急性上消化道出血患者臨床輸血策略研究進(jìn)展

高向陽，楊忠思

1 青島市中心血站辦公室，山東青島266071；2 青島市中心血站檢驗部

急性上消化道出血（UGIB）是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰管、膽管病變引起的急性出血，是臨床常見的急癥之一。此類出血往往需要迅速止血并維持患者血液循環(huán)穩(wěn)定。在治療過程中，輸血作為一種重要手段，可通過補充丟失的血液和紅細(xì)胞來維持血容量和氧輸送，以支持患者的生命體征和器官功能。開放性輸血策略被廣泛應(yīng)用于UGIB患者，其輸血時機的主要依據(jù)是血紅蛋白或血細(xì)胞比容量的水平。然而，近年來，隨著血液管理的進(jìn)步和臨床研究的發(fā)展，限制性輸血策略在治療UGIB中的作用逐漸受到重視。限制性輸血策略通過減少輸血量，可以避免輸血相關(guān)的并發(fā)癥和風(fēng)險，并提供更加個體化的治療方案。本文就UGIB患者臨床輸血策略的研究進(jìn)展綜述如下。

1 不同輸血策略的閾值

目前，臨床上廣泛采用的輸血策略主要有限制性輸血與開放性輸血兩類。從輸血理念上講，限制性輸血策略是盡可能減少患者接受輸血的頻率和數(shù)量，以避免輸血相關(guān)的潛在風(fēng)險和并發(fā)癥；開放性輸血策略與限制性輸血策略相對應(yīng)，在開放性輸血策略下，輸血決策更為激進(jìn)，即更頻繁地將輸血作為治療手段［1］。從輸血措施方面，開放性輸血策略，評估手術(shù)及術(shù)前輸血量，并以此為依據(jù)選取輸血量；限制性輸血策略，評估血壓和術(shù)前輸血量以確定手術(shù)輸血量，輸血開始前輸入膠體，保證其血容量超過80%并注意維持機體的血液微循環(huán)的平穩(wěn)［2］。無論選擇何種輸血策略均應(yīng)首先考量輸血時機，也就是患者需要采取輸血治療的標(biāo)準(zhǔn)，即輸血閾值。其中，患者血紅蛋白水平是最常用的輸血閾值指標(biāo)。UGIB的輸血閾值是指在患者出血過程中，血紅蛋白水平下降到一定程度需要考慮進(jìn)行輸血治療的閾值。HéBERT等［3］針對不同輸血方式的輸血閾值進(jìn)行了研究，將838例患者隨機分成兩組，其中418例患者采用限制性輸血策略，420例患者采用開放性輸血策略。如患者血紅蛋白水平降至70.0 g/L以下進(jìn)行輸血的患者，采用限制性輸血策略將血紅蛋白水平維持在70.0~90.0 g/L；當(dāng)血紅蛋白水平低于100.0 g/L進(jìn)行輸血的患者，采用開放性輸血策略將血紅蛋白水平維持在100.0~120.0 g/L。2019年治療指南即UGIB患者管理國際共識建議，UGIB患者的輸血閾值應(yīng)考慮患者健康狀況，特別應(yīng)關(guān)注是否合并基礎(chǔ)疾病。如患者無心血管疾病，建議輸血閾值為血紅蛋白<80 g/L；如患者合并心血管疾病，則輸血閾值應(yīng)相應(yīng)提高［4］。然而，需要注意的是輸血閾值只是用于參考，實際輸血決策應(yīng)綜合考慮患者的整體狀況、伴隨疾病、心血管功能、休克程度以及出血的嚴(yán)重程度等因素。此外，當(dāng)血紅蛋白水平較低時，還應(yīng)綜合評估患者的臨床癥狀、體征和組織灌注狀態(tài)等情況。

