不同劑量黃芪的補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合改良大C環(huán)術(shù)對(duì)中氣下陷型直腸黏膜內(nèi)脫垂術(shù)后肛門墜脹的影響

李 陽，汪昭楚，趙晨孜，陳文衡，石 榮*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350004；3.陳民藩國醫(yī)大師傳承工作室，福建 福州 350004）

直腸黏膜內(nèi)脫垂（internal rectal prolapse，IRP）是肛腸科常見病，以肛門墜脹、里急后重、便秘為主要表現(xiàn)［1］。外科治療旨在切除冗余的直腸黏膜以恢復(fù)腸腔順應(yīng)性，糾正影響患者生活質(zhì)量的排便障礙、肛門感覺異常，并預(yù)防新的腸功能障礙產(chǎn)生［2-4］。我科在傳統(tǒng)吻合手術(shù)的基礎(chǔ)上，開創(chuàng)了大C 環(huán)術(shù)聯(lián)合直腸黏膜點(diǎn)狀縫扎固定術(shù)（改良大C 環(huán)術(shù)）治療IRP，臨床遠(yuǎn)期療效滿意［5］，但仍無法避免吻合手術(shù)切口張力大、患者早期肛門墜脹的棘手問題。因此，需要進(jìn)一步優(yōu)化臨床治療方案，尤其在術(shù)后的并發(fā)癥的防治方面，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，可以提高患者術(shù)后舒適滿意度。

IRP 多以脾胃虛損、升舉無力為主要病機(jī)，與肺、脾、腎三臟失調(diào)均有關(guān)。肺氣虛則大腸失守，脾虛則升提無力，腎虛則關(guān)元不固，應(yīng)以益氣、升提、固脫為治療大綱。李東垣循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之，損者益之”之法創(chuàng)立了補(bǔ)中益氣湯，是臨床治療中氣下陷型IRP 的代表方。因此，本研究在改良大C 環(huán)術(shù)治療IRP 的基礎(chǔ)上，以“益氣提升法”為研究導(dǎo)向，探討不同劑量黃芪下IPR 患者術(shù)后的臨床緩解差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) IRP 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012 年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)制定的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》［6］。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照2012 年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)制定《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》［6］關(guān)于中氣下陷型直腸黏膜內(nèi)脫垂的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：肛門墜脹。次癥：① 乏力；② 食欲不振；③ 頭昏耳鳴；④ 腰膝酸軟。舌脈：① 舌淡紅，苔薄白；② 脈弱。主癥必備，次癥1～2 項(xiàng)，參看舌脈即可辨證，中醫(yī)辨證由2 名副主任及以上中醫(yī)師確定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 未見明顯手術(shù)禁忌證；② 年齡18～70 歲；③ 術(shù)前1 周未服用胃腸藥及中藥；④ 同意參與本項(xiàng)目并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 處于妊娠、哺乳狀態(tài)；② 合并嚴(yán)重臟器、精神疾病；③ 存在慢傳輸型便秘等盆底疾病，如子宮脫垂、壓力性尿失禁的患者；④ 既往有肛周或腹部行手術(shù)史。

1.5 一般資料 選取2021 年10 月—2022 年10 月于福建省人民醫(yī)院肛腸一科就診的中氣下陷型IRP患者60 例，運(yùn)用STATA 15.0 軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)，隨機(jī)分為大劑量組和常規(guī)劑量組各30 例。2 組性別、年齡、病程等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（審批號(hào)：2021-053-03）。

表1 2 組一般資料比較（±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）

組別常規(guī)劑量組大劑量組例數(shù)30 30性別男11 9女19 21年齡/歲50.23±8.73 51.33±7.44病程/月9.87±6.15 11.43±6.42

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 常規(guī)劑量組 采用改良大C 環(huán)術(shù)治療。主要儀器包括一次性使用開環(huán)式微創(chuàng)肛腸吻合器，含大C 環(huán)肛門套鏡（天臣國際醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：TST33-T80）。手術(shù)操作如下：大C 環(huán)肛門套鏡擋板置于截石位12 點(diǎn)，將吻合器頭端置入肛門，激發(fā)手柄，完成直腸黏膜切割及吻合。在吻合口上端取3 個(gè)間隔2 cm 的平面，每個(gè)平面取均勻4 個(gè)點(diǎn)，予可吸收線在各點(diǎn)位黏膜至肌層行折疊縫扎，縫扎點(diǎn)交錯(cuò)呈齒形分布，完成直腸黏膜點(diǎn)狀縫扎固定。術(shù)后治療：① 予靜滴抗生素2 d；② 從術(shù)后第1 d 開始，每日早晚常規(guī)換藥1 次；③ 術(shù)后第2 d 予補(bǔ)中益氣湯治療，藥物組成：黃芪20 g，當(dāng)歸12 g，人參15 g，陳皮9 g，升麻12 g，柴胡9 g，白術(shù)12 g，甘草3 g。上述中藥飲片由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院中藥房代煎，每日早、晚餐后半小時(shí)溫服1 袋。規(guī)格為100 mL/袋，療程為14 d。

