狀半扇型，止于枕骨下項線的外側(cè)骨面，頭后大直肌的運動解剖特點是同時具有旋轉(zhuǎn)和后伸功能；頭后小直肌是四條肌腱里最短小的一條，其走向近乎為垂直，向上起于枕骨大孔上緣下項線的內(nèi)側(cè)骨面，向下集中止于寰椎，故此肌腱僅通過寰枕關(guān)節(jié)，短小的頭后小直肌屬于頭部后伸肌；頭后大小直肌作用相仿，均可以使頭部后伸，兩組肌肉協(xié)同作用下，一側(cè)肌肉收縮，則頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，雙側(cè)肌肉收縮則頭向后仰。頭上斜肌偏于枕下三角的外上方，其走行與頭后小直肌大致平行，起于枕骨的后外部，止于前下方的寰椎的大橫突上，運動解剖功能與頭后小直肌一致，均為頭部后伸肌，負責(zé)頭部后伸功能；頭下斜肌位于枕骨下角的內(nèi)下方，其肌肉走行從外上的寰椎橫突斜向內(nèi)下的樞椎橫突，僅連接于寰樞關(guān)節(jié)之間，是唯一不附著于顱骨的枕下肌，其也是枕下肌群最主要的旋轉(zhuǎn)??；與頭大、小直肌協(xié)同運動相比，頭上斜肌與頭下斜肌協(xié)同運動的部分功能正好相反，即一側(cè)肌肉收縮，則頭轉(zhuǎn)向同側(cè)。將頭上斜肌與頭下斜肌用手術(shù)鑷分別往內(nèi)外側(cè)翻開，暴露出枕下三角，可見豐富的神經(jīng)、動脈、血管通過，其中最主要的是椎動脈、椎靜脈叢、枕動脈和枕大神經(jīng)等[9]。枕下三角相關(guān)軟組織外傷、勞損、炎性反應(yīng)刺激，易致相關(guān)神經(jīng)、動脈的壓迫，尤其是枕大神經(jīng)的壓迫，進而引發(fā)對機械刺激的敏感性，患者遂出現(xiàn)枕部、上頸部等部位疼痛及放射痛、眩暈、頭痛等相關(guān)癥狀，國外學(xué)者通過隨機對照實驗的研究表明，應(yīng)用枕下肌群抑制技術(shù)，降低枕下肌群張力可大大緩解其對機械刺激的敏感性[10]。

枕下三角除了枕下三角區(qū)域肌肉的功能紊亂造成枕下肌群綜合征的問題，臨床實踐發(fā)現(xiàn)，枕下部的其他肌群也有著相關(guān)聯(lián)系，例如頭夾肌、胸鎖乳突肌。頭夾肌是頸部最主要的伸肌，是脊柱頸背肌的深層肌群，起于第3 頸椎椎體至第4 胸椎椎體的棘突、棘上韌帶及項韌帶下部，止于顳骨乳突后緣及枕骨上項線的外側(cè)端。枕下三角功能紊亂常常導(dǎo)致頭夾肌后伸功能繼發(fā)性障礙，頸部屈伸、旋轉(zhuǎn)活動受限。胸鎖乳突肌位于頸闊肌深層，頸部的雙側(cè)，起于胸骨頭和鎖骨頭，兩頭匯合向后上方走行，止于顳骨的乳突，枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)均大致淺出于胸鎖乳突肌后緣中點，向上內(nèi)和上外分散走行，在接近顱頂?shù)膮^(qū)域，與枕小神經(jīng)的外側(cè)支重疊分布于顳部、額部、眼眶部，其余分支分布于耳廓，根據(jù)其獨特的分布區(qū)域，枕下肌群能與鄰近肌肉筋膜協(xié)同，精確的控制寰枕關(guān)節(jié)，從而優(yōu)化對眼耳鼻的定位[11]。又因為枕下肌群中含有大量張力感受器，尤其有利于感受協(xié)調(diào)眼球運動[12]。因此當枕下肌群受損時，患者常感覺耳鳴、眼脹、視物模糊等。由此可見，枕下肌群的作用保持以寰椎為中點，向上和向下的鄰近關(guān)節(jié)（即寰枕、寰樞關(guān)節(jié)）的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，使上頸段的動態(tài)平衡得以維持，保障頭部正常進行屈伸、旋轉(zhuǎn)活動及伴隨神經(jīng)、動脈、血管走行通暢，因此枕下肌群發(fā)揮的作用不容小覷，一旦長期過度的肌緊張導(dǎo)致枕下肌群受損，打破上頸段動態(tài)平衡，則易造成寰枕、寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致相關(guān)小關(guān)節(jié)錯位等繼發(fā)性改變，引發(fā)一系列相關(guān)癥狀，嚴重影響人們的生活和工作，因此尋找合適且有效的治療方法成為當代醫(yī)務(wù)人員的重中之重。