2 不同輸血策略的結(jié)局

限制性輸血是臨床醫(yī)師依賴自身臨床經(jīng)驗對輸血量進(jìn)行限制，據(jù)此完成對患者的輸血操作和輸血量的控制。開放性輸血是通過對患者大劑量的輸血來補充機體血液，進(jìn)而改善貧血狀態(tài)［5-6］。關(guān)于限制性輸血與開放性輸血策略臨床結(jié)局的優(yōu)劣，相關(guān)研究尚未形成共識。AL-JAGHBEER等［7］將UGIB患者治療45 d內(nèi)任意原因死亡作為主要結(jié)局和需要進(jìn)一步出血作為次要結(jié)局分析兩類輸血策略，與開放性輸血策略比較，限制性輸血策略能更顯著改善UGIB的臨床結(jié)局。有研究選取921例嚴(yán)重UGIB患者，隨機分為461例接受限制性輸血治療，460例接受開放性輸血治療，而且根據(jù)疾病種類如消化性潰瘍、肝硬化等再分為不同亞組進(jìn)行研究，結(jié)果表明限制性輸血方式對UGIB患者的結(jié)局改善優(yōu)于開放性輸血［8］。有研究對185例UGIB患者臨床治療情況進(jìn)行回顧性分析，顯示限制性輸血方式可顯著改善患者貧血狀況，降低患者凝血功能紊亂發(fā)生率及再次輸血率，不良反應(yīng)少，能更好地保障患者輸血安全，用于治療UGIB優(yōu)勢明顯。另外，也有不少研究并未發(fā)現(xiàn)限制性輸血與開放性輸血的臨床結(jié)局存在差異［9-10］。2015年JAIRATH等［11］選取英國6家醫(yī)院的936例UGIB患者進(jìn)行研究，其中403例采用限制性輸血，533例采用開放性輸血；主要臨床結(jié)局為住院第28天的再次出血、血栓栓塞、缺血事件和感染次數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種輸血方式對患者的臨床結(jié)局并無影響。CARSON等［12］對2 006例需要臨床輸血的UGIB患者進(jìn)行限制性輸血與開放性輸血隨機分組，并對其臨床結(jié)局進(jìn)行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)兩種輸血方式患者病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。KOLA等［13］開展了一項為期兩年的隨機對照實驗，將224例UGIB患者隨機分配到限制性輸血組和開放性輸血組，主要結(jié)局為臨床病死，次要結(jié)局為再出血、干預(yù)需求，發(fā)現(xiàn)兩組之間各項結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義。除UGIB治療之外，有學(xué)者對其他需要輸血治療的輸血結(jié)局也開展了廣泛研究，如心臟手術(shù)或骨科手術(shù)過程中的輸血結(jié)局對比，普遍認(rèn)為限制性輸血治療效果更好［14-15］。在不同輸血人群的適用性方面，限制性輸血方式可以節(jié)省血液，并且在大部分臨床場景下應(yīng)用是安全的，但限制性輸血是否在人群中普遍適用仍存在爭議［16-17］。有研究顯示，限制性輸血對患有心血管疾病的老年患者可能存在負(fù)面影響，紅細(xì)胞輸注的不良事件在老年患者中更常見，并且應(yīng)注意對于老年患者的血液輸注速度［18］。

3 不同輸血策略的優(yōu)勢與缺陷

3.1 開放性輸血策略優(yōu)勢與缺陷 開放性輸血策略一直以來作為治療UGIB的重要治療手段，是臨床常見的治療方式，有快速糾正患者貧血狀態(tài)、改善凝血功能等優(yōu)勢。通過輸注大劑量紅細(xì)胞可快速糾正患者貧血，降低心肌缺氧風(fēng)險。2016年國外曾有專家對比了40余個臨床隨機對照試驗中的輸血策略，結(jié)果顯示，限制性輸血策略的患者新發(fā)急性冠狀動脈綜合征風(fēng)險比開放性輸血策略更高，但患者死亡風(fēng)險未增加［19］。

開放性輸血同時存在很多缺陷［20-22］，這也正是近年來諸多專家學(xué)者研究限制性輸血的原因。①大量輸血易造成酸中毒、過敏、發(fā)熱、感染等過多不良反應(yīng)?；颊咻斪⒌募t細(xì)胞是由血站制備儲存的庫存血。庫存血中紅細(xì)胞主要靠糖酵解，將丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸提供能量，因此大量乳酸進(jìn)入體內(nèi)容易引起血液pH降低，導(dǎo)致酸中毒。②開放性輸血易出現(xiàn)因體內(nèi)輸入液體過多導(dǎo)致的稀釋性血小板及凝血因子減少，凝血功能障礙，不易形成穩(wěn)固血凝塊，易因血栓脫落提高復(fù)發(fā)出血的概率。③增加了患者感染傳播性疾病的風(fēng)險。雖然每袋庫存血都經(jīng)過專門的檢測，但因為獻(xiàn)血者可能處于窗口期等原因，并不能保證每袋庫存血都不攜帶傳播性疾病病毒，因此輸注的血量越多，接收的供血者數(shù)量越多，通過血液感染傳播性疾病的風(fēng)險越高。④增加資源和成本，開放性輸血不僅給患者帶來高昂的輸血費用，而且使用了大量的寶貴的血液資源。

