Montgomery T管治療插管或切開后聲門下氣道狹窄的臨床療效

王 婷,李 偉,宮蓓蕾,沈圓兵,張永艷,武 靜,許園園,陳余清

0 引 言

聲門下氣道狹窄(laryngotracheal stenosis,LTS)是指聲帶下緣至環(huán)狀軟骨下緣之間的氣道狹窄[1]。氣管插管、氣管切開術(shù)后是醫(yī)源性聲門下狹窄主要原因之一[2-3]。LTS發(fā)生于中央氣道,解剖位置特殊,涉及喉、聲門下,可以引起氣道再狹窄,導(dǎo)致失聲,嚴(yán)重者出現(xiàn)氣道閉鎖危及生命。治療LTS的方法有很多,呼吸內(nèi)鏡下介入治療提供了新的治療方法[4]。其中Montgomery T型管治療聲門下氣道狹窄在國外已經(jīng)是成熟的技術(shù),但在國內(nèi)報(bào)道較少。最近報(bào)告了一例經(jīng)歷顱骨清創(chuàng)和顱骨成形術(shù)的患者接受Montgomery T管置入,并進(jìn)行相應(yīng)的氣道管理[5]。本研究旨在探討硬質(zhì)氣管鏡下Montgomery T管置入治療氣道插管或切開后聲門下氣道狹窄的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年10月至 2021年11月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治13例插管或切開后聲門下氣道狹窄患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):診斷為插管或切開后聲門下氣道狹窄的患者;患者氣道狹窄程度均>50%,非氣管支架呼吸內(nèi)鏡介入治療方法多次,療效不滿意。排除病例資料不全和失訪患者。本研究已獲得蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號:Byycxz21074) ,患者均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前詳細(xì)詢問病史,常規(guī)進(jìn)行相關(guān)輔助檢查;根據(jù)胸部 CT 檢查結(jié)果結(jié)合支氣管鏡檢查明確氣管狹窄部位、狹窄程度及長度,個(gè)體化選擇T型管的規(guī)格。

1.3 主要儀器硬質(zhì)支氣管鏡(德國Tutlingen公司生產(chǎn)Karlstorz型) ,電子支氣管鏡為日本Olympus BF-1T260 型,BF-260 型、BF-P260型。MontgomeryT型管 ( 美國 Bostonscientific公司),冷凍儀(Koolandk300,北京庫蘭醫(yī)療設(shè)備有限公司),APC氬氣刀(德國ERAB公司),球囊擴(kuò)張導(dǎo)管(美國Bostonscientific公司),麻醉機(jī)(Dragerfabiustiro,德爾格醫(yī)療設(shè)備上海有限公司)。

1.4 操作方法對于氣道完全閉塞患者,在呼吸內(nèi)鏡介入技術(shù)下使氣道再通、管腔擴(kuò)大至可滿足T管置入條件;管腔狹窄非閉塞患者在T管置入術(shù)前酌情選擇不同介入治療手段使管腔直徑增大。全麻肌松滿意后,患者置于合適體位,經(jīng)口插入硬質(zhì)支氣管鏡,外接高頻通氣,測量氣切口上緣至氣管狹窄上緣的長度,確定T管上、下支長度,預(yù)先剪裁T型管。判斷氣切竇道口口徑是否可順利操作,視情況可局部擴(kuò)創(chuàng)或球囊擴(kuò)張氣切竇道口。操作時(shí)拔出原氣管切開套管,硬質(zhì)氣管鏡鞘管先端置于氣管切開口上部,軟鏡直視下,經(jīng)原氣管切開竇道口置入T型管,先將下支由蚊式血管鉗鉗夾送入氣切口遠(yuǎn)端氣管內(nèi),固定體外支,蚊式血管鉗同樣操作將支架上支送至氣管內(nèi),氣管鏡下觀察支架位置及擴(kuò)張情況,如不能完全膨脹,經(jīng)硬鏡通道調(diào)整,必要時(shí)將高壓球囊送入支架內(nèi)給予擴(kuò)張,確保T管擴(kuò)張滿意、氣道通暢,T管上支上緣距聲門至少5 mm。

1.5 術(shù)后處理及評價(jià)指標(biāo)術(shù)前收集患者的基本資料、術(shù)前胸部CT及氣管鏡下狹窄類型,狹窄程度,記錄介入治療方法和次數(shù)。術(shù)后觀察患者有無出血、呼吸困難情況,注意觀察有無喉頭水腫等并發(fā)癥。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)8 h,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用霧化吸入,促進(jìn)痰液排出。術(shù)后3 d復(fù)查支氣管鏡,評價(jià)介入治療前后中心氣道狹窄的改善程度。此后仍需定期、動(dòng)態(tài)復(fù)查氣管鏡,了解分泌物潴留及支架兩端肉芽增生等情況,評估臨床療效。

