原發(fā)性肝癌切除術(shù)后生存55年一例

馬曾辰，夏景林，黃曉武，葉青海，周儉，孫惠川，黃力文，樊嘉，周信達，楊秉輝，湯釗猷

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 肝癌研究所，上海 200032

肝癌切除術(shù)仍舊是患者獲取長期療效（指治療后有10 年以上生存期）最重要的治療手段，患者術(shù)后長期生存也時有報道。本文所報道的肝癌患者術(shù)后無瘤生存55年6個月，是筆者單位最長的生存者，再一次驗證了外科切除治療的重要價值?，F(xiàn)報道如下。

病例

患者女性，36歲，教師。1966年12月患者無意中在上腹部觸及腫塊，曾到多家醫(yī)院就診，診斷不一。1967 年10 月23 日來復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科門診就診，檢查發(fā)現(xiàn)患者上腹部確可觸及6 cm×6 cm腫塊，隨呼吸上下移動，馮友賢醫(yī)師以“肝臟腫塊，惡性腫瘤待除外”收治入院。追問病史，患者無發(fā)熱，無腹痛及黃疸病史，無肝炎史及肝癌家族史。無既往其他疾患史。月經(jīng)正常，已生三胎，足月順產(chǎn)。

入院查體：皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，未觸及左鎖骨上腫大淋巴結(jié)。腹部平軟，右季肋下近劍突部位可觸及6 cm×6 cm腫塊，邊界清楚，表面光滑，無壓痛，隨呼吸上下移動。左肋緣下未觸及肝臟。腹水征陰性。實驗室檢查：ALT 14 U/L，AFP 6.4 U/L，凝血酶原時間11 s（正常11～12 s）。

1967年10月28日，患者在普魯卡因局麻下行腹腔鏡檢查。臍左旁2 cm做切口，切口長1.5 cm。在左側(cè)臍下3 cm腹直肌外側(cè)緣注入空氣1 000 mL，形成氣腹，順利插入內(nèi)窺鏡。鏡檢見肝臟表面色澤稍淡，未見明顯結(jié)節(jié)。在鐮狀韌帶右方、膽囊左旁、肝臟之臟面見6 cm×6 cm大小腫塊，表面光滑，未見結(jié)節(jié)及潰瘍。腹腔鏡初步印象：肝臟腫瘤。檢查者：楊永彰、陳其芳、楊秉輝。

1967 年11 月9 日，在硬膜外麻醉下手術(shù)，右腹直肌縱行切口進腹，見肝左內(nèi)葉有單個腫塊，最大直徑6.5 cm。肉眼所見為巨塊型肝癌。決定行規(guī)則性左半肝切除術(shù)。肝外斷離肝左動脈和門靜脈左支。肝內(nèi)離斷肝左靜脈。保護肝中靜脈完成規(guī)則性左半肝切除術(shù)。肝斷面對縫，裸露面用大網(wǎng)膜覆蓋。在手術(shù)區(qū)及肝斷面處分別放置“卷煙引流”管共3根，然后逐層關(guān)腹。因肝臟切緣遠離腫瘤，手術(shù)屬根治性。術(shù)者：馮友賢、吳光漢、張軼斌等。

整體手術(shù)出血不多，輸血300 mL。術(shù)后采用半臥位，以利手術(shù)區(qū)滲液引流。術(shù)后第3～7天，相繼拔除3根引流管。術(shù)后第11天拆線?；颊邆谟狭己谩Ｐg(shù)后僅靜脈輸注葡萄糖液、維生素B和C來“保肝”，幫助術(shù)后恢復(fù)。青霉素及鏈霉素預(yù)防感染。術(shù)后病理報告：肝細胞性肝癌，標(biāo)本切緣無腫瘤。病理醫(yī)師：陳長春、馬瑾瑜。住院期間及出院后均未用任何全身化療、免疫治療及中藥治療。

出院后患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查。術(shù)后5年，患者恢復(fù)教學(xué)工作，直至1989年退休。手術(shù)后患者生活自理。在2008—2019年間定期回本院復(fù)查。檢查項目包括血AFP、B超、胸片及腹部CT（平掃加增強）等，無異常發(fā)現(xiàn)。

