單純性肥胖癥中醫(yī)藥診治研究進展※

郭婉容 謝紹鋒

由于生活方式的改變，肥胖人群逐漸增加，肥胖癥已經成為一個世界性的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)[1]。肥胖癥（Obesity）根據(jù)病因可分為單純性和繼發(fā)性兩大類。單純性肥胖癥又稱原發(fā)性肥胖，無明顯內分泌、代謝性疾病及藥物等因素所致[2]。研究證實，肥胖癥人群患心血管疾病、2 型糖尿病、肌肉骨骼疾病、癌癥等慢性疾病的風險顯著升高[3]。目前肥胖癥的臨床治療主要包括生活方式干預、藥物治療和手術治療，但其有效性、安全性及依從性不盡人意。中醫(yī)藥防治肥胖癥具有獨特優(yōu)勢，受到越來越多的關注。為此，筆者對近年來中醫(yī)藥治療單純性肥胖癥的研究進展綜述如下。

1 病因病機

祖國醫(yī)學對于肥胖病因病機的認識最早出自《黃帝內經》?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸按朔拭乐l(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。”《素問·異法方宜論》又言：“西方者……其民華食而脂肥?！币颜J識到過食肥甘之物會導致肥胖。后世醫(yī)家在此基礎上認識到肥胖的病機還與氣虛、痰濕等因素有關?！镀⑽刚摗酚涊d：“脾胃俱旺，則能食而肥，脾胃俱虛，則不能食而瘦或少食而肥，雖肥而四肢不舉?！薄毒霸廊珪诽岢觯骸昂我苑礊闅馓?？蓋人之形體，骨為君也，肥人者柔盛于剛，陰盛于陽也，且肉與血成，總皆陰類，故肥人多有氣虛。”《石室秘錄·肥治法》云：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不能營運，故痰生之?！?/p>

現(xiàn)代中醫(yī)學者對肥胖的病因病機進行了更加深入的探討。仝小林教授[4]將肥胖的病位定位于脾胃，病機是中滿，分為虛、實、虛實夾雜3 個證候：實胖者多為中焦壅滯、氣滯痰阻；虛胖者多為脾腎氣虛；虛實夾雜者則由脾虛痰濕所致。王琦教授[5]認為肥胖隨病程進展其病機側重不同，早期以脾氣虧虛為主，中期痰濕壅盛尤甚，后期則血瘀多見。董勤[6]將兒童單純性肥胖癥的病因病機概括為脾常不足，多因飲食不節(jié)、過食肥甘、嗜臥少動等致脾氣受損，脾弱胃強，消谷善饑，攝食過多，脾虛則內濕不運，日久體脂滿溢，發(fā)為肥胖。周慧敏等[7]認為肥胖病位根源在腎，腎為先天之本，為臟腑之根，腎精所化之腎陽推動溫煦各臟腑組織，痰濁、水濕、瘀血的形成都與腎相關，治療肥胖時應運用溫補腎陽之藥。孫升云[8]從肝論治肥胖，認為肝主疏泄，若情志不暢肝氣郁結，氣機運行不暢，營血津液停滯化為痰瘀膏脂，停聚于肌膚腠理之間導致肥胖。杜涵哲等[9]認為三焦是人體運行水谷、精微的臟腑，肥胖多與三焦不通有關，先天元氣不足可致氣化失司，出現(xiàn)氣血津液代謝失常，變生痰濁、水濕等病理產物留滯于中、下焦膜層，易形成肥胖。

肥胖是導致2型糖尿病發(fā)生的重要原因，也是早期肥胖2型糖尿病的重要臨床體征。筆者團隊[10]結合臨床實踐和相關文獻研究結果認為，肥胖2型糖尿病的病因包括先天稟賦不足、過食肥甘、飲食不節(jié)、疏于勞作、情志失調、濫用滋補等，其基本病機為胃強脾弱，即胃腐熟功能亢進，而脾運化無力，其病位在脾、胃、小腸、大腸。

