跟隨張洪春教授學習后對肺痿疾病中醫(yī)再認識

孟鎧瑞 劉一誠

（1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都，611137；2.內江市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川 內江，641099）

肺痿病名由東漢時期張仲景提出，并在《金匾要略·肺疾肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》進行專篇論述，對肺痿的定義、病因病機、證候以及治法方藥等方面詳細介紹，后世醫(yī)家對肺痿疾病也在不斷補充和深化。張洪春教授師承于晁恩祥教授，指出病機演變多從實到虛，虛實相兼，久之表現為肺腎氣虛、血瘀之象。治法上，補虛固本并補中寓調，兼活血化瘀通絡、宣肺、止咳化痰?，F代疾病肺間質纖維化以進行性呼吸困難為最突出癥狀，伴有干咳或咯痰，體力活動后呼吸急促。張教授發(fā)現肺痿與其在癥狀學、病因及演變機制上都有相似之處，因此將肺間質纖維化歸屬于“肺痿”范疇。本研究重點是從中西醫(yī)角度探討肺痿與“瘀血”的關系、肺痿瘀血與“喘證”的關系、肺痿與其西醫(yī)病理和呼吸困難的相似性探討以及“張教授治療肺痿瘀血經驗”。

1 肺痿與瘀血的關系

1.1 虛極頑疾致瘀

張教授認為肺痿屬于慢性肺系疾病，強調該病多預后不佳。歷代醫(yī)家也認為“肺痿無論寒熱，皆屬虛損之證”，柳寶治也指出“此屬肺痿沉疴”，《類證治裁》明確指出此屬于“難治之癥”。因此，肺痿疾病多是虛病且頑疾，張教授也認為本病多預后不良，強調該病宜早預防早治療?！督鹭乙浴ぱ蕴搫诓　吩啤拔鍎谔摌O贏瘦……內有干血”，普濟方說：“人之一身不離乎氣血，凡病經多日治不愈，須為之調血”。以上古代醫(yī)家都在提醒后人久病可致瘀血生，治療時要活血化瘀。

1.2 虛寒和虛熱致瘀血

自張仲景對肺痿進行專篇論述，闡述肺痿的病因是虛熱和虛寒，后世醫(yī)家也多遵從仲景之說，認為肺痿的本質為“肺熱葉焦”。黃時曾說:“痿者，萎也,肺津涸則虛熱生，肺葉如草木之萎而不榮，故名肺痿?！比粢蚝钩?、嘔吐、誤用下藥等各種原因，由此津亡，上焦虛熱，肺受熏蒸，久致肺葉枯萎。魏念庭曰：“肺痿為虛熱之證矣,然又有肺痿而屬之寒者，則不可不辨也……肺氣即虛，而無收攝之力，但趨脫泄之勢，膀胱之陽氣下脫，而肺金益清冷干燥以成痿也。”故若因自身陽氣不足，或素肺氣虛寒，致陽虛不能化氣，氣虛不行津，又不能下制攝精而致萎，即“上虛不能制下，此肺中虛冷”也。張教授肯定肺痿形成的原發(fā)病因病機為虛熱和虛寒，但其根本病因是津亡和氣虛，“氣為血之帥”“津血同源”，病久必致氣虛不帥血，津亡不化血，兩者皆可導致瘀血的產生。

1.3 肺臟功能受損致瘀血

《素問·經脈別論》云“百脈朝肺”，闡述了肺與人體的氣血津液及經絡脈的密切關系。若因各種外邪內傷致肺功能受損，肺朝百脈不利，對血、脈運行的調節(jié)失司，血循不利致肺瘀生；肺主治節(jié)，治理調節(jié)血液運行，若肺功能受損，則治節(jié)失司，調節(jié)血行失司，則致瘀血生；肺主一身之氣，宗氣由肺吸入的自然界清氣和脾胃運化的水谷精氣結合而成，積于胸中，貫心脈以推動血液循行。《靈樞·刺節(jié)真邪》有云：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”。若肺主氣功能失調，宗氣生成不足，則血循推動無力而成瘀血。

臨床研究中顯示，肺痿中瘀血證型位于前三位，占49.93%，舌及舌下脈絡、指甲、口唇紫黯、黯紅、淡黯，這些癥狀多提示內有瘀血。另在一項臨床觀察中發(fā)現，有瘀象者約占75%[1]。SHAO[2]、王春娥等[3]的研究支持臨床有效的活血化瘀中藥在中醫(yī)理論指導下用于治療肺纖維化肺部疾病，并支持“化痰活瘀”的多組份方劑可更好地實現PHD患者的心肺協同保護。以上研究結果提示在臨床治療時要重視活血化瘀治療。

