腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療肝膽結(jié)石性疾病的應(yīng)用價值

鄧斗興，鄧存文，朱 翔，陳艷梅

(酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000)

作為臨床常見消化系統(tǒng)疾病，肝膽結(jié)石性疾病主要指的是發(fā)生于肝內(nèi)或膽管的一系列結(jié)石疾病的統(tǒng)稱，隨著環(huán)境的改變和飲食結(jié)構(gòu)變化，其發(fā)病率逐年攀升[1]。以往研究報道[2-3]，肝膽結(jié)石性疾病多由膽色素結(jié)石形成，與感染密切相關(guān)，患者表現(xiàn)為不同程度腹部悶脹、疼痛、進(jìn)食后不適，嚴(yán)重者伴隨寒戰(zhàn)、體溫升高。通常對于癥狀較輕患者可通過保守治療，對于病情嚴(yán)重者需要及時實(shí)施手術(shù)治療。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步及器械的更新發(fā)展，傳統(tǒng)開腹手術(shù)逐漸被摒棄，腹腔鏡、膽管鏡被應(yīng)用于肝膽結(jié)石性疾病治療中，為探究兩者聯(lián)合治療效果，研究選取本院60例肝膽結(jié)石性病例，觀察不同手術(shù)方法的治療有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象60名，均為本院2019年1月至2021年12月收治且確診為肝膽結(jié)石性疾病患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組。觀察組男性18例，女性12例；年齡23～68歲，平均(46.48±5.66)歲；BMI18～24 kg/m2，均值(22.52±2.26)kg/m2；病程4個月至5年，平均(2.39±0.52)年；疾病類型：膽總管結(jié)石12例，膽囊結(jié)石10例，肝總管結(jié)石6例，其他2例。對照組男性16例，女性14例；年齡22～65歲，平均(46.11±5.37)歲；BMI18～24 kg/m2，均值(22.61±2.22)kg/m2；病程5個月至5年，平均(2.42±0.46)年；疾病類型：膽總管結(jié)石13例，膽囊結(jié)石9例，肝總管結(jié)石5例，其他3例。對兩組一般資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，顯示P>0.05，可進(jìn)行對照試驗(yàn)。入組患者均屬自愿，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)診斷檢查符合肝膽結(jié)石性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)患者均為成年人；(3)具備正常的聽、說能力，溝通順暢，可完成問卷及治療配合；(4)病例資料完整無缺失；(5)經(jīng)術(shù)前排查符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)危重癥患者或臟器衰竭、損傷嚴(yán)重者；(2)精神意識喪失、生命體征不穩(wěn)定；(3)膽囊功能受損；(4)對手術(shù)不耐受或存在禁忌證者；(5)合并惡性腫瘤疾??；(6)配合較差或中途退出；(7)合并其他類型肝、膽疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 手術(shù)方案為膽管鏡外科保膽取石術(shù)治療，麻醉方式為全身麻醉。于患者右上腹膽囊位置行一切口，長度以3 cm為宜，開腹后置入膽管鏡，在膽管鏡支持下，于膽囊底選取合適的點(diǎn)，用線牽引，使得手術(shù)視野拓寬。然后選擇三點(diǎn)鐘中央，采用電凝鉤作一開口，將膽汁取出，然后將纖維膽管放入，取出結(jié)石并予以常規(guī)沖洗。術(shù)后行常規(guī)抗生素治療，預(yù)防術(shù)后感染。

