從六經(jīng)出發(fā)脈證合參辨治發(fā)熱*

李紅麗 劉 健 任偉明 寇 娜 羅 珊 王洪武△

［1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗），廣東 深圳 518116］

發(fā)熱是指機(jī)體在致熱原或各種原因下引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，是一種癥狀，也是一種疾病。發(fā)熱在中醫(yī)中指患者體溫升高，或體溫正常而自覺全身或局部（如手足心）發(fā)熱［1］。西醫(yī)常予抗生素、激素、抗病毒、解熱鎮(zhèn)痛藥或免疫抑制劑等治療，但部分發(fā)熱原因不明，西藥退熱效果不佳，癥狀反復(fù)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》言“善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也”。說明了病情之初應(yīng)及時解除病邪，防止疾病傳變，發(fā)熱亦是如此。六經(jīng)肇始于周易的陰陽學(xué)說，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，醫(yī)圣張仲景將六經(jīng)病脈證并治載于《傷寒論》，六經(jīng)辨證不但能明確表示疾病的陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)，亦可推斷疾病的發(fā)展程度及發(fā)展趨勢［2］。《傷寒論》以六經(jīng)辨證體系為基礎(chǔ)［3］，六經(jīng)均可出現(xiàn)發(fā)熱，并有其相應(yīng)方藥?！坝^其脈證，知犯何逆，隨證治之”是《傷寒論》治療辨治疾病的核心?！秱摗冯m非脈學(xué)專著，但卻非常注重脈象，開篇即有《辨脈法》《平脈法》兩篇專論脈學(xué)的篇章，且以“某某病脈證并治”命名，脈診論述詳細(xì)，貫穿全文，說明了脈證對于診療疾病同樣重要。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，從《傷寒論》六經(jīng)出發(fā)，脈證合參，療效顯著，為多種疾病所致的發(fā)熱提供了一種治療策略，供同道參考。

1 太陽病及常見合病發(fā)熱的治療

1.1 太陽病本證發(fā)熱的治療 太陽病發(fā)熱，首先依據(jù)脈證明確為太陽病，即具有“脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒”的基礎(chǔ)表現(xiàn)，之后根據(jù)兼見脈證以辨證施治。太陽病本經(jīng)發(fā)熱，多見太陽中風(fēng)證、太陽傷寒證，藥用桂枝劑、麻黃劑。太陽病若兼汗出，脈浮緩，為桂枝劑，如《傷寒論》第12 條“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”；第13條“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之”。若同時兼見項背部拘急不適，則用桂枝加葛根湯，如《傷寒論》條“太陽病，項背強(qiáng)幾幾者，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之”；若兼無汗，脈浮緊，則為麻黃劑，如《傷寒論》第35 條“太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之”。太陽傷寒證若以流清水樣涕、痰多而稀等水邪內(nèi)停癥狀為主，以方測證，可予小青龍湯加減以解表并溫化寒飲；若內(nèi)見煩躁等郁熱癥狀為主，可予大青龍湯解表清熱除煩，如《傷寒論》38 條“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”；以麻黃湯證兼有項背拘急不適為特點(diǎn)，予葛根湯加減，如《傷寒論》31 條“太陽病，項背強(qiáng)幾幾者，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之”。

1.2 太陽病合并他經(jīng)病所致發(fā)熱的治療 太陽中風(fēng)病癥若見脈弦，或胸脅滿悶，或口苦，或納差，欲嘔者，或乏力等，為太陽少陽合病，宜柴胡桂枝湯，如《傷寒論》146 條“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒、肢節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。若見口渴，脈洪大，可合用白虎湯，仍渴不解者，可加用人參；若脈沉細(xì)，或患者疲乏，精神不佳者，為太陽少陰合病，宜桂枝湯合四逆輩類，如真武湯等。