2 肺痿瘀血致喘

雖然古代醫(yī)家對“肺痿”的定義都以“咳吐濁唾涎沫”為主，并未提及喘證，但在《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證治第一》云“息張口短氣者，肺疾唾沫。”后世醫(yī)家認為肺系疾病最終都可能轉化為肺痿，咳唾涎沫是肺系疾病在慢性轉化中的一種臨床癥狀特征。肺痿是以氣短喘息為主要癥狀，但在并發(fā)感染加重或轉歸時會有咳吐濁唾涎沫癥狀[4]。有研究對肺痿的主要癥狀進行調查，結果示氣短、喘息占比高且位居第二位[5-6]。

晁老曾言肺葉萎縮變小與肺間質纖維化肺容積縮小相似，且臨床上均以喘息氣短為主，伴或不伴咳嗽、干咳、咳痰，可有杵狀指、發(fā)紺、舌下靜脈迂曲等[4]。這些癥狀表示喘證與瘀血癥狀同時存在。從中醫(yī)角度分析，《靈樞·五味篇》云：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦……其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入。”宗氣聚于胸中，維持肺臟呼吸運動功能，若因肺氣虛致清氣不足，子病及母，脾虛致精氣不足，兩氣不足致宗氣虛，則不能循咽喉行呼吸，則氣喘短息；不能冠心脈行營血，則瘀血生；明代李埏在其所著的《醫(yī)學入門》中所云：“……痰與瘀血礙氣，所以動則喘急”。肺痿最原始病因是氣虛和津亡，久病必致血行不暢和津液運化失常，終致痰濕和瘀血生，發(fā)為喘證。

因此，張教授認為肺痿中的咳、喘、涎沫可三者并見，可或缺，強調對肺痿的認識不要拘于“咳唾涎沫”癥狀之有無。對于肺痿瘀血與喘的關系，本研究從肺痿臨床常伴隨癥狀、宗氣不足以及病機痰瘀互結等角度分析，肺痿瘀血與喘證之間是存在因果關系的。

3 從肺痿瘀血和肺脾腎虧虛角度探討與西醫(yī)的病理和呼吸困難的相似性

3.1 肺痿瘀血與西醫(yī)病理的關系

慢性肺纖維化的病理表現為“肺體積縮小”。這與古代醫(yī)家所說肺痿特點“肺葉如草木之萎而不榮”的萎縮之意有相似之處。以張洪春教授為代表的多位醫(yī)家認為西醫(yī)的肺纖維化與中醫(yī)“肺痿”有很多相似的癥狀和病理特點，并將肺間質纖維化歸屬于中醫(yī)學的“肺痿”范疇?，F代病理學研究表明，肺間質纖維化的病人會出現廣泛的肺纖維化，肺泡壁增厚，肺彈性減低，其主要發(fā)病的部位在肺間質，而肺間質主要是由支氣管動脈、肺間質及肺泡毛細血管、各級支氣管及淋巴管系統(tǒng)構成，在肺間質纖維化形成過程中，會破壞新增生的毛細血管，致數量減少，血管內膜增生，管壁增厚[7-8]。肺血管病變與間質性肺病的形成及進展有相關性，CT上最小血管體積的相對縮小與間質性肺病進展密切相關[9-10]。一篇綜述報道肺中持續(xù)的滲透性和血管滲漏有可能建立和擴大促纖維化環(huán)境[11]。還有研究表示，血液凝血機制異?？赡苁欠卫w維化發(fā)病的重要因素，因為肺纖維化的形成過程中凝血酶活性增高，并發(fā)現在抗纖維化治療中可降低患者凝血因子FXII水平[12-13]。一項臨床研究發(fā)現，肺纖維化組發(fā)生血栓形成前狀態(tài)的可能性是對照組的4倍多[14]。以上研究表示從病理學上，血管病變可能是肺間質纖維化的初始觸發(fā)因素，凝血機制和纖溶系統(tǒng)異?？赡苁羌铀倩虼龠M肺間質纖維化擴大的因素之一。從臨床結果上常表現為高凝狀態(tài)，血栓前狀態(tài)。

從病理學角度分析，肺間質纖維化會有血管病變及凝血機制和纖溶系統(tǒng)異常。從中醫(yī)角度分析，肺痿是一種虛損性疾病，“久必致瘀”，瘀便是肺痿的致病因素和病理產物。此方面兩者是相似的，現代醫(yī)學稱這種血液狀態(tài)為高凝狀態(tài)或者血栓前狀態(tài)，中醫(yī)上將其稱為瘀血。