1.3.2 觀察組 行腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療。采用四孔法治療，指導(dǎo)患者保持仰臥位，將頭部墊高，身體保持30°下傾，經(jīng)麻醉監(jiān)測儀的輔助作用，對患者行氣管插管全身麻醉。選擇臍孔內(nèi)緣位置行一1.5～2.0 cm弧形切口，建立CO2氣腹。在與切口并列位置將Trocar置入，電凝鉤等手術(shù)器械可通過左側(cè)入腹，腹腔鏡經(jīng)右側(cè)入腹。在腹腔鏡直視作用下對腹腔、膽囊三角區(qū)等進(jìn)行探查，在右側(cè)第8、9肋間、臍下實(shí)施穿刺，穿入可吸收引線，對膽囊底部、壺腹部實(shí)施懸吊處理，確保獲得清晰的視野。在引線作用下對膽囊進(jìn)行提拉，并對膽囊位置作出相應(yīng)的調(diào)整。在電凝鉤作用下對膽囊管、膽囊動脈予以分離，采用鈦夾夾閉的方式，順膽囊床將膽囊分離，經(jīng)過剝離處理后自左側(cè)Trocar將結(jié)石取出。若患者為肝膽管結(jié)石，首先應(yīng)移除膽囊，將左半葉肝臟切除，對切口予以逐層縫合?；颊吣懩业撞啃幸? cm小口，將小膠管插入，將膽汁抽出，置入膽管鏡，操作方法同對照組。術(shù)后行常規(guī)抗生素治療，預(yù)防術(shù)后感染。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)，分別于術(shù)前及術(shù)后3 d測定患者炎癥指標(biāo)，判斷治療效果，治療期間觀察并記錄并發(fā)癥類型，對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理。(1)手術(shù)指標(biāo)：記錄手術(shù)、排氣及住院用時，監(jiān)測術(shù)中出血量，計算血紅蛋白的損失量；采用特康五分類TEK8520型血常規(guī)檢測儀對手術(shù)前后血紅蛋白指標(biāo)進(jìn)行檢測，計算損失量。(2)炎癥指標(biāo)：血液采集均在清晨空腹下完成，以4 ml為宜，保存于抗凝管，離心處理設(shè)置速率為3 000 r/min，共進(jìn)行15 min離心處理，離心半徑10 cm，CRP、TNF-α應(yīng)用ELISA法檢測。(3)療效標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過治療各項(xiàng)癥狀消失、臨床指標(biāo)恢復(fù)至正常水平，各項(xiàng)功能恢復(fù)表示顯效；患者體征穩(wěn)定、癥狀得到良好的控制，指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)為有效；癥狀治療前后變化不明顯或有加重趨向?yàn)闊o效。顯效與有效之和在總病例中的占比為總有效率[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 表1統(tǒng)計結(jié)果顯示：兩組患者在手術(shù)用時上無顯著差異；在術(shù)中出血量、血紅蛋白損失量方面觀察組少，術(shù)后排氣及住院用時上觀察組短，組間差異顯著。

2.2 兩組炎癥因子水平比較 表2統(tǒng)計結(jié)果顯示：兩組患者術(shù)前TNF-α、CRP水平無顯著差異；術(shù)后兩組TNF-α、CRP水平均較術(shù)前顯著升高，觀察組低于對照組。

表2 兩組患者炎癥因子水平情況

2.3 兩組療效比較 統(tǒng)計結(jié)果顯示：術(shù)后觀察組顯效22例、有效6例、無效2例，治療有效率93.33%(28/30)，對照組顯效16例、有效5例、無效9例，治療有效率70.00%(21/30)，組間治療有效率具顯著性差異(χ2=5.455，P=0.020)

2.4 兩組并發(fā)癥比較 表3統(tǒng)計結(jié)果顯示：兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率具顯著性差異。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率情況