隨訪至2023 年4 月，患者仍住養(yǎng)老中心，生活基本自理。術(shù)后生存已達55年6個月，年齡91歲（生于1931年10月）。

討論

本例患者腫瘤單發(fā)，腫瘤直徑為6.5 cm，根據(jù)2022年中國原發(fā)性肝癌診療指南，本例屬于Ⅰb期，手術(shù)切除是首選的治療方法[1]。手術(shù)方式可以根據(jù)腫瘤大小及位置行局部切除、肝葉切除、半肝切除，甚至更大范圍的切除；可以按肝葉、段解剖分界行規(guī)則性切除，也可以腫瘤為中心行不規(guī)則性切除。本例患者所接受的是規(guī)則性左半肝切除術(shù)，術(shù)后病理：切緣無腫瘤，因而術(shù)后未聯(lián)合其他治療，獲得了55年之久的長期生存，是目前本單位術(shù)后生存最長的患者。這提示，對于符合切除指證的患者手術(shù)治療是首選。

此例患者的手術(shù)成功和術(shù)后長期生存可以得出兩條重要啟示：（1）不認(rèn)為肝臟是手術(shù)禁區(qū)，盡管肝臟血管豐富、縱橫交錯，但還是應(yīng)該勇于嘗試；（2）不絕對化地認(rèn)為肝癌是進展迅速、易轉(zhuǎn)移全身的惡性腫瘤，不盲從否定外科的治療態(tài)度。盡管這兩點在今天看起來已是常識，但對于上世紀(jì)60年代的肝外科應(yīng)該是難能可貴的。另外，肝癌手術(shù)的成功還取決于術(shù)者對手術(shù)指征的掌控、肝切除手術(shù)技巧的嫻熟程度（包括肝周韌帶的游離、肝內(nèi)血管的處理、肝斷面的閉合）、無瘤操作技術(shù)等等。肝癌術(shù)后的長期生存還取決于患者自身內(nèi)在的抗癌能力，甚至取決于患者的心態(tài)、生活起居、營養(yǎng)支持、家庭和睦以及其他疾病是否得到有效治療等等因素。由于本例患者具備了上述有利條件，因此取得長期生存的效果。

我國的肝癌研究起步于20世紀(jì)30年代，1930年Wu等[2]曾報道，肝癌出現(xiàn)癥狀后，患者平均壽命只有6個月。肝癌被認(rèn)為是不治之癥，稱之為“癌中之王”理所當(dāng)然。在20世紀(jì)50—60年代，我國各地學(xué)者曾經(jīng)嘗試手術(shù)治療肝癌，但因手術(shù)病死率高、生存率低而停步不前。有報道，患者手術(shù)病死率高達33.3%，而術(shù)后1 年生存率僅占50%，最長生存僅2年[3]。這就不難理解為什么我國肝癌外科起步時各地躍躍欲試但很快走入低谷。在那時只有少數(shù)單位繼續(xù)探索、砥礪前行。

從20世紀(jì)50—60年代到今天，我國的肝外科的進步主要體現(xiàn)在以下4個方面：（1）隨著對肝癌生物學(xué)特性的了解，肝切除的范圍逐步從大到小，從規(guī)則性肝切除為主，到目前的以局部切除為主，目的是盡可能地保護存留的正常肝組織；（2）外科技術(shù)的進步，已使肝切除沒有手術(shù)禁區(qū)[3]。原來被認(rèn)為是手術(shù)禁區(qū)的肝門區(qū)肝癌[4]、尾葉肝癌[5]、下腔靜脈旁肝癌[6]等在技術(shù)上目前都已不再是禁區(qū)；（3）技術(shù)上的另一個進步是腹腔鏡下的肝癌切除，使得創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快；（4）國內(nèi)肝移植技術(shù)，從上世紀(jì)末到本世紀(jì)初的起步階段，目前已步入完全成熟的階段。目前，國內(nèi)外肝癌外科理念和肝切除技術(shù)，包括肝癌肝移植技術(shù)已經(jīng)非常成熟，肝切除已成為肝癌治療的重要手段，其手術(shù)死亡率已降至＜2%或更低[6]，長期生存報道屢屢可見[7-11]。除手術(shù)治療外，肝癌的治療手段目前已非常豐富，包括：經(jīng)肝動脈插管栓塞化療、射頻、微波、冷凍等各種局部治療，放射治療、靶向治療、免疫治療、中醫(yī)藥治療等方法，上述方法的合理選擇與聯(lián)合應(yīng)用可以有效提高肝癌療效。