失效模式與效應分析在乳腺癌術后護理中的應用

王亞娥, 王美鳳

(陜西省寶雞市中心醫(yī)院, 1. 護理部; 2. 血液凈化中心, 陜西 寶雞, 721008)

近年來乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已躍居中國女性惡性腫瘤前列[1]。手術是乳腺癌治療的首選方案，但術后如功能鍛煉不當，容易發(fā)生上肢淋巴結(jié)水腫及上肢肩關節(jié)活動受限等并發(fā)癥[2-4]。失效模式與效應分析(FMEA)是一種前瞻性、系統(tǒng)性的分析方法，通過表格填寫確認潛在的失效模式及其效應，計算風險優(yōu)先指數(shù)(PRN)評估其發(fā)生度、嚴重度等，從而實現(xiàn)防患于未然的風險管理目標，改進管理質(zhì)量。近年來FMEA在國內(nèi)被逐漸應用于臨床及護理工作中，本研究將該模式應用于乳腺癌術后護理，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月—2014年1月在寶雞市中心醫(yī)院行乳腺癌改良根治術的乳腺癌患者80例，均經(jīng)病理檢查確診，排除有遠處轉(zhuǎn)移及年齡在65歲以上者。80例患者隨機分為觀察組和對照組各40例，其中觀察組年齡49～64歲，平均(57.28±3.16)歲；Patey改良根治術24例，Auchincloss改良根治術16例；臨床分期ⅡA期12例，ⅡB期19例，ⅢA期9例。對照組年齡48～64歲，平均(56.83±3.45)歲；臨床分期ⅡA期10例，ⅡB期20例，ⅢA期10例；Patey改良根治術21例，Auchincloss改良根治術19例。2組患者年齡、臨床分期、手術方式及文化程度等一般資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2組均行乳腺癌改良根治術，Patey術式切除乳房、胸小肌及其外側(cè)和后方的淋巴結(jié)及脂肪組織，清掃胸小肌內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)；Auchincloss術式切除乳房，保留胸大肌、胸小肌，清掃胸小肌外側(cè)及后方淋巴結(jié)和脂肪組織[5]。術后2組均采用CMF(環(huán)磷酰胺，甲氨蝶呤，氟尿嘧啶，均靜脈滴注，d1，d8)或CAF(環(huán)磷酰胺，口服，d1～14；多柔比星，靜脈滴注，d1，d8；5-氟尿嘧啶，靜脈滴注，d1，d8)化療方案。在此基礎上，對照組給予常規(guī)護理，包括藥物不良反應護理、飲食護理、健康教育等，觀察組在此基礎上應用FMEA，具體如下：

1.2.1 成立FMEA小組：以1名護士長、9名?？谱o士組成FMEA小組，所有小組成員均接受FMEA系統(tǒng)培訓，能夠運用其分析步驟對乳腺癌術后護理中的各重要環(huán)節(jié)進行風險評估，并討論改進方案。

1.2.2 確立主題與計劃：組織成員開展頭腦風暴法討論，并結(jié)合重要性和迫切性原則，最終選定“促進功能鍛煉，降低上肢水腫發(fā)生率”為活動主題。并制訂活動計劃：每周活動1次，每次活動時間1～2 h。

1.2.3 繪制流程圖：所有小組成員討論并確定所需改進流程的所有詳細步驟，并以數(shù)字編號，畫出相應流程圖。每名成員均應對所有步驟有充分的認識并能夠正確描述。

1.2.4 執(zhí)行分析：對患者當前功能鍛煉的情況進行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在功能鍛煉方法掌握不到位、對鍛煉時間、強度把握不恰當?shù)葐栴} 。對2組上肢水腫情況進行調(diào)查，在術前1 d至術后2周每天測量雙側(cè)上肢臂圍，用周長測量法，具體方法如下：于腕橫紋處、腕上10 cm、肘部及肘上10 cm處分別測量患側(cè)上肢臂圍并與健側(cè)對比。通過繪制魚骨圖等方式發(fā)現(xiàn)造成上述問題的原因主要有手術方式影響、患者重視程度不夠、護理人員對患者及家屬相關知識培訓不到位、鍛煉過程中無監(jiān)督、缺乏詳細的功能鍛煉計劃等。

1.2.5 計算PRN: PRN評分=O×D×S, 其中O表示失效模式發(fā)生的可能性，分值為1～10分，分值越大表示發(fā)生可能性越大；D表示失效模式發(fā)生后被發(fā)現(xiàn)的可能性，分值為1～10分，分值越大表示被及時發(fā)現(xiàn)的可能性越??；S表示失效模式發(fā)生后可能導致的后果，分值為1～10分，分值越大表示后果越嚴重。PRN總分在1～1 000分，其值越大表明風險越大，應及時采取措施進行改進。