3 討論

肝膽結(jié)石性疾病主要指的是在肝膽系統(tǒng)發(fā)生的結(jié)石病，常見包括肝膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石等，在中青年群體有著較高的發(fā)病率[6]。流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，肝膽結(jié)石性疾病在男性群體發(fā)病率高于女性，該疾病的發(fā)生是感染、久坐、缺乏運(yùn)動、脂肪攝入過多等多種因素共同作用的結(jié)果[7]。外科手術(shù)是臨床治療肝膽結(jié)石性疾病的常見手段，傳統(tǒng)治療以開腹手術(shù)為主，可促進(jìn)癥狀緩解，對患者生活質(zhì)量起到改善作用，但創(chuàng)傷大，部分患者無法耐受，術(shù)后存在較高并發(fā)癥風(fēng)險。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡及內(nèi)鏡在外科手術(shù)中得以應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢，逐漸取代開腹手術(shù)，為肝膽結(jié)石性疾病治療提供了更多技術(shù)支持與可能性[8-9]。膽管鏡外科保膽取石術(shù)能夠在一定程度上降低創(chuàng)傷，其療效已經(jīng)得到了醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可，但單純應(yīng)用該術(shù)式視野會受到一定的限制，較為狹窄，會損傷到術(shù)區(qū)周圍組織與神經(jīng)，存在一定的風(fēng)險。腹腔鏡手術(shù)可提供清晰的視野，提升手術(shù)操作的精準(zhǔn)性，使得臨床醫(yī)師能夠直觀的觀察到腹腔真實(shí)情況，將結(jié)石取出，可大大降低對患者的手術(shù)創(chuàng)傷，有利于術(shù)后恢復(fù)[10-11]。但需要將整個膽囊切除，會影響機(jī)體功能恢復(fù)，術(shù)后容易出現(xiàn)消化異常、膽汁反流。有學(xué)者提出將腹腔鏡與內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合，提升手術(shù)安全性與有效性。從本研究結(jié)果看，觀察組在術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)用時及住院時間方面均短于對照組，有著更少的出血量，且血紅蛋白損失量低，表明采用聯(lián)合方案能夠減輕創(chuàng)傷，減少手術(shù)操作所致的血紅蛋白流失，術(shù)后恢復(fù)更快。以往有學(xué)者在研究中報道，腹腔鏡膽囊切除術(shù)容易對肝功能、膽管周圍等重要血管產(chǎn)生損傷，腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合能夠避免移除膽囊過程中對患者預(yù)后產(chǎn)生的影響[12-13]。另外，多數(shù)肝膽結(jié)石性疾病患者多伴隨炎癥反應(yīng)，部分合并膽囊組織粘連，為手術(shù)增加了一定的難度。采用聯(lián)合手術(shù)方案所有手術(shù)操作均在膽囊內(nèi)完成，能夠避免損傷到周圍組織，降低手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。本研究在TNF-α、CRP水平方面術(shù)后兩組均有提高，提示該手術(shù)方案會對患者產(chǎn)生一定的應(yīng)激，引起炎癥反應(yīng)，但在提升幅度方面觀察組相對較低，說明觀察組手術(shù)方式所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)更輕。在腹腔鏡作用下，膽囊能夠得到充分的暴露，彌補(bǔ)了單一內(nèi)鏡治療視野狹窄、定位困難的不足，強(qiáng)化了手術(shù)的安全性，使得手術(shù)適應(yīng)證及應(yīng)用范圍得到擴(kuò)展[14]。不僅如此，借助腹腔鏡可對膽囊周圍粘連情況予以全面的掌握，確保手術(shù)精準(zhǔn)化操作，降低并發(fā)癥風(fēng)險[15]。本研究隨訪患者手術(shù)效果，觀察組治療有效率高于對照組，而并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組的結(jié)果，體現(xiàn)了該術(shù)式的有效性與安全性。但由于本研究現(xiàn)有資源有限，病例納入過少，研究可能有所偏倚，且缺乏對肝功能指標(biāo)的觀察與分析，后續(xù)需要進(jìn)一步完善研究，豐富觀察指標(biāo)，為試驗(yàn)提供數(shù)據(jù)支撐。

綜上所述，腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)應(yīng)用于肝膽結(jié)石性疾病，可加快患者術(shù)后恢復(fù)，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，有利于降低炎癥因子水平，安全可靠，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床推廣。