3.2 限制性輸血策略優(yōu)勢與缺陷 雖然限制性輸血策略的使用在特殊人群中仍存在爭議，但是更多的研究顯示限制性輸血策略在UGIB患者的臨床結(jié)局上不劣于開放性輸血，并且還節(jié)省血液，具有安全和經(jīng)濟雙重優(yōu)勢。①減少輸血相關(guān)并發(fā)癥：輸血本身可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，包括感染、輸血相關(guān)肺損傷等。限制性輸血策略通過減少輸血量，可以顯著降低這些并發(fā)癥的風(fēng)險［23］。較少的輸血量意味著減少了輸血相關(guān)的感染機會，并減輕了患者的肺部負(fù)擔(dān)，從而提高了治療的安全性［24-26］。②減少反應(yīng)性血管收縮：輸血后，血液黏稠度的增加可能導(dǎo)致反應(yīng)性血管收縮，進(jìn)一步加重出血情況。限制性輸血策略可以減少輸血量，從而減少血液黏稠度的變化，減輕血管收縮的影響。治療過程中可以更好地控制出血，減少術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險［27-29］。③保護(hù)器官功能：大量輸血可能導(dǎo)致器官供氧不足，尤其是對于有基礎(chǔ)心血管疾病的患者。限制性輸血策略可以減少輸血相關(guān)的氧輸送不足，降低心血管負(fù)擔(dān)，保護(hù)心臟等器官的功能［3，30］。通過避免過度輸血，患者的器官功能可以得到更好保護(hù)，從而促進(jìn)康復(fù)和恢復(fù)。④促進(jìn)機體自然恢復(fù)：UGIB可以不輸血，通過采取多種止血措施使器官功能自然修復(fù)。但是，限制性輸血可以提供足夠的氧合和營養(yǎng)支持，同時不過度干預(yù)自然恢復(fù)過程。這種策略有助于患者自身止血機制的發(fā)揮，促進(jìn)出血部位的修復(fù)，最大限度地減少外部干預(yù)的需求。⑤節(jié)約資源和成本：限制性輸血策略可以減少血液使用量，從而節(jié)約血液資源并降低治療成本。較少的輸血量意味著減少了血液采集、處理和儲存的需求，減輕了醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)擔(dān)。此外，由于減少輸血相關(guān)的并發(fā)癥和住院時間，限制性輸血策略還可以降低患者整體的醫(yī)療費用［31］。這對于醫(yī)療資源有限的地區(qū)尤為重要，也有助于優(yōu)化資源分配，提高醫(yī)療服務(wù)的效率。

限制性輸血策略雖然相較于開放性輸血策略有明顯優(yōu)勢，但是其并不適用于所有UGIB患者，特別是對于存在嚴(yán)重心血管疾病或其他合并癥的患者，限制性輸血策略可能存在一定的風(fēng)險。研究顯示，心肺負(fù)擔(dān)增加是限制性輸血策略可能面臨的一個重要風(fēng)險［32］。當(dāng)患者接受限制性輸血時，輸血量的減少可能導(dǎo)致血液循環(huán)量的降低，進(jìn)而影響心臟的充盈和泵血功能。特別是對于存在心臟疾病或呼吸系統(tǒng)問題的患者［33］，心肺負(fù)擔(dān)的增加可能對其整體健康狀況產(chǎn)生負(fù)面影響。為減輕限制性輸血的不良影響，一方面可以監(jiān)測患者的心肺功能指標(biāo)，在輸血過程中密切監(jiān)測患者的心率、呼吸頻率、血壓和氧飽和度等指標(biāo)，進(jìn)而及時發(fā)現(xiàn)異常情況并采取相應(yīng)的干預(yù)措施；另一方面對于存在心臟疾病或呼吸系統(tǒng)問題的高?；颊?，在輸血前進(jìn)行心肺功能評估，確定是否需要額外的心肺支持措施。這可能包括應(yīng)用正性肌力藥物以增加心臟泵血能力，使用輔助通氣設(shè)備以提供足夠的氧合和通氣支持。除上述增加心肺負(fù)擔(dān)之外，限制性輸血策略還存在以下風(fēng)險：①限制性輸血策略旨在減少輸血量，因此可能需要更頻繁地進(jìn)行輸血；每次輸血都引入外源性血液制品，增加了患者接觸感染源的機會，進(jìn)而增加了感染的風(fēng)險［34］。②限制性輸血策略還可能涉及限制血小板輸注的情況，從而影響凝血功能［35］。血小板在凝血過程中起關(guān)鍵作用，維持血管壁的完整性和止血。如果血小板數(shù)量不足或功能異常，術(shù)后出血的風(fēng)險將增加。

綜上所述，UGIB患者的輸血應(yīng)綜合評估患者的臨床癥狀、體征和組織灌注狀態(tài)等情況，選擇適當(dāng)輸血閾值。盡管限制性輸血與開放性輸血策略臨床結(jié)局的優(yōu)劣尚未形成共識，但限制性輸血策略在治療UGIB患者中已顯示出明顯潛力和優(yōu)勢。限制性輸血不僅可以減少輸血相關(guān)的并發(fā)癥，還可以優(yōu)化血液資源的利用和管理。然而，限制性輸血策略的應(yīng)用風(fēng)險也不可忽視，其在不同臨床狀況下的適用性和效果還需要進(jìn)一步明確。關(guān)注個體化輸血策略、探尋新的輸血治療方法是未來提高UGIB患者輸血治療效果及改善預(yù)后的關(guān)鍵。