目前臨床上治療枕下肌群綜合征的手段多樣，比如部分學(xué)者認為，利用干針可以改善生物力學(xué)等特點，將其針刺枕下肌群及其鄰近肌肉可以治療頸源性眩暈，效果良好[13]?；蛘咄ㄟ^對枕下肌群的肌筋膜進行釋放技術(shù)處理可減輕頭頸部疼痛，并緩解其活動功能障礙等[14]。本研究采用內(nèi)熱針進行治療，內(nèi)熱針療法是從軟組織外科學(xué)創(chuàng)始人宣老擅長的銀質(zhì)針療法演變發(fā)展而來，傳統(tǒng)的銀質(zhì)針存在溫度控制差，易燙傷皮膚等缺點，為規(guī)范治療，防止感染，結(jié)合現(xiàn)代科技工藝，對銀質(zhì)針進行進一步改良后，發(fā)展為內(nèi)熱針。內(nèi)熱針針體制作材料為鈦合金，針身內(nèi)置電致熱微細管芯，均勻受熱，針身溫度穩(wěn)定，通過加熱儀可方便進行溫度控制，安全性大大提高。內(nèi)熱針療法治療枕下肌群綜合征的作用機制可從以下幾個方面闡述：（1）緩解肌肉痙攣。通過對刺入頭大小直肌、頭上下斜肌等止點及鄰近肌肉的內(nèi)熱針加熱，使熱量傳導(dǎo)至癥狀相對應(yīng)的軟組織深層，促進局部血液循環(huán)，緩解因肌肉過度緊張而產(chǎn)生的痙攣，從而降低相關(guān)軟組織的肌張力，最終得以保持寰枕關(guān)節(jié)和寰樞關(guān)節(jié)的內(nèi)部力學(xué)平衡。因此，患者經(jīng)過治療后，明顯感覺上頸部疼痛和僵硬不適，以及活動受限都大大的緩解。（2）消除炎癥。通過對相對應(yīng)肌肉進行密集型取穴進針：一方面松解被炎性介質(zhì)變性的細胞因子所壓迫的神經(jīng)、血管，使其得到通利，恢復(fù)局部循環(huán)；另一方面阻斷炎性刺激對神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)，并增強機體的抗氧化功能，保護相應(yīng)的細胞因子免受侵犯，最終消除頸部軟組織無菌性炎癥，有效改善枕下肌群綜合征患者頭暈、放射痛、睡眠障礙等相關(guān)不適。（3）激活肌肉軟組織損傷的修復(fù)機制。人體肌肉等軟組織中存在著大量中等徑骨架纖維蛋白，即結(jié)蛋白和波形蛋白。這兩種纖維蛋白在維持肌肉形態(tài)，調(diào)控肌細胞的分化、修復(fù)并再生受損肌纖維組織中有著承上啟下的重要作用。近幾年研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)熱針治療對受損組織中的結(jié)蛋白和波形蛋白等其他纖維蛋白的表達均有顯著的影響，能有效激活肌纖維組織的修復(fù)機制，促進受損肌肉軟組織的修復(fù)，隨著修復(fù)時間的延長，內(nèi)熱針治療遠期療效更佳[15-17]。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率顯著高于對照組，患者癥狀體征及各階段VAS 評分均顯著優(yōu)于對照組，且遠期隨訪療效均高于對照組（P＜0.05），這提示內(nèi)熱針治療枕下肌群綜合征能有效緩解頸部肌肉痙攣，消除局部軟組織無菌性炎癥，促進損傷的肌肉軟組織的修復(fù)，從而改善枕下肌群綜合征患者臨床癥狀體征，提高患者生活質(zhì)量，是一種安全可靠的枕下肌群綜合征治療新方法。