太陽傷寒證若見脈弦，或胸悶，或納差，欲嘔者，或乏力、口苦等，為太陽少陽合病，可予小柴胡湯合麻黃劑加減。太陽陽明腑實(shí)合病時，除非急下之證及陽明腑實(shí)為主證時，則多先解太陽病證。如《傷寒論·傷寒例》言“凡傷寒之病，多從風(fēng)寒得之。始表中風(fēng)寒，入里則不消矣。未有溫覆而當(dāng)不消散者。不在證治，擬欲攻之，猶當(dāng)先解表，乃可下之。若表已解，而內(nèi)不消，非大滿，猶生寒熱，則病不除。若表已解，而內(nèi)不消，大滿大實(shí)，堅有燥屎，自可除下之。雖四五日，不能為禍也。若不宜下，而便攻之，內(nèi)虛熱入，協(xié)熱遂利，煩躁諸變，不可勝數(shù)，輕者困篤，重者必死矣”?！秱摗?34 條云“陽明病，脈遲汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯”；235 條云“陽明病，脈浮無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯”。太陽與陽明腑實(shí)合病時，若出現(xiàn)危及生命的臨床表現(xiàn)則需先以大承氣湯瀉陽明燥熱，保存陰津，如《傷寒論》252 條“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也。急下之，宜大承氣湯”。此外，若發(fā)汗后發(fā)熱癥狀未見緩解，患者具有陽明腑實(shí)的表現(xiàn)可予承氣湯類治療［4］。如253 條“陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯”。此外，太陽陽明經(jīng)證合病時，可表里雙解，予麻黃劑或桂枝劑合用白虎湯類方。若出現(xiàn)三陽合病的表現(xiàn)則先解太陽少陽，有汗予柴胡桂枝湯加減，無汗予小柴胡湯合麻黃劑加減，見口干者，亦可合用石膏以清熱生津，待太陽病證罷，若見陽明腑證病證者，亦可予承氣湯類。

太陽傷寒證若見脈沉細(xì)，患者疲乏，精神不佳者，為太陽少陰合病，宜麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯、大青龍加附子湯或麻黃類方合四逆輩。如桂林本《傷寒雜病論》云“若兩感于寒者，一日太陽受之，即與少陰俱病，則頭痛、口干、煩滿而渴，脈時浮時沉，時數(shù)時細(xì)，大青龍湯加附子主之”。此外，太陽太陰合病，常見于桂枝人參湯證?！秱摗返?63 條言“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”。此類患者，可能平常脾胃虛弱，此次因外感發(fā)病而誘發(fā)加重，或發(fā)熱時因頻繁誤下，出現(xiàn)脾胃虛弱的癥狀表現(xiàn)，即除發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出等表證外，還存在胃脘部不適，納差，嘔吐，便溏或泄瀉，脈反沉細(xì)或浮細(xì)無力等太陰里虛寒證。太陽合三陰病發(fā)熱，若患者里虛不甚，可予表里雙解，若患者里虛為重，則先救里。如《傷寒論》91 條“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”。

2 少陽病發(fā)熱

2.1 少陽病本證發(fā)熱 治療少陽病發(fā)熱，亦首先依據(jù)脈證合參明確為少陽病，具有少陽病的基本表現(xiàn)及脈證，即“口苦，咽干，目眩”“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽”。少陽病發(fā)熱患者，發(fā)熱時兼見脈弦、口苦、咽干、目眩、寒熱往來、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食等表現(xiàn)，治以和解少陽為主，方以小柴胡湯加減。如《傷寒論》第96 條“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”；101 條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱，汗出而解”。這里的“但見一證”應(yīng)當(dāng)是96條的“往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔”［5］。正如第99 條“傷寒四五日，身熱、惡風(fēng)、頸項強(qiáng)、脅下滿、手足溫而渴者，小柴胡湯主之”，379 條“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”，等見柴胡一證即可用小柴胡湯。在臨床中發(fā)現(xiàn)些患者僅見發(fā)熱，無其他不適，脈象亦未見脈浮、脈沉細(xì)之表現(xiàn)，為弦數(shù)之脈，此時可予小柴胡湯加減，療效可觀，故脈證合參對于發(fā)熱等疾病的治療非常重要。

2.2 少陽病合并他經(jīng)病發(fā)熱的治療 在少陽合并太陽、陽明、三陰病發(fā)熱方面，治療亦需脈證合參。少陽病發(fā)熱兼見頭身痛、惡寒等太陽病的表現(xiàn)，若有汗宜合用桂枝劑，若無汗宜合用麻黃劑。少陽病發(fā)熱若兼見陽明經(jīng)熱證，可合用白虎湯；若兼見陽明腑實(shí)則可用大柴胡湯以治之。少陽病發(fā)熱，若兼見少陰、厥陰病證即人體機(jī)能沉衰、四肢逆冷之象，如“脈微細(xì)，但欲寐”可合用四逆輩類如四逆湯、真武湯等；若見太陰虛寒者即脾胃虛寒者，如“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”等，此類發(fā)熱多見反復(fù)發(fā)熱、形體瘦弱患者，臨床見胸脅滿悶、口苦、口干、寒熱往來、煩躁、下利等膽熱脾寒之少陽太陰合病的膽熱脾寒癥狀表現(xiàn)，予柴胡桂枝干姜湯加減，如《傷寒論》147 條言“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之”。