3.2 肺痿肺脾腎三臟虛損與呼吸困難的關系

從仲景首提“肺痿”病名起，醫(yī)家至今仍沿用“痿”字命名該肺病。“痿”通“萎”“痿”，《說文解字》言“痿弱無力以運動”；《新編漢語詞典》為“干枯，衰落”。正如尤在涇言“痿者萎也，如草木之枯萎而不榮，為津灼而肺焦也”。故肺葉如草木，無津液滋養(yǎng)可致枯萎，致肺葉“痿廢不可用”，古代醫(yī)家形象地描述出肺痿肺葉干枯皺縮的病理狀態(tài)。

現代病理學認為，肺間質纖維化初期為間質性肺泡炎，此階段間質纖維化還未形成，第二階段成纖維細胞和膠原組織增生，肺泡間隔纖維增生[15]。肺間質內的毛細血管破壞，肺泡組織結構不完整，肺活量和肺總量降低，最終致通氣功能和彌散功能障礙。西醫(yī)肺功能檢測中也提示，其肺總量、功能殘氣量、殘氣量均減少，肺活量的減少最明顯，FEV1/FVC比值增加。在ILD程度較輕時，肺的一氧化碳彌散量雖減少，但彌散系數可正常，隨著病情的進展呈進行性下降[16]。胸部CT早期表現為肺磨玻璃樣改變，隨著病情的進展會出現胸膜下細線狀，細網狀密度增高影及與胸膜垂直的細線狀影，到末期可形成蜂窩肺。

從現代醫(yī)學角度分析，肺間質纖維化因肺泡間隔纖維增生，肺活量和肺總量降低，通氣功能和彌散功能障礙。從中醫(yī)角度分析，古代醫(yī)家描述肺痿肺葉為干枯皺縮狀態(tài)，且肺病久必累及脾腎，致宗氣不生，腎不納氣，表現為呼吸無力，氣喘。

綜上所述，從病理學角度分析，肺痿瘀血和喘證，與肺間質纖維化的血液高凝狀態(tài)及呼吸困難極為相似。

4 張洪春教授治療肺痿瘀血經驗

古人有言“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不喘”。脾土與肺金為母子關系，久病肺虛，子病及母，脾虛運化失常，痰濕內生，又因多用寒涼滋陰清熱之品，多傷脾敗胃，故張教授臨床多用黃芪、白術、茯苓、陳皮等。黃芪脾肺氣雙補，白術和茯苓可益氣健脾化痰，陳皮可健脾燥濕，行氣化痰，四味藥同用，增強補益肺脾氣的功效，兼化痰。喻嘉言曾提出七大治療要點“緩而圖之，生胃津，潤肺燥，下逆氣，開積痰，止?jié)嵬伲a真氣，散火熱”，其中“補真氣”便道出補益肺腎的重要性。張教授臨床多用太子參-五味子-山茱萸角藥以補益肺腎。太子參補肺氣潤肺燥，五味子和山茱萸兩味藥皆能下滋腎陰，三藥合用，大大地提高補益肺腎功效。

本研究重點介紹肺痿瘀血，臨床上張教授也強調補中寓調，調中寓補，除補益肺脾腎外，張教授治療該病喜用三七-丹參-地龍角藥活血化瘀。中醫(yī)上這三味中藥都入血分，均可活血化瘀或通絡功效。丹參在一項對數據庫中治療肺纖維化的137首方劑中192味中藥進行“頻次分析”時得出，丹參的使用頻次位居第二位。丹參可活血祛瘀、養(yǎng)血安神、涼血消腫，三七散瘀又止血，使活血但不出血，地龍平喘同時又可化瘀通肺絡，三藥合用加強化瘀通絡功效。當然張教授治療瘀血也不拘泥于化瘀藥物，若化瘀時機不成熟，可先行氣或者調暢氣機，比如郁金、木香、川芎、枳殼、枳實等。也可治療初期補益正氣以防氣虛不行血。臨床上需抓準時機，用藥需把握“度”。

