下肢靜脈血栓孕產(chǎn)婦并發(fā)肺栓塞的危險因素統(tǒng)計預測分析

蘇 杰,王玲玲,趙 云,李 敏

(1.武漢科技大學 醫(yī)學院,湖北 武漢 430065;2.湖北省婦幼保健院 產(chǎn)科,湖北 武漢 430070)

深靜脈血栓的形成(DVT)是由于各種原因?qū)е蚂o脈管腔內(nèi)形成血凝塊,血凝塊阻塞管腔導致靜脈回流受阻,引發(fā)急慢性深靜脈功能障礙[1]。DVT一直是導致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一,妊娠期及產(chǎn)褥期由于血液高凝狀態(tài)、血液瘀滯和分娩時的血管損傷使該時期靜脈血栓的發(fā)生風險增加,其風險約為非孕期正常婦女的4～5倍[2]。深靜脈血栓通常表現(xiàn)為受累肢體突然發(fā)作疼痛和腫脹,嚴重時甚至導致行走功能障礙,一旦深靜脈血栓脫落,血栓可經(jīng)血液循環(huán)堵塞肺動脈或其小分支從而導致肺栓塞(pulmonary embolism,PE)。急性PE的臨床表現(xiàn)包括無癥狀、呼吸困難、胸痛以及咯血,甚至猝死。肺栓塞病例中 95%以上是由下肢深靜脈血栓所引起,首次出現(xiàn)癥狀后約有10%的病例死亡[3],其中大多數(shù)無法臨床診斷。妊娠期靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolic disease,VTE)的發(fā)病率為非孕產(chǎn)婦的10倍[4]。孕產(chǎn)婦發(fā)生DVT、PE的風險以及因VTE導致的死亡率均明顯高于正常人群[5]。

隨著我國二胎、三孩政策的全面開放,妊娠期合并癥及并發(fā)癥的發(fā)病幾率也逐年升高。PE是發(fā)達國家孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[6],近年來隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展、高齡孕婦輔助生殖技術的應用,PE也成為我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。盡管現(xiàn)在PE在臨床工作中不屬于稀有病例,美國女性DVT的發(fā)病率為0.05%～0.20%,其中PE占20%～25%。血漿D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子Ⅻ交聯(lián)后的水解產(chǎn)物,因其為繼發(fā)性纖溶亢進的特異性指標,故可作為PE的初篩工具,其水平升高說明血栓形成并已經(jīng)開始溶解[7-8]。但是孕產(chǎn)婦由于血液的高凝狀態(tài),使得這一數(shù)值往往偏高。研究顯示,D-二聚體在妊娠早期就顯著高于非妊娠人群,并隨著孕周數(shù)的增大而增長,在產(chǎn)后72小時內(nèi)達到高峰,產(chǎn)后42天可以恢復至非妊娠水平[9]。常用的非妊娠人群的D-二聚體參考值范圍不再適用于孕期,孕早期、孕中期、孕晚期3個時間段孕產(chǎn)婦的D-二聚體數(shù)值均高于非孕期婦女[10-11],其中早孕期有30%,中孕期有60%～98%,而晚孕期有94%以上的孕產(chǎn)婦的D-二聚體數(shù)值高于非孕期婦女。目前由于缺乏特異性的孕產(chǎn)婦D-二聚體閾值,使得D-二聚體在孕產(chǎn)婦急性肺栓塞中的篩查作用頗具爭議[12];車榮華等[13]研究得出高D-二聚體水平(>3.0mg/L)是肺栓塞發(fā)生的獨立危險因素。但是僅憑D-二聚體來預測肺栓塞顯得過于局限。

對于孕產(chǎn)婦來說,妊娠期間可能會出現(xiàn)雙下肢水腫,孕晚期出現(xiàn)呼吸困難等癥狀,導致與肺栓塞的一些非典型癥狀混淆。因此對醫(yī)務工作者來說,能早期預測肺栓塞的發(fā)生變的尤為重要,目前可以明確診斷深靜脈血栓的影像學方法為多普勒超聲,診斷肺栓塞的影像學方法為CT肺動脈造影(CTPA),對臨床癥狀可疑或高D-二聚體水平患者進行CTPA檢查,可為臨床早期診斷及治療肺栓塞提供依據(jù)。因此,研究收集湖北省婦幼保健院產(chǎn)科孕產(chǎn)婦的病例資料,找到下肢靜脈血栓孕婦并發(fā)肺栓塞的高危因素,對有高危因素的孕產(chǎn)婦及時預防治療或做CTPA檢查排除肺栓塞,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2020年6月至2022年4月在湖北省婦幼保健院產(chǎn)科住院的91例下肢靜脈血栓形成(行雙下肢深靜脈彩超確診)的孕婦,將其中26例有并發(fā)肺栓塞(行CTPA確診)的孕婦作為肺栓塞組,65例排除肺栓塞的下肢靜脈血栓形成的孕婦作為對照組。所有孕產(chǎn)婦信息均來源于我院電子病例,研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準:①產(chǎn)前產(chǎn)后行雙下肢深靜脈彩超提示下肢靜脈血栓形成者;②肺栓塞組行CTPA提示肺栓塞者,過程需規(guī)范且圖像要清晰;③患者既往無靜脈血栓及肺栓塞病史及家族史; ④患者臨床資料完整且簽署知情同意書。排除標準:①與上述納入標準不符合者;②精神異常者。

1.2 方法

選取在我院定期產(chǎn)檢、分娩、診斷為DVT的病例為對照組,實驗組為DVT孕婦中合并PE的孕婦,進行回顧性分析,包括兩組的一般情況、實驗室指標、高危因素等。

