不同沐浴方式對早產(chǎn)兒體溫影響的系統(tǒng)評價

李霞，萬興麗，胡艷玲，郭雪梅

(1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 新生兒護(hù)理單元,四川大學(xué) 華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041；2.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041)

新生兒體溫極易受環(huán)境溫度影響，早產(chǎn)兒因較足月兒體表面積更大、皮膚更薄、皮下脂肪組織和棕色脂肪儲存更少，導(dǎo)致其應(yīng)對寒冷的能力更弱[1]。寒冷刺激及低體溫是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)困難和低血糖的重要原因，還可導(dǎo)致機(jī)體耗氧增加，出現(xiàn)酸中毒、顱內(nèi)出血、硬腫癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡[1-2]。沐浴對維持新生兒健康起著重要作用[3]。產(chǎn)后沐浴對健康的足月兒幾乎沒有風(fēng)險(xiǎn)，但是為早產(chǎn)兒帶來壓力性刺激[4]。研究[5]指出，出生后1 h內(nèi)進(jìn)行沐浴的晚期早產(chǎn)兒和足月兒低體溫的發(fā)生率高達(dá)40.3%。國內(nèi)外對早產(chǎn)兒是否沐浴、第1次沐浴時間、沐浴方式的爭論從未停歇。美國婦女健康、產(chǎn)科及新生兒護(hù)理協(xié)會(The Association of Women’s Health，Obstetric and Neonatal Nurses,AWHONN)和世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)指南均建議延遲新生兒第1次沐浴時間至出生后24 h，但對于沐浴方式并未提出建議[6-7]。對于早產(chǎn)兒沐浴方式的選擇，各研究的結(jié)論觀點(diǎn)并不統(tǒng)一[4，8-12]。本研究通過系統(tǒng)檢索并評價國內(nèi)外文獻(xiàn)，旨在為早產(chǎn)兒沐浴方式的選擇提供循證依據(jù)。

1 研究方法

1.1 檢索策略 檢索數(shù)據(jù)庫包括：PubMed、Embase、CINAHL、the Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)率、萬方、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫。采用主題詞與自由詞結(jié)合檢索，輔以手工檢索、文獻(xiàn)追溯方法系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)，檢索時間從建庫至2020年9月1日。中文檢索詞：“新生”“新生嬰兒”“早產(chǎn)兒”“低出生體重”“沐浴”。英文檢索詞：“infant,premature”“preterm”“prematurity”“neonate”“neonatal”“newborn”“l(fā)ow birth weight”“LBW”“baths”“bathing”。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為胎齡<37周的早產(chǎn)兒；干預(yù)措施為某種沐浴方法；對照措施為另一種沐浴方法；研究結(jié)局指標(biāo)包含患兒體溫；研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)或交叉隨機(jī)對照試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為新生兒，未限定在早產(chǎn)兒；綜述類文獻(xiàn)；經(jīng)各種方法均未找到全文的文獻(xiàn)或數(shù)據(jù)提取不全；非中英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 由2位研究員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和提取資料并交叉核對，如遇分歧，則由第三方協(xié)助解決。(1)文獻(xiàn)篩選過程如下：①將檢索的文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote X9軟件，由計(jì)算機(jī)進(jìn)行除重；②閱讀文獻(xiàn)題目與摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；③經(jīng)初篩后，針對可能合格的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)核；④確定最終納入的文獻(xiàn)，進(jìn)入資料提取階段。(2)資料提取的主要內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息，如文題、第一作者、發(fā)表時間等；②研究設(shè)計(jì)類型；③研究對象的基線特征，包括樣本量、患兒胎齡；④干預(yù)措施；⑤結(jié)局指標(biāo)：考慮到原始研究的數(shù)據(jù)報(bào)道的范圍和早產(chǎn)兒沐浴后體溫的最低值，納入分析的體溫?cái)?shù)據(jù)均為沐浴后10～15 min的體溫值；⑥納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 文獻(xiàn)質(zhì)量由2位經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行評定。采用《Cochrane干預(yù)類系統(tǒng)評價手冊》5.2版推薦的RCT質(zhì)量評價工具和交叉隨機(jī)對照試驗(yàn)偏倚評價要點(diǎn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價[13]。RCT質(zhì)量評價工具包括7個方面：隨機(jī)序列生成；分配隱藏；對受試者、實(shí)驗(yàn)人員實(shí)施盲法；對結(jié)局評估員施盲；結(jié)果數(shù)據(jù)完整性；選擇性報(bào)告結(jié)果；偏倚的其他來源。每個條目評價結(jié)果為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)、低偏倚風(fēng)險(xiǎn)或偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚。交叉隨機(jī)對照試驗(yàn)評價要點(diǎn)包括4個方面：使用交叉設(shè)計(jì)是否合理；接受治療順序是否隨機(jī)化；能夠評價試驗(yàn)不受延滯作用影響；提供的數(shù)據(jù)是否有偏倚。完全滿足標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)質(zhì)量等級為“A”；部分滿足標(biāo)準(zhǔn)者質(zhì)量等級為“B”；完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)者質(zhì)量等級為“C”。