對于肺纖維化形成的過程，實驗研究證明，在肺纖維化過程中發(fā)揮致纖維化作用的關鍵性因子是促纖維化細胞因子TGF-β1，該細胞因子被公認為纖維化形成和發(fā)展的啟動樞紐[16]。目前，現代藥理也證明這三個藥物的有效成分可以發(fā)揮抗肺纖維化的維持作用，可能與該藥物有效成分作用于細胞因子TGF-β1有關系。丹參的有效成分有脂溶性成分和水溶性成分，脂溶性成分主要是丹參酮ⅡA，水溶性成分主要是丹酚酸A和丹酚酸B。魏曉群等[17]、李金蓮等[18]的體外實驗和動物實驗證實丹參酮ⅡA 可利用自身具有選擇性抑制TGF-β1自分泌的功能，抑制成纖維細胞的增殖和減少ECM的沉淀，延緩纖維化作用。三七的有效提取物是三七總苷，研究證實三七總苷可抑制或降低TGF-β1的表達，抑制小鼠肺組織膠原蛋白的產生和沉積，發(fā)揮抗纖維化維持作用[19-21]。地龍的有效提取物可以抑制或者調控α-SMA蛋白的表達來延緩肺纖維過程，該作用主要是通過地龍?zhí)崛∥锱c靶蛋白TGF-β1結合誘導的[22-23]。

除三味中藥對細胞因子TGF-β1作用外，也有研究發(fā)現其他機制對抗肺纖維化產生積極的作用。比如研究發(fā)現三七總苷可升高局部Bax的表達和下降Bcl-2的表達，或可上調CatK的表達，或可降低血漿中MIP-1α、MCP-1水平，或抑制nf-KB信號通路，從而減緩肺組織纖維化[24-27]。

本研究重點從肺痿瘀血的原始病因、肺痿的“沉疴”以及瘀血與肺功能的關系三個角度，闡述肺痿與瘀血關系。從伴隨癥狀、宗氣不足及痰瘀互結病機角度探討肺痿瘀血致喘證的關系。又從肺痿瘀血和肺脾腎虧虛角度探討其對西醫(yī)病理和呼吸困難的相似性。并對張教授常用的三味活血化瘀中藥的現代藥理作用進行詳細討論。以期全面探討肺痿與瘀血之間聯系，使得醫(yī)者在臨床上治療肺痿更加重視瘀血。

5 臨床驗案

患者女性，76歲，因“胸悶短氣1年余，加重半月”于2022年6月19日入院?；颊咦?021年4月中旬無明顯誘因出現胸悶氣短、爬樓梯困難、吸氣困難，偶有胸痛，自訴易感冒，感冒后多有咳嗽、咳痰，痰量較多，無惡寒發(fā)熱，納差，夜寐欠佳，二便平，唇色發(fā)紺，舌紅紫暗，苔薄白，脈細弦。查體：神志清楚，體胖，口唇青紫，舌下絡脈迂曲，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及爆裂音。診斷：中醫(yī)：肺痿，癥型：痰濁阻肺證，氣虛血瘀。西醫(yī)：肺間質纖維化。治則：補益肺腎、化痰活血通絡。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞：12×109/L，中性粒細胞數：80%。凝血纖溶六項：PT：11 s、APTT：23 s、TT：13 s、Fbg：6 g/L、D-二聚體：10.2 mg/L、纖維蛋白原降解產物:7 μg/mL。血氣分析：pH：7.35，PaCO2：36.8 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），PaO2：60 mm Hg。于2023年1月19日胸部計算機斷層掃描檢查發(fā)現肺間質病變。潑尼松30～40 mg/d口服2個月，治療效果不佳。

選方：酒萸肉15 g，醋五味子15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，太子參30 g，黃芪30 g，茯苓15 g，當歸15 g，丹參18 g，地龍15 g，全蝎8 g，蟬蛻8 g，紫菀15 g，款冬花15 g，黃芩15 g，浙貝母10 g，麻黃8 g，神曲15 g，甘草6 g。7劑，1劑/ d，加水500 mL，煎至200 mL，再加水500 mL，煎至200 mL，2次兌勻，分早晚服，服藥14劑后神疲乏力、氣喘氣短癥狀有所減輕，自訴近日不易感冒。繼續(xù)服藥21劑，爬樓略有氣喘。隨訪半年，病情穩(wěn)定。

按：肺痿是一種慢性肺系疾病，本案病程長，起病急，見胸悶氣短、喘息，并唇紺、舌紫黯、脈弦澀等瘀血明顯。本病多虛實夾雜，肺脾腎虧虛兼痰瘀互結，張教授臨床治療肺痿十分重視補中寓調，調中寓補。用藥多用酒萸肉和醋五味子滋補腎臟，太子參、黃芪和茯苓補益肺脾，并用丹參、當歸、地龍活血化瘀，合全蝎活血通絡，加之麻黃、蟬蛻、黃芩、款冬花、浙貝母化痰止咳，宣暢氣機，臨床療效甚佳。