2 臨床研究

2.1 辨證論治目前，單純性肥胖癥的辨證分型尚無統(tǒng)一標準，各家多根據(jù)臨床經驗進行辨證施治。徐珊珊[11]將肥胖分為5 型進行辨治：脾虛濕阻型以健脾利濕為法，方用參苓白術散、五苓散、澤瀉湯等加減；胃熱濕阻型以清胃瀉火為法，方用瀉黃散加減；痰濁中阻型以健脾化痰和胃為法，方用二陳湯、導痰湯等加減；肝郁脾虛型以疏肝理氣、健脾化痰為法，方用柴胡疏肝散、消脹散等加減；脾腎兩虛型以補腎健脾為法，方用右歸丸加減。魏子孝[12]將肥胖分為5種證型：脾虛者用四君子湯加減，以益氣健脾，祛濕化痰；濕重者宜加味枳術丸加減，以健脾化痰，消積除痞；濕熱者用瀉黃散加減，以清熱化痰利濕；瘀血內阻者用活絡效靈丹加減，以活血化瘀，行氣消積；痰瘀阻絡者用蒲決散，以化痰利濕，行氣消積。王琦[5]從肥胖臨證之規(guī)律出發(fā)，將肥胖分為三型：氣虛型運用補氣健脾燥濕之藥治療；痰濕型治宜健脾祛濕，化痰散結；血瘀型治當行氣活血，化瘀消脂。艾炳蔚[13]結合體質學說，將中醫(yī)整體觀與辨證相結合，歸納出痰濕、濕熱、氣虛與陽虛體質患者易患肥胖，分別予以豐隆-陰陵泉、庭池-陰陵泉、氣海-關元、命門-腎俞-關元穴位針灸治療。新版《中醫(yī)內科學》[14]綜合各家經驗，將肥胖分為5型施治：胃熱滯脾證選用小承氣湯合保和丸，以清胃瀉火，消食導滯；痰濕內盛證選用導痰湯，以燥濕化痰，理氣消痞；氣郁血瘀證選用血府逐瘀湯合失笑散加減，以活血化瘀，理氣祛痰；脾虛濕盛證選用參苓白術散，以健脾益氣滲濕；脾腎陽虛證選用真武湯合苓桂術甘湯，以溫補脾腎，利水化飲。

2.2 中藥復方治療中藥復方治病具有多成分、多靶點、調節(jié)方式多樣等特點，擁有較好的療效，被廣泛應用于單純性肥胖癥的治療。李夢迪等[15]采用佩連麻黃方（由佩蘭、黃連和麻黃等組成）治療胃熱濕阻型肥胖患者，發(fā)現(xiàn)可降低胃熱濕阻型肥胖患者體重，改善血脂代謝紊亂。盛昭圓等[16]以健脾疏肝降脂方（由炒蒼術、炒柴胡、制半夏、制香附、白茯苓、澤瀉、決明子和荷葉等組成）治療肝郁脾虛型肥胖患者，發(fā)現(xiàn)患者體重及血脂代謝等明顯改善。武永華[17]將肥胖患者隨機分為兩組，在給予飲食、有氧運動指導和辛伐他汀基礎上，治療組加用加味五苓散（由茯苓、山藥、白術、天花粉、薏苡仁、澤瀉、知母、豬苓、山楂、桂枝和荷葉等組成）以溫陽化氣，健脾祛濕，結果顯示治療組患者身體體重指數(shù)（BMI）及血脂代謝均得到改善。劉應科等[18]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合飲食、運動干預，小兒消脂方（由太子參、生黃芪、丹參、陳皮、法半夏、生山楂和玉米須等組成）可顯著改善脾虛濕盛型肥胖患兒黑棘皮癥狀、BMI、血壓、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）及空腹血糖水平。朱宇溪等[19]運用加味大柴胡湯（由柴胡、黃芩、大黃、枳實、半夏、白芍、大棗、生姜、茯苓和白術等組成）治療肝郁脾虛熱結型肥胖患者，結果顯示治療組患者體重、TC、TG、LDL-C、HDLC以及胸脅苦滿、大便秘結、失眠多夢等臨床癥狀均得以改善。