2.1.2 大劑量組 在常規(guī)劑量組治療的基礎(chǔ)上，將補(bǔ)中益氣湯中黃芪的用量增為50 g。

2.2 療效觀察

2.2.1 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 治療后14 d 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］的證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：① 臨床痊愈，患者肛門墜脹消失，隨訪無復(fù)發(fā)，療效指數(shù)≥95%；② 顯效，肛門墜脹明顯緩解，不影響正常生活，70%≤療效指數(shù)＜95%；③ 有效，肛門墜脹好轉(zhuǎn)，偶可影響正常生活，30%≤療效指數(shù)＜70%；④ 無效，相較于治療前，肛門墜脹感沒有任何改善甚至加重，療效指數(shù)＜30%。根據(jù)癥狀的無、輕、中、重分別計(jì)為0、2、4、6分（主癥）和0、1、3、5 分（次癥），各癥狀所得積分之和為中醫(yī)證候積分。

療效指數(shù)＝（治療前中醫(yī)證候積分－治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分×100%。

2.2.2 肛門墜脹時(shí)間評(píng)分 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］擬定2 組治療后肛門墜脹時(shí)間評(píng)分，① 正常（0 分）：不存在肛門墜脹感；② 輕度（2 分）：24 h內(nèi)肛門墜脹總計(jì)時(shí)長(zhǎng)≤1 h；③ 中度（4分）：1 h＜24 h內(nèi)肛門墜脹總計(jì)時(shí)長(zhǎng)＜3 h；④ 重度（6 分）：24 h 內(nèi)肛門墜脹總計(jì)時(shí)長(zhǎng)＞3 h。

2.2.3 肛門墜脹程度評(píng)分 依據(jù)參考文獻(xiàn)［9］的療效判定方法，以視覺模擬量表0～10 分代表不同程度的肛門墜脹，患者依據(jù)個(gè)體感受取最相近的數(shù)字以象征自身肛門墜脹程度，即墜脹分?jǐn)?shù)。其中0 分表示無明顯墜脹，10 分表示墜脹最劇烈，分值越高表示墜脹程度越重。分別于治療前后記錄。

2.2.4 術(shù)后平均每日排便次數(shù) 記錄2 組治療期間每日排便次數(shù)的平均值。

2.2.5 靜息狀態(tài)肛直角和Valsalva 肛直角 治療后3 個(gè)月，患者手術(shù)瘢痕軟化，術(shù)后癥狀、體征處于臨床穩(wěn)定階段，予行肛管彩超檢查，測(cè)量靜息狀態(tài)肛直角和Valsalva 肛直角的變化情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合分布正態(tài)者用（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布者用［M（P25，P75）］表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［例/率（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組中醫(yī)證候療效比較 見表2-3。

表2 2 組中醫(yī)證候療效比較

表3 2 組中醫(yī)證候積分比較［M（P25，P75）］分

3.2 2組肛門墜脹時(shí)間、肛門墜脹程度評(píng)分比較 見表4-5。

表4 2 組治療后肛門墜脹時(shí)間評(píng)分比較（±s） 分

表4 2 組治療后肛門墜脹時(shí)間評(píng)分比較（±s） 分

注：與常規(guī)劑量組比較，1） P＜0.05。

肛門墜脹持續(xù)時(shí)間評(píng)分3.60±1.69 2.73±1.341）組別常規(guī)劑量組大劑量組例數(shù)30 30

表5 2 組肛門墜脹程度評(píng)分比較（±s） 分

表5 2 組肛門墜脹程度評(píng)分比較（±s） 分

注：與常規(guī)劑量組比較，1） P＜0.05。

組別常規(guī)劑量組肛門墜脹程度評(píng)分3.83±1.58 3.17±1.70 3.97±1.87 2.33±1.301）例數(shù)30大劑量組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后