3 陽明病發(fā)熱

陽明病發(fā)熱，可分為陽明腑證和陽明經(jīng)證。陽明腑證常是邪熱傳里與腸中糟粕相結(jié)而成，實(shí)熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通，出現(xiàn)腹?jié)M痛、拒按、便秘，舌紅，苔黃燥或起芒刺，脈沉遲而實(shí)或滑數(shù)，查體可觸及條索樣便，治予承氣湯類以通腑泄熱。如《傷寒論》208 條“陽明病脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下”。陽明經(jīng)證患者見汗出、口渴、脈洪大者等表現(xiàn)者，可予白虎湯，若飲不解渴者可予白虎加人參湯，含有“陰得陽助而生化無窮”之意。

4 三陰病發(fā)熱

三陰病發(fā)熱多見年老氣弱，基礎(chǔ)疾病多，或素體虛弱，正氣不足，易招邪侵，反復(fù)發(fā)熱的患者，臨床出現(xiàn)“脈微細(xì)，但欲寐”“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬”等三陰病表現(xiàn)，需辨證使用四逆輩類、理中類等以溫法除熱［6］；若合并三陽病癥，則“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，因發(fā)熱為正邪斗爭的表現(xiàn)形式，若患者正氣不足較重則無以驅(qū)邪外出，故陽經(jīng)與陰經(jīng)病合病時，應(yīng)以三陰為先，重視三陰病證的有無，予附子類方溫振陽氣，辨證使用麻黃、桂枝等以祛邪外出，或予小柴胡劑清解少陽之熱，對于臨床中治療難治性發(fā)熱非常重要。

5 特殊發(fā)熱

臨床中女性患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)詢問其月經(jīng)、泌尿系情況。若患者發(fā)熱兼見陰道出血，則不可發(fā)汗，多屬于少陽病證［7］，考慮患者是否兼有陽明腑實(shí)，若有則以小柴胡湯合桃核承氣湯加減以祛瘀通腑瀉熱，若無則以小柴胡湯合桂枝茯苓丸加減以祛瘀涼血清熱。如《傷寒論》中143 條云“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來……譫語者，此為熱入血室也”；第144 條“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之”；145條云“婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來……如見鬼狀者，此為熱入血室”?，F(xiàn)多認(rèn)為“熱入血室”屬于盆腔炎性疾?。?］，臨床研究發(fā)現(xiàn)以小柴胡湯加減治療急慢性盆腔炎92 例患者，療效明顯［9］。此外，泌尿系感染發(fā)熱患者，其臨床表現(xiàn)形同太陽病麻黃湯類外證表現(xiàn)，兼有尿頻、尿急、尿痛等泌尿系不適，此時不宜發(fā)汗解表，即《傷寒論》云“淋家，不可發(fā)汗”，若強(qiáng)發(fā)其汗，則易造成尿路的逆行感染，可能是由于尿液濃縮有利于泌尿系細(xì)菌的滋生，須使用利尿通淋治法，宜豬苓湯加減，若同時合并他經(jīng)病證，則合用之，如兼有少陽病表現(xiàn)，則可合用柴胡劑。

此外，臨床亦見定時發(fā)熱，而無其他基礎(chǔ)病者，使用桂枝湯加減效佳，如《傷寒論》云“病人臟無他病，時發(fā)熱，自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”，使用時宜注意發(fā)熱前2 h 服用。此外，若患者發(fā)熱兼有煩渴欲飲、水入即吐、小便不利等水濕內(nèi)停癥狀飲水則吐，是為五苓散之水逆證，即可給予或合用五苓散方。發(fā)熱患者臨床表現(xiàn)各異，但究其原因不越六經(jīng)及雜病。

綜上，太陽病發(fā)熱宜汗解，少陽病發(fā)熱宜清熱和解，禁汗法，但若合太陽病癥宜太陽病、少陽病同解，予小柴胡湯合桂枝劑或麻黃劑；陽明病發(fā)熱宜清熱瀉火或通腑泄?jié)岫灰撕狗ǎ艉咸栮柮鞲喜∫讼冉馓?，予桂枝劑或麻黃劑，若為太陽陽明經(jīng)合病，可同解太陽陽明，與麻黃劑或桂枝劑合白虎湯類方；若三陽合病，則宜先解太陽少陽，后解陽明腑證，但若患者病情危重則可先通腑瀉濁；三陰病發(fā)熱宜益氣溫陽，多見正氣不足、反復(fù)發(fā)熱的患者。若三陽病證同時出現(xiàn)三陰病證的表現(xiàn)，則宜合用溫法。此外，對于女性而言，易出現(xiàn)泌尿系不適、產(chǎn)褥期感染等不適，泌尿系感染發(fā)熱患者雖見太陽病麻黃湯類外證表現(xiàn)，但此時不宜發(fā)汗解表，若強(qiáng)發(fā)其汗，則可能造成尿路的逆行感染。若女性出現(xiàn)產(chǎn)褥期、月經(jīng)期及其他時間段的陰道出血伴有發(fā)熱，無論發(fā)熱、陰道出血誰先誰后，若患者同時具備上述兩個表現(xiàn)，可予瀉熱行血。發(fā)熱后期尤其三陽病發(fā)熱，常出現(xiàn)氣陰耗傷的情況，可辨證使用竹葉石膏湯、白虎加人參湯等以益氣養(yǎng)陰。