2.3 中醫(yī)特色治療近年來，除辨證施治和中藥復方治療外，包括針灸、穴位埋線、艾灸、中醫(yī)禁食療法、傳統(tǒng)保健療法等其他中醫(yī)特色治療也廣泛地應用于肥胖癥治療。國外學者的一項研究[20]示生活方式改變聯(lián)合針灸治療可明顯降低肥胖患者BMI、腰圍、TC、LDL-C、皮下脂肪，針灸胃經、脾經、任脈等經脈，可加速肥胖患者代謝，降低食欲，糾正肥胖發(fā)生過程中的能量代謝失衡。

穴位埋線療法是將可吸收線埋入選取的穴位，通過產生持續(xù)刺激，以調整代謝平衡的一種治療方法。林深等[21]運用溫針灸聯(lián)合穴位埋線治療脾腎陽虛型肥胖患者，發(fā)現(xiàn)肥胖患者體重、BMI、體脂百分比及空腹血糖降低，認為本法可改善脂質代謝，并降低空腹瘦素、胰島素和胰島素抵抗指數(shù)。艾灸治療作為中醫(yī)特色治療方法之一，是用艾葉制成的艾條或艾炷，產生的艾熱刺激人體穴位或特定部位，通過激發(fā)經氣的活動來調整人體紊亂的生理生化功能，從而達到防病治病目的的一種治療方法。焦琳等[22]運用針刺聯(lián)合艾灸治療肥胖患者，發(fā)現(xiàn)患者體重、BMI、脂肪百分率、腰圍身高比均較治療前明顯下降。新型中醫(yī)限食療法是將限食療法與傳統(tǒng)中醫(yī)藥相結合的新型療法，在短時間內（一般5～7 d）進食極低熱卡食物（果汁、蔬菜等）并聯(lián)合中藥干預治療。黃偉旋等[23]采用限食療法配合苓桂術甘湯加味治療肥胖患者，發(fā)現(xiàn)治療組患者體重、餐后血糖及空腹血糖均得到改善。傳統(tǒng)保健療法是通過中國傳統(tǒng)太極、八段錦、易筋經等保健鍛煉以達到減肥療效。劉濤等[24]研究發(fā)現(xiàn)八段錦鍛煉可降低肥胖糖尿病女性空腹血糖、糖化血紅蛋白、TG和血清視黃醛結合蛋白4（RBP4）水平，提高HDL-C 水平，并可改善胰島素抵抗，減輕體重。