1.2.6 對策擬定：針對PRN分值最高的問題，組內(nèi)成員再次通過頭腦風暴等方法提出改善策略，具體如下: ① 避免在患側(cè)上肢進行輸液、采血等操作，避免其長時間受壓或下垂；術后抬高患側(cè)上肢，保持前臂高于肘，肘高于肩的狀態(tài)，同時保持腋窩引流通暢；護士應注意觀察紗布及敷料滲出情況，以及皮瓣顏色是否異常等，防止發(fā)生皮瓣壞死; ② 要求所有成員均熟練掌握乳腺癌術后功能鍛煉的目的與方法，能與對患者及家屬進行有效培訓; ③ 開展形式多樣的康復指導活動，如指定護士對患者及家屬進行個別指導，或組織眾多患者在護士指導下進行集體功能鍛煉等。針對患者術后不同時間段，為患者制定個性化的康復功能鍛煉操：第1套鍛煉方案適合手術后20 d以內(nèi)的患者，強調(diào)床旁指導，掌握重點；第2套適合以術后20 d以上的患者及乳腺其他疾病患者，每天上午8:00至8:20由責任護士召集患者在病區(qū)走廊形成“我來教，你來做”的鍛煉場面，使患者身心愉悅，盡快恢復肢體功能，回歸家庭與社會; ④ 建立功能鍛煉檔案，詳細記錄患者的手術情況、術后功能鍛煉計劃、執(zhí)行情況等，并據(jù)此在出院前為每位患者進行運動指導，使其保持連續(xù)的功能鍛煉。

2 結(jié) 果

2.1 2組術后上肢水腫發(fā)生率及功能鍛煉缺陷率比較

觀察組患側(cè)上肢輕度水腫2例，中度水腫1例，總發(fā)生率7.50%(3/40), 對照組患側(cè)上肢輕度水腫5例，中度水腫3例，重度水腫2例，總發(fā)生率25.00%(10/40), 觀察組發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組5例(12.40%)出現(xiàn)功能鍛煉缺陷，對照組13例(32.50%)出現(xiàn)功能鍛煉缺陷，觀察組發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

2.2 2組肩關節(jié)活動度比較

經(jīng)統(tǒng)計學分析, 3個月后觀察組肩關節(jié)前屈上舉、后伸、外展及內(nèi)收等活動度均顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組肩關節(jié)活動度比較 °

與對照組比較，**P<0.01。

3 討 論

FMEA是一種將管理理論知識與臨床護理工作相結(jié)合的風險預測方法，近年來在護理管理中得到越來越多的應用，該活動模式可實現(xiàn)對臨床及護理工作中可能出現(xiàn)的問題提前防范，擬定合理的解決措施，有效提高護理質(zhì)量和患者的護理滿意度。有研究在47例胸腹腔惡性積液患者穿刺后的護理中應用FMEA，結(jié)果表明該模式能夠準確把握術后護理的關鍵環(huán)節(jié)，評估風險，為持續(xù)改進護理質(zhì)量提供有效參考。蔣紅等[6]將FMEA應用于醫(yī)院口服給藥的安全管理中，結(jié)果表明口服給藥出錯率由30.5%下降到18.4%，給藥安全性得到顯著提高。施雁等[7]研究表明, Sigman失效模式可有效降低靜脈置管感染率。本研究結(jié)果表明，觀察組在應用FMEA改善護理環(huán)節(jié)后，上肢水腫發(fā)生率及功能鍛煉缺陷率顯著低于對照組, 3個月后的肩關節(jié)活動度也顯著優(yōu)于對照組，提示在護理中應用FMEA可有效促進乳腺癌術后患者規(guī)范、科學地進行功能鍛煉，促進肩關節(jié)活動度的增加，防止失用性萎縮及僵硬，值得臨床推廣。

[1] 龔振琴, 閆鳳玉, 劉麗華. 實施家屬健康教育對乳腺癌化療病人生活質(zhì)量的影響[J]. 護理研究: 上旬版, 2007, 21(10): 2590.

[2] Kilbreath S L, Lee M J, Refshauge K M, et al. Transient swelling versus lymphoedema in the first year following surgery for breast cancer[J]. Supportive Care in Cancer, 2013, 21(8): 2207.

[3] Zimmermann A, Wozniewski M, Szklarska A, et al. Efficacy of manual lymphatic drainage in preventing secondary lymphedema after breast cancer surgery[J]. Lymphology, 2012, 45(3): 103.

[4] Harrington S, Padua D, Battaglini C, et al. Comparison of shoulder flexibility, strength, and function between breast cancer survivors and healthy participants[J]. Journal of Cancer Survivorship, 2011, 5(2): 167.

[5] 蔡俊鋼, 張宏偉, 莊一心, 等. 乳腺癌的兩種改良根治術的效果比較[J]. 中國臨床醫(yī)學, 2012, 19(6): 692.

[6] 蔣紅, 黃鶯, 王桂娥, 等. 醫(yī)療失效模式與效應分析在醫(yī)院口服給藥安全管理中的應用[J]. 中華護理雜志, 2010, 45(5): 394.

[7] 施雁, 阮華英, 戴慧珊, 等. 應用6 Sigma失效模式降低靜脈置管感染率[J]. 中華護理雜志, 2006, 41(10): 913.