1.5 資料分析方法 采用RevMan 5.3和GeMTC 0.14.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，Stata 14.0軟件進(jìn)行繪圖。傳統(tǒng)Meta分析時，采用I2判斷納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性。若I2<50%，可認(rèn)為多個同類研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若I2≥50%，可認(rèn)為多個同類研究具有異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性后采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。存在明顯臨床異質(zhì)性則進(jìn)行亞組分析和敏感性分析。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。網(wǎng)狀Meta分析時，利用Brooks等提出的潛在尺度減少因子(potential scale reduction factor，PSRF)診斷模型收斂程度，PSRF值趨向于1提示模型收斂滿意[14]。GeMTC采用馬爾科夫鏈-蒙特卡羅方法(Markov chain Monte Carlo，MCMC)進(jìn)行貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析[15-16]，使用4條馬爾科夫鏈，迭代100 000次，前50 000次用于退火以消除初始值的影響，步長設(shè)定為10。

2 研究結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1046篇，依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)查重、閱讀文題、摘要及全文篩選，最終共納入文獻(xiàn)5篇，其中RCT 3篇、交叉隨機(jī)對照試驗(yàn)2篇，共348例患兒。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價 納入的5篇文獻(xiàn)質(zhì)量評級均為B級，具體見表2和表3。

表2 隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)質(zhì)量評價

表3 交叉隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)質(zhì)量評價

結(jié)果；Ⅶ：偏倚的其他來源；H：高偏倚風(fēng)險(xiǎn)；L：低偏倚風(fēng)險(xiǎn)；U：偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 襁褓浴 vs.盆浴 異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=95%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：襁褓浴與盆浴相比，沐浴后體溫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.23，95%CI(-0.21,0.67)，P>0.05]見圖2。

圖2 沐浴方式對早產(chǎn)兒體溫影響的森林圖(襁褓浴vs.盆浴)

2.4.2 盆浴 vs.擦浴 異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=0，考慮到僅合并2項(xiàng)研究，為了給出更保守的結(jié)果，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：與盆浴相比，擦浴后早產(chǎn)兒體溫更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.15，95%CI(-0.23,-0.07)，P<0.05](圖3)。

圖3 沐浴方式對早產(chǎn)兒體溫影響的森林圖(盆浴vs.擦浴)

2.4.3 襁褓浴 vs.擦浴 僅一篇文獻(xiàn)[9]比較了襁褓浴和擦浴，與襁褓浴相比，擦浴后的新生兒體溫更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.39，95%CI(0.31,0.47)，P<0.05]。

2.4.4 襁褓浴 vs.盆浴 vs.擦浴 分析收斂性評估結(jié)果顯示PSFR為1，提示模型收斂性好，可以有效預(yù)測數(shù)據(jù)；網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示：三種沐浴方式兩兩間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。節(jié)點(diǎn)分析結(jié)果均P>0.05，提示直接比較與間接比較結(jié)果無明顯不一致性。概率排序結(jié)果顯示：沐浴后早產(chǎn)兒的體溫襁褓浴最有可能排名第1(體溫相對最高)，其次為盆浴和擦浴。