(1)臨床資料收集:①產(chǎn)婦的一般情況,年齡、孕產(chǎn)次、孕前BMI、入院時BMI及分娩孕周;②實驗室指標,D-二聚體、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時間、血脂、血常規(guī);③高危因素,是否借助輔助生殖技術、是否多胎妊娠、是否合并內(nèi)外科疾病(高血壓、糖尿病、甲亢、甲減)、是否有胎盤胎膜問題。

(2)診斷方法:研究中孕產(chǎn)婦雙下肢靜脈血栓形成經(jīng)彩色多普勒超聲診斷,肺栓塞通過CTPA診斷。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,對于符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用n(%)表示,組間比較采用卡方檢驗,將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的納入多因素Logistic回歸分析,逐步回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病例的一般情況對比

肺栓塞組與非肺栓塞組在年齡、孕次、產(chǎn)次及分娩孕周的統(tǒng)計上無統(tǒng)計學意義(P>0.05),在孕婦孕前BMI及入院生產(chǎn)時BMI的統(tǒng)計上有統(tǒng)計學意義(P<0.05),肺栓塞組與非肺栓塞組一般情況對比如表1所示。

表1 肺栓塞組與非肺栓塞組一般情況對比

2.2 兩組病例的實驗室指標對比

兩組病例的實驗室指標對比中,肺栓塞組的產(chǎn)后D-二聚體數(shù)值明顯高于非肺栓塞組,且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而其他的凝血功能指標如纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間以及血脂、血常規(guī)等兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組病例的實驗室指標對照如表2所示。

表2 兩組病例的實驗室指標對照

2.3 兩組病例的危險因素對比

兩組病例中肺栓塞組在產(chǎn)后臥床時間≥3天,以及產(chǎn)后D二聚體>3 mg/L的所占比率要高于非肺栓塞組,且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而是否借助輔助生殖技術、是否多胎妊娠、孕期合并內(nèi)外科疾病(如高血壓、糖尿病、甲亢、甲減等)、年齡≥35歲等在兩組之間無統(tǒng)計學差異(P>0.05),兩組病例的高危因素對比如表3所示。

表3 兩組病例的高危因素對比

2.4 危險因素的多因素分析

將兩組病例有統(tǒng)計學意義的高危因素進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示:產(chǎn)后臥床時間≥3天、產(chǎn)后D二聚體>3 mg/L、入院BMI是肺栓塞發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。產(chǎn)后臥床時間≥3天的孕產(chǎn)婦發(fā)生肺栓塞的風險增加3.60倍(優(yōu)勢比OR=3.60,95%CI為1.363～9.508),產(chǎn)后D-二聚體>3 mg/L的孕產(chǎn)婦發(fā)生肺栓塞的風險增加3.26倍(OR=3.26,95%CI為0.127～0.384),具體結果如表4所示。

表4 兩組病例的危險因素的多因素分析

2.5 兩組病例的新生兒預后情況

對兩組病例新生兒出生體重、是否發(fā)生新生兒窒息、是否轉(zhuǎn)新生兒科3個方面進行對比,顯示差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組病例的新生兒預后情況對比如表5所示。

表5 兩組病例的新生兒預后情況對比

3 結論

(1)早期預防的必要性,統(tǒng)計研究表明剖宮產(chǎn)術后較順產(chǎn)后產(chǎn)婦發(fā)生肺栓塞的幾率更高,這是由于剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦恢復時間較順產(chǎn)更久,產(chǎn)婦臥床時間相對較長,下肢血流緩慢,容易形成深靜脈血栓。靜脈血栓形成的高危因素也是肺栓塞形成的高危因素,研究的91例下肢靜脈血栓形成的孕產(chǎn)婦,有7例為順產(chǎn),84例為剖宮產(chǎn);而26例肺栓塞孕產(chǎn)婦中,有1例為順產(chǎn),25例為剖宮產(chǎn)。對于剖宮產(chǎn)術后的產(chǎn)婦,我們應盡早鼓勵產(chǎn)婦下床活動,關注產(chǎn)婦的自主癥狀,如下肢有無酸痛、麻木感。術后當天,由于產(chǎn)婦下床活動不便,可采用物理治療,如踝泵運動或雙下肢氣壓泵治療,對于孕晚期BMI指數(shù)過大的孕婦,臨床醫(yī)師應該引起警惕,需要監(jiān)測血漿D-二聚體值,做到及時處理。

(2)抗凝治療的必要性,臨床上針對DVT患者主要采用抗凝溶栓治療,抗凝治療首選低分子肝素。對于血栓風險評估為高危且產(chǎn)后無明顯抗凝禁忌的孕婦,可預防性地使用低分子肝素,由于低分子肝素是普通肝素的解聚片段,其分子量雖然縮減至普通肝素的1/3,但卻極大的保留了普通肝素抗凝血因子Xa活性,不易被滅活,生物利用度達90%以上,用藥安全,其劑量易于掌控,且低分子肝素不通過胎盤,適用于妊娠期或產(chǎn)褥期的靜脈血栓患者,不會增加產(chǎn)婦出血風險。

綜上所訴,整個孕期孕產(chǎn)婦在體重管理方面需要格外注意,也需要引起我們臨床醫(yī)生的警惕,對孕期BMI過高(>30 kg/m2)的孕婦需要做到及時的宣教,建議妊娠期間應當控制飲食,適量運動,合理控制體重增長,有利于避免在產(chǎn)褥期發(fā)生血栓性疾病。而在臨床上孕產(chǎn)婦產(chǎn)后高D-二聚體(>3 mg/L)時,需要臨床醫(yī)生提高警惕,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,早期預防可采用氣壓治療,囑孕婦在整個孕期甚至是臨產(chǎn)前幾天多飲水,適量運動。對于無產(chǎn)后抗凝禁忌的孕產(chǎn)婦可以使用低分子肝素預防治療,降低深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)病率。