3.3 2組平均每日排便次數(shù)比較 2 組治療期間每日平均排便次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 2 組平均每日排便次數(shù)比較［M（P25，P75）］次

3.4 2組靜息狀態(tài)肛直角和Valsalva 肛直角比較2 組治療后3 個(gè)月行肛管彩超靜息狀態(tài)肛直角、Valsalva 肛直角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表7。

表7 2 組靜息狀態(tài)肛直角、Valsalva 肛直角比較（±s） °

表7 2 組靜息狀態(tài)肛直角、Valsalva 肛直角比較（±s） °

組別例數(shù)常規(guī)劑量組30大劑量組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后靜息狀態(tài)肛直角119.60±4.10 118.30±4.90 119.90±6.10 118.60±4.40 Valsalva肛直角122.90±5.10 121.40±4.80 120.40±5.50 120.80±5.00

4 討 論

IRP 多可由便秘、年老、多次分娩等引起。松弛的直腸黏膜在腹腔壓力作用下滑陷于直腸壺腹，在肛管上緣形成腸套疊，持續(xù)壓迫或堵塞肛管，從而有肛門墜脹或里急后重感［10-12］。研究者通過改良大C 環(huán)吻合術(shù)切除松弛的直腸黏膜，使其保留部分正常直腸黏膜橋的同時(shí)，在吻合口上方分層交錯(cuò)點(diǎn)狀縫扎，既保證了其切除的直腸黏膜量，又不形成環(huán)形瘢痕，正常肛門直腸的形態(tài)及功能可得到最大限度的維系。但由于吻合口張力的原因，部分患者術(shù)后仍存在肛門墜脹感，除了針對(duì)手術(shù)切口的常規(guī)換藥處理，需進(jìn)一步結(jié)合中藥改善臨床癥狀。

中醫(yī)學(xué)將IRP 歸屬“脫肛”范疇，“魄門之病，有由中氣下陷?！逼楹筇熘?，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，氣機(jī)升降失常，中氣不足，不能維系臟腑，故肛門重墜，加之術(shù)后肛門因受金刃所傷，局部氣血瘀滯，素體氣虛則氣血更瘀，不通則痛，亦是導(dǎo)致肛門墜脹的原因。因此治療上應(yīng)從脾胃論治，使得氣機(jī)暢達(dá)，諸癥自除。

補(bǔ)中益氣湯是補(bǔ)氣升陽的代表方，其中重用黃芪為君，因其性甘而微溫，能入肺、脾之經(jīng)，有升陽固表，補(bǔ)中益氣之能。中醫(yī)認(rèn)為黃芪乃“補(bǔ)氣之圣藥”，故張錫純?cè)疲骸包S芪既能補(bǔ)氣，又能提氣”，尤其重視黃芪健脾益氣、升陽舉陷的功效。我科國醫(yī)大師陳民藩教授認(rèn)為，在益氣升陽的方藥配伍中，應(yīng)重黃芪而輕升麻、柴胡，一方之中以黃芪分量最重。既往研究表明，在相同方藥中，不同的黃芪劑量對(duì)于升提固脫之力亦不相同［13］。2020 版《中華人民共和國藥典》中記載，黃芪一般用量在9～30 g 之間［14］，但黃芪的大量應(yīng)用可見于清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》的黃芪防風(fēng)湯中，其用量達(dá)120 g［15］。

本研究主要比較不同劑量黃芪的補(bǔ)中益氣湯治療IRP 術(shù)后患者的臨床療效。結(jié)果表明，2 組中醫(yī)證候療效滿意，治愈率均達(dá)到93.33%，治療后肛門墜脹、乏力癥狀較治療前明顯改善。2 組治療期間排便次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后3 個(gè)月靜息狀態(tài)肛直角和Valsalva 肛直角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明改良大C 環(huán)術(shù)聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯的治療方案未引起肛門解剖結(jié)構(gòu)、生理功能的明顯變化，提示治療方案的有效性、可靠性。主要結(jié)局指標(biāo)結(jié)果表明，大劑量組患者肛門墜脹時(shí)間明顯短于常規(guī)劑量組，肛門墜脹感亦明顯改善，說明在該診療過程中適當(dāng)增加黃芪劑量是有益的方法，具有一定的臨床意義。

綜上所述，采用改良大C 環(huán)術(shù)聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯治療IRP 患者，可改善術(shù)后2 周的肛門墜脹與乏力癥狀，適當(dāng)增加黃芪劑量有助于減輕術(shù)后2 周的肛門墜脹感，提升患者恢復(fù)質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。