采用 The Myer-Cotton grading評價(jià)氣管狹窄的嚴(yán)重程度[6]:0～50%阻塞為I級,51%～70%阻塞為II級;71%～99%阻塞為III級;完全阻塞為Ⅳ級。借助圣喬治醫(yī)院呼吸問題調(diào)查問卷(St George Respiratory Questionnaire,SGRQ)、嗓音障礙指數(shù)量表(Voice Handicap Index,VHI-30)、進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10(Eating Assessment Tool-10, EAT-10)[7]、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(The World Health Organization Quality of Life ,WHOQOL-BREF)從呼吸、嗓音、進(jìn)食情況和生活質(zhì)量不同方面觀察治療效果。

1.6 隨訪隨訪時(shí)間2018年11月至2022年3月,平均19.37個(gè)月。支氣管鏡檢查隨訪間隔為1、3、6、9個(gè)月和1年,觀察支架及氣管管腔情況。定期電話隨訪,分析患者并發(fā)癥及生活質(zhì)量情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料13例患者中,男7例、女6例,年齡54～64歲,平均年齡(60.45±9.7)歲。13例患者中曾行氣管插管術(shù)13例,氣管切開術(shù)后11 例(84.62%),氣管切開時(shí)間是1～36個(gè)月,平均時(shí)長17.62個(gè)月發(fā)生良性聲門下氣道狹窄。見表1。

表1 聲門下氣道狹窄患者基本信息Table 1 Basic information of the research population

2.2 臨床療效13例患者均一次性成功置入T管,術(shù)后狹窄部位即見明顯擴(kuò)張,患者呼吸困難癥狀有明顯改善。術(shù)后SGRQ評分、VHI-30評分、EAT-10評分顯著低于術(shù)前(P<0.01) ,WHOQOL-BREF高于術(shù)前(P<0.01),見表2。全部患者發(fā)音功能、吞咽功能、生存質(zhì)量明顯改善。成功取出T管者4例(4/13,30.77%),帶管時(shí)間長度為20～33個(gè)月,中位時(shí)間28個(gè)月,拔管后病情穩(wěn)定,狹窄段管腔穩(wěn)定,氣道塑形滿意。見圖1。

a: 術(shù)前聲門下氣道狹窄;b:硬質(zhì)鏡下T管置入;c:拔除T管后氣道通暢圖1 Montgomery T管治療聲門下氣道狹窄Figure 1 Montgomery T-tube treatment for LTS

表2 患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較分)Table 2 Comparison of relevant indicators of patients before and after treatment

2.3 并發(fā)癥術(shù)中所有的患者僅有少量的出血。近期并發(fā)癥中,聲門水腫3例(23.08%),咳嗽咳痰4例(30.77%),沒有患者出現(xiàn)感染。遠(yuǎn)期并發(fā)癥中主要為分泌物附著管壁8例(61.54%),T管上緣肉芽增生6例(46.15%),T管下緣肉芽增生5例(38.46%)。沒有患者死于并發(fā)癥。

2.4 隨訪結(jié)果13例患者中,成功取出T管者4例(30.77%),拔管后長期隨訪中病情穩(wěn)定。院外意外死亡1例。隨訪的患者12例(92.31%)目前生活狀況良好,正常進(jìn)食,失音高恢復(fù)發(fā)音。

3 討 論

良性聲門下氣道狹窄是呼吸系統(tǒng)較兇險(xiǎn)的疾病,也是臨床少見病,嚴(yán)重時(shí)威脅患者生命。治療良性聲門下氣道狹窄方法包括外科手術(shù)、氣管造口術(shù)和內(nèi)鏡治療,外科治療面臨風(fēng)險(xiǎn)大、創(chuàng)傷嚴(yán)重、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、患者難以耐受等問題。氣道造口術(shù)可能造成慢性咳嗽、反復(fù)下呼吸道感染等并發(fā)癥[8]。因此支架置入就成為治療LTS的主要手段[9]。