6 少陽少陰合病發(fā)熱患者案

患某，男性，31 歲，2021 年3 月11 日因“發(fā)熱1 d”就診于我院。輔助檢查：2021 年3 月11 日發(fā)熱門診查血常規(guī)+CRP，C 反應(yīng)蛋白（CRP）12.21 mg/L，白細(xì)胞計數(shù)11.99×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值：9.82×109/L；胸部CT 示右中下肺感染性病變，建議治療后復(fù)查。癥見：發(fā)熱，體溫39.5 ℃，惡寒，無汗，項背強(qiáng)痛，心煩，咽癢咳嗽，咯少許白痰，口干，無口苦，無腹脹腹痛，納眠一般，小便可，大便正常，脈浮緊。予大青龍湯加減1 劑，方藥：麻黃15 g，桂枝20 g，炒苦杏仁20 g，炙甘草10 g，大棗10 g，生石膏30 g，后患者頭身痛明顯減輕。2021 年3月12日患者發(fā)熱較前緩解，現(xiàn)口苦、咽干、脈弦，予小柴胡湯合石膏，方藥：黨參30 g，炙甘草10 g，生姜10 g，北柴胡30 g，黃芩15 g，法半夏15 g，大棗10 g，石膏30 g，3 劑。2021 年3 月15 日患者熱勢減退，口苦，頭暈，稍疲乏，咳嗽黃痰，量一般，脈沉緩，予小柴胡合真武湯加減3 劑，方藥：北柴胡30 g，法半夏15 g，黨參片30 g，炙甘草10 g，黃芩片15 g，大棗10 g，生石膏30 g，蘆根15 g，燀桃仁10 g，冬瓜子30 g，薏苡仁30 g，桔梗15 g，枳實(shí)15 g，白芍15 g，茯苓30 g，蒼術(shù)15 g，附片15 g。患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)未見明顯異常，1 個月后復(fù)查胸部CT未見異常。

按：患者初期為風(fēng)寒外襲，發(fā)熱，惡寒，無汗，項背強(qiáng)痛，心煩，舌淡苔白，脈浮緊，為太陽傷寒證兼有郁熱，予大青龍湯解表寒，清里熱，后患者表證明顯緩解，現(xiàn)口苦、咽干、脈弦，發(fā)熱，無惡寒，為少陽病，予小柴胡湯清解少陽，患者口干，加用石膏以清解肺熱；后患者熱勢減退，口苦，頭暈，稍疲乏，咳嗽黃痰，量一般，脈沉緩，該患者為較典型的少陽少陰合病，予小柴胡湯合真武湯加減。后復(fù)查血常規(guī)未見明顯異常，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。1 月后復(fù)查胸部CT 未見明顯異常，感染灶消失。

7 結(jié) 語

《傷寒論》六經(jīng)發(fā)熱的治療是系統(tǒng)且全面的，關(guān)鍵是辨識出為何經(jīng)所致發(fā)熱，脈證合參是必要的，根據(jù)患者癥狀及脈象判斷為何經(jīng)病證，以立法處方用藥。脈證相合是常道，然亦會出現(xiàn)“同證異脈”或“同脈異證”。《平脈法第一》云“病變百端……當(dāng)憑脈變；欲知病變……在人體躬，相體以診”，注重具體脈象需要與機(jī)體臨床表現(xiàn)相結(jié)合的“整體觀念”［10］，尤其是在治療合并病變時，我們應(yīng)熟練掌握六經(jīng)病脈證特點(diǎn)，以知常達(dá)變，運(yùn)用相應(yīng)方藥以解除患者疾苦。病情發(fā)展是連續(xù)的，而六經(jīng)分界是人為的，故六經(jīng)發(fā)熱之六經(jīng)不可截然分開，臨床中常見合病、并病發(fā)熱，故臨床中應(yīng)識別方證特點(diǎn)，隨脈證以處方用藥?？马嵅f“仲景之六經(jīng)，為百病立法”，從六經(jīng)辨治發(fā)熱，脈證合參，方藥簡單，效果明顯，易于臨床醫(yī)師掌握及推行，為各種疾病所致發(fā)熱提供了一種治療策略。