3 討論

3.1 早產(chǎn)兒沐浴方式對體溫的影響 由傳統(tǒng)Meta分析的結(jié)果可知，與襁褓浴和盆浴相比，擦浴后的早產(chǎn)兒體溫更低，提示擦浴最容易導(dǎo)致早產(chǎn)兒低體溫。襁褓浴和盆浴后早產(chǎn)兒的體溫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示這兩種沐浴方式對早產(chǎn)兒體溫的影響無差異。網(wǎng)狀Meta分析呈現(xiàn)了與傳統(tǒng)Meta分析不同的結(jié)果，顯示三種沐浴方式間兩兩比較對早產(chǎn)兒體溫的影響差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。網(wǎng)狀Meta分析需要滿足多項(xiàng)假設(shè)(包括同質(zhì)性假設(shè)、相似性假設(shè)、一致性假設(shè))[20]，一旦有所偏差，結(jié)論可信度將降低。傳統(tǒng)Meta分析與網(wǎng)狀Meta分析相比，僅需滿足同質(zhì)性假設(shè)。因此，在納入文獻(xiàn)相同的情況下，傳統(tǒng)Meta分析更容易滿足假設(shè)。此外，田金徽等[21]也指出，當(dāng)直接比較與間接比較結(jié)果不一致時，通常更相信直接比較的證據(jù)。由此，筆者更傾向于認(rèn)同傳統(tǒng)Meta分析的結(jié)果。概率排序是指在相同情況下對干預(yù)措施優(yōu)劣的排序，盡管網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果無意義，概率排序的結(jié)果仍然具有參考價值。本研究網(wǎng)狀Meta分析的概率排序結(jié)果顯示，在維持早產(chǎn)兒體溫方面，最優(yōu)的沐浴方式為襁褓浴，其次為盆浴，最后為擦浴。襁褓浴在三種沐浴方式中，最能夠維持早產(chǎn)兒體溫的穩(wěn)定。

3.2 沐浴方式對早產(chǎn)兒其他指標(biāo)的影響 除外不同沐浴方式對早產(chǎn)兒體溫的影響，不同沐浴方式對其他指標(biāo)如心率、呼吸、血氧飽和度、哭鬧時間、壓力評分、疼痛、舒適度、唾液皮質(zhì)醇等也可能產(chǎn)生影響。研究結(jié)果提示，襁褓浴和盆浴更能維持早產(chǎn)兒心率穩(wěn)定[9，18-19]、襁褓浴更能維持早產(chǎn)兒呼吸穩(wěn)定[9，19]、襁褓浴的早產(chǎn)兒在沐浴過程中較盆浴和擦浴的早產(chǎn)兒哭鬧時間更短[9，17]，而襁褓組沐浴后的壓力和疼痛評分均低于擦浴組[9]、盆浴組舒適度更高[19]。綜上所述，襁褓浴在維持早產(chǎn)兒沐浴后生命體征的穩(wěn)定、減少沐浴時的哭鬧時間、降低沐浴時和沐浴后的疼痛及壓力方面有著重要作用，是一種較為值得選擇的沐浴方式；盆浴雖然也有能夠維持早產(chǎn)兒沐浴后心率穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，但其他方面不如襁褓浴；擦浴是三種沐浴方式中各評價指標(biāo)均排名最末的沐浴方式。

3.3 早產(chǎn)兒沐浴方式的選擇 由上可知，擦浴作為一種各評價指標(biāo)結(jié)果均劣于襁褓浴和盆浴的沐浴方式，本不應(yīng)作為推薦的早產(chǎn)兒沐浴方式。但在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)，早產(chǎn)兒常常需要使用各種醫(yī)療輔助器械或用物(如氣管插管、無創(chuàng)輔助通氣、脈搏血氧儀等)，限制了早產(chǎn)兒的移動范圍，使得需要將早產(chǎn)兒浸潤在水中的襁褓浴和盆浴實(shí)施難度大。擦浴作為一種替代的沐浴方法發(fā)揮了其作用。國外NICU也常采用擦浴作為其常規(guī)沐浴方法[8-9,11]。但是，值得注意的是，雖然擦浴作為一種沐浴方法暫時無法在NICU環(huán)境中被完全替代，但是對于生命體征穩(wěn)定、不需要使用將早產(chǎn)兒限制于床單位的醫(yī)療器械時，襁褓浴應(yīng)作為其首選的沐浴方式，具體沐浴方法可參見文獻(xiàn)[9,22]所述。擦浴時也需要更注意患兒的保暖，注意包裹患兒，僅暴露需要擦浴的一側(cè)肢體，擦浴后及時擦干，減少熱量損失。

3.4 研究局限性 本研究納入的研究數(shù)量較少，樣本量較小，其對真實(shí)效應(yīng)的預(yù)測能力有限；且因?yàn)檠芯繑?shù)量較少，將交叉隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果和RCT結(jié)果進(jìn)行了整合，雖然采用了Cochrane系統(tǒng)評價手冊提供的交叉隨機(jī)對照試驗(yàn)納入Meta分析的方法，仍然有可能低估效應(yīng)值的權(quán)重，可能造成結(jié)果數(shù)據(jù)不精確。