本研究中3例患者危急狀態(tài)下曾置入臨時(shí)性氣管金屬支架,病情穩(wěn)定后予以更換為T管。金屬支架導(dǎo)致肉芽組織增生、支架移位、支架斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[10-11],主要用于惡性氣道狹窄[12]。有研究指出約18%～70%的患者放置直筒型硅酮支架后出現(xiàn)移位,T管側(cè)支有固定作用,而且打開側(cè)支孔可以輔助通氣、吸痰[13]。本研究中沒有患者出現(xiàn)T管移位。置入T管成功率高,可以穩(wěn)定擴(kuò)張氣道緩解呼吸困難的問題,6例閉塞患者,置入T管后所有患者呼吸功能和狀態(tài)均有改善。有研究顯示11例氣道閉鎖置入T管后,SpO2由(95 ± 2)%提高至(97 ±3)%,與本研究結(jié)果吻合[14]。

所有患者術(shù)中術(shù)后都有少量出血,術(shù)中一般無需特殊處理少量出血即止。術(shù)后出血多為痰中帶血絲,服用云南白藥或不做處理亦可止血。近期并發(fā)癥中,聲門水腫3例,予以激素應(yīng)用或嚴(yán)密觀察處理,術(shù)后7天內(nèi)支氣管鏡下及時(shí)復(fù)查?？人钥忍党０l(fā)生在術(shù)后1～2天內(nèi),及時(shí)吸除痰液即可有效緩解。如痰液處理不及時(shí),積聚在管壁形成痰痂,嚴(yán)重時(shí)可危害生命。

硅酮支架的缺點(diǎn)除了氣道分泌物清除障礙,還包括支架刺激氣管局部導(dǎo)致肉芽組織形成,肉芽組織增生是良性氣道狹窄支架置入后常見的并發(fā)癥[15]。T管上、下緣肉芽組織增生患者,輕者無需處理,嚴(yán)重者堵塞氣道需要聯(lián)合介入治療來處理,這包括電刀、激光或冷凍治療。

氣管插管或切開術(shù)后損傷氣道黏膜,引起肉芽組織增生,進(jìn)而纖維化、形成瘢痕。3例患者出現(xiàn)氣道瘢痕攣縮狹窄,合理使用電刀、球囊擴(kuò)張或激光等呼吸內(nèi)鏡下介入治療可以立刻擴(kuò)張狹窄氣道。有文獻(xiàn)指出,使用氬氣刀電凝治療可以導(dǎo)致瘢痕肉芽增生加重,再狹窄時(shí)狹窄段延長介入治療本身帶來的醫(yī)源性損傷不能忽視,支架置入是良性中心氣管狹窄介入治療的最后選擇技術(shù)。由于有機(jī)磷農(nóng)藥抑制細(xì)胞增殖與分化,誘導(dǎo)細(xì)胞氧化損傷促進(jìn)細(xì)胞凋亡會導(dǎo)致加重瘢痕增生,延遲愈合[16-19]。本研究中納入1例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后氣管插管引起的聲門下氣道狹窄患者,最終進(jìn)行T管置入,并成功拔除T管,患者的生活質(zhì)量極大的提高。

本研究手術(shù)前后SGRQ評分、VHI-30評分、EAT-10評分、WHOQOL-BREF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。這對患者提高生活自理能力,維持營養(yǎng)平衡,改善心理狀況提供良好幫助。有文獻(xiàn)報(bào)告了11個(gè)病例應(yīng)用V-RQOL問卷做了類似的研究,與術(shù)前評分比較,術(shù)后的V-RQOL總分有明顯的改善,證實(shí)了T管置入有利于恢復(fù)患者發(fā)音功能,從嗓音的角度提高了患者生活質(zhì)量[20]。

期望T 管移除后仍保持氣管通暢,但具體拔除T管時(shí)限尚無統(tǒng)一定論。文獻(xiàn)報(bào)道T管留置時(shí)間長度至少為1年[14,21]。有文獻(xiàn)報(bào)道了7例T管被永久移除,中位時(shí)間為32個(gè)月(范圍為8～70個(gè)月)[22]。本研究中4例患者成功拔管,帶管時(shí)間長度為20～33個(gè)月。多因素logistic回歸分析顯示,無心血管疾病和早期支架置入(插管后6個(gè)月內(nèi))是支架取出成功的獨(dú)立預(yù)測因素[22]。嚴(yán)重瘢痕體質(zhì)或氣管軟化的患者建議永久性T管置入[22-23]。

因此,硬質(zhì)支氣管鏡下T管置入術(shù)是治療LTS的一種微創(chuàng)、安全、成功率高、耐受性好的介入治療方法。本研究屬于回顧性分析,樣本量少,隨訪時(shí)間短是主要的局限性,尚需完善T管置入遠(yuǎn)期療效的進(jìn)一步研究。