3 實驗研究

黃娟等[25]運用黃連素灌胃肥胖小鼠，結果顯示黃連素能顯著降低肥胖小鼠體重，并改善血脂代謝紊亂，其作用機制與通過上調雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量，降低血清白介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，改善肥胖小鼠腸道微環(huán)境和炎性反應密切相關。Ding 等[26]研究發(fā)現(xiàn)厚樸酚（honokiol）可以提高短鏈脂肪酸（SCFAs）數(shù)量、增強擬桿菌Akkermansia 豐度，短鏈脂肪酸與Akkermansia 可改善肥胖和HFD 飲食所引起的脂肪堆積、胰島素抵抗和炎癥因子循環(huán)水平，調節(jié)腸道菌群和代謝產物以達到降低體重的目的。韓國學者的一項研究[27]顯示，菟絲子醇提劑通過降低高脂肥胖小鼠固醇調控元件結合轉錄因子1（SREBP-1c）、脂肪酸合成酶（FAS）、過氧化物酶體增殖物激活受體1 （PPAR-γ1）和 PPAR-γ2 表達，抑制精氨酸酶活性來降低肝臟脂質代謝，以達到減重的效果。Su等[28]進行的一項動物實驗發(fā)現(xiàn)，紫草提取物乙酰紫草素可通過增加肥胖大鼠蛋白激酶A（PKA）和激素敏感性脂肪酶（HSL）磷酸化，抑制成脂分化轉錄因子和甘油三酯脂肪酶（ATGL）表達，促進脂肪分解，發(fā)揮降脂減重作用。孫樂等[29]將苦丁茶提取物粗壯女貞總苷給藥肥胖小鼠，結果發(fā)現(xiàn)治療組血清及肝臟中TC、TG 含量降低，肝細胞病變降低，腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）相對表達量升高，揭示粗壯女貞總苷通過促進肝臟中肝激酶B1（LKB1）磷酸化以激活AMPK，從而降低肥胖小鼠血液及肝臟中脂肪水平，以減輕體重。Lee等[30]發(fā)現(xiàn)二陳湯可以調節(jié)神經酰胺和甘油三酯等脂質代謝，減輕脂肪細胞炎癥反應，逆轉高脂飲食誘導的脂肪組織、血漿瘦素和脂聯(lián)素水平以改善肥胖。饒詩宇等[31]將薏苡仁復方（由薏苡仁、沙棘、橘紅和甘草等組成）給藥肥胖小鼠，與陽性對照組比較，薏苡仁復方可顯著降低小鼠體重、腰圍、TG、TC、ALT和AST水平，改善葡萄糖耐量受損；進一步研究發(fā)現(xiàn)，肥胖小鼠肝組織炎癥TNF-α 和IL-6 水平降低，提示薏苡仁復方通過減少脂質聚集和降低炎癥因子水平改善高脂飼料誘導的肥胖。姚鳳云等[32]研究證明，加味溫膽湯可降低SD 肥胖大鼠Lee’s 指數(shù)、血清TG、LDL 水平，升高HDL-C 水平，其機制為上調肥胖小鼠骨骼肌胰島素受體（INSR）及胰島素受體底物2（IRS2）表達水平，激活胰島素受體磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）、蛋白激酶B（PKB）、葡萄糖轉運蛋白4抗體（GLUT4）信號通路，調節(jié)脂肪、葡萄糖等代謝。馮博等[33]報道健脾調肝飲可顯著提高肥胖小鼠自主活動度和核心體溫，增加基礎能量消耗，減輕體重，其作用機制為通過促進白色脂肪棕色化特異性標志物解偶聯(lián)蛋白1（UCP-1）和過氧化物酶體增殖物激活受體γ共激活因子1α（PGC-1α）表達增加，提高小鼠白色脂肪棕色化程度，促進能量消耗。

4 小結與展望

隨著社會經濟的發(fā)展，單純性肥胖癥癥發(fā)病率逐年升高，已成為各國政府面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。近年來，對中醫(yī)藥治療肥胖的病因病機、辨證分型、治療方法和作用機制的研究不斷深入，取得了許多進展。中醫(yī)藥治療可改善單純性肥胖癥患者體重和生活質量，糾正多種代謝異常，具有較好的臨床療效，且不良反應較少。中醫(yī)藥治療肥胖的作用機制異常復雜，涉及多靶點和多信號通路。

雖然近年來中醫(yī)藥治療肥胖研究取得了較大進展，但仍有許多不足之處。目前單純性肥胖癥的病因病機及辨證論治尚無統(tǒng)一標準，治則治法各不相同，各醫(yī)家多根據(jù)自身臨床經驗進行論治。中醫(yī)藥治療肥胖臨床研究多為單中心、小樣本觀察性研究。實驗研究大多局限于減少體重、改善脂代謝紊亂等現(xiàn)象的觀察，缺少中醫(yī)藥治療肥胖所涉及的信號通路、分子機制等深層次研究。未來期待隨著相關研究的進展，對肥胖的病因病機、辨證分型標準達成共識，并通過更多的多中心、隨機對照臨床研究，更加科學規(guī)范地評價中醫(yī)藥治療肥胖的確切療效。實驗研究應該充分利用現(xiàn)代生物科學技術，聚焦肥胖發(fā)生的分子調控機制研究進展，進一步闡明中醫(yī)藥治療肥胖的作用機制，為臨床治療提供科學依據(jù)。