糖尿病前期和糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床前期的視網(wǎng)膜改變

劉明珠 綜述，管懷進(jìn) 審校

(1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院，南通 226006；2.如東縣人民醫(yī)院，南通 226499)

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是一種全球流行病，目前仍處于增長趨勢，預(yù)估到2045年，DM患病率將從2019年的9.3%增長至10.9%，人數(shù)從4.63億增長到7億[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是DM常見并發(fā)癥之一，近1/3 DM患者會發(fā)生DR，且近1/10 DR患者存在視力損害風(fēng)險[2]。DR是世界范圍內(nèi)勞動年齡人口視力損害的主要原因。

在出現(xiàn)DR前，DM前期和DR臨床前期(pre-clinic stage of diabetic retinopathy,PCDR)是值得關(guān)注的兩個階段。DM前期，血糖水平高于正常值但未達(dá)到DM閾值，其空腹血糖在5.6～6.9 mmol/L，和(或)餐后2 h血糖在7.8～11.0 mmol/L，和(或)糖化血紅蛋白A1c(GHbA1c)在5.7%～6.4%[3]。PCDR是指DM患者雖未檢測到臨床可見的DR，但視網(wǎng)膜神經(jīng)以及血管結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生了退行性改變，視網(wǎng)膜功能受損，PCDR患者的5年DR發(fā)病率可高達(dá)46.89%[4]。這兩階段的患者均為罹患DR的高危人群，此期間部分患者已經(jīng)悄然發(fā)生了視網(wǎng)膜神經(jīng)損傷和臨床不可見的微血管改變。及時發(fā)現(xiàn)臨床未能檢測的DR可以及時識別DR進(jìn)展風(fēng)險較大的患者以便盡早采取預(yù)防措施。因此，本文將重點(diǎn)描述DM前期和PCDR階段視網(wǎng)膜的改變。

1 DR的發(fā)病機(jī)制

高血糖在DR誘發(fā)過程中起核心作用，高血糖微環(huán)境導(dǎo)致多種代謝途徑異常，如多元醇通路激活、氨基己糖通路激活、末端糖基化產(chǎn)物生成增加、蛋白激酶C(protein kinase C,PKC)的活化等[5-7]。此外，越來越多的證據(jù)表明炎癥機(jī)制在DR發(fā)生、發(fā)展過程中也起著重要作用[8]。以上異常誘發(fā)氧化應(yīng)激，產(chǎn)生大量氧自由基，導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)異常和視網(wǎng)膜內(nèi)部毛細(xì)血管床損傷，致使DR發(fā)生。經(jīng)典病理學(xué)認(rèn)為，DR為DM的微血管并發(fā)癥。血-視網(wǎng)膜屏障(blood-retinal barrier,BRB)破壞、血管退化和微血管血流動力學(xué)改變(神經(jīng)血管耦合受損)是早期微血管異常的主要特征。最近的研究還發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)退行性病變是視網(wǎng)膜病變的一個重要早期改變，神經(jīng)元凋亡和神經(jīng)膠質(zhì)功能障礙是神經(jīng)變性的特征，兩者參與了BRB破壞、血管退化和神經(jīng)血管耦合受損，其中谷氨酸的積累和神經(jīng)保護(hù)因子的缺失觸發(fā)血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)的激活，在BRB的破壞中起關(guān)鍵作用[9]。DM中血管內(nèi)皮祖細(xì)胞減少和功能障礙導(dǎo)致重塑能力受損，從而引起微血管病變和神經(jīng)變性[9]。

2 視網(wǎng)膜神經(jīng)元的改變

高血糖會引起各種代謝異常，末端糖基化產(chǎn)物和氧化產(chǎn)物的產(chǎn)生會造成神經(jīng)損傷。動物實(shí)驗(yàn)中，神經(jīng)視網(wǎng)膜細(xì)胞在高血糖誘導(dǎo)1個月后就出現(xiàn)凋亡，視網(wǎng)膜內(nèi)層變薄[10-11]。早在1986年，就有研究者通過電生理實(shí)驗(yàn)，提出DR是一種神經(jīng)感覺障礙，視功能也出現(xiàn)了相關(guān)損害[12]。這表明早期的功能缺陷與視網(wǎng)膜神經(jīng)元的改變有關(guān)。

2.1 視網(wǎng)膜神經(jīng)元形態(tài)改變

2.1.1 視網(wǎng)膜厚度(retinal thickness,RT)

視網(wǎng)膜是一種由突觸連接的幾層神經(jīng)元和視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)構(gòu)成的組織。光學(xué)相關(guān)斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)可高精度測量人類RT，RT的改變可以反映神經(jīng)組織細(xì)胞的丟失。一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，DM前期受試者即使沒有明顯血管或炎癥變化，其黃斑部RT也已明顯變薄，且在中心周邊區(qū)域變化最大[12]。黃斑部RT變薄反映了DM早期神經(jīng)退行性改變。同樣，在無DR的1型和2型DM患者中，1型DM患者的黃斑部RT降低，這預(yù)示著視網(wǎng)膜受到影響，神經(jīng)組織已經(jīng)開始丟失；2型DM患者組RT變化不明顯，這并不意味著RT沒有變化，可能是被內(nèi)核層和外核層的增厚所掩蓋[13]。RT與DM病程相關(guān)，在DM最初幾年里，由于神經(jīng)組織損失，黃斑厚度減少，但隨DM進(jìn)展，視網(wǎng)膜血管通透性增加導(dǎo)致了視網(wǎng)膜內(nèi)液滲漏，厚度反而會增加。

2.1.2 視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer,RNFL)厚度

視網(wǎng)膜神經(jīng)元凋亡，尤其是神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(retinal ganglion cells,RGC)的凋亡，是最早能檢測到的與DR有關(guān)的重要生理改變[14]。由于RNFL主要是由RGC的軸突組成的，所以其厚度可反映RGC的存活狀況。相較健康者而言，DM前期患者黃斑所有象限和鼻外象限的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度均明顯降低[15]。另一項(xiàng)包括21例DM前期患者的研究也證實(shí)RNFL變薄[16]。同樣在視網(wǎng)膜血管無變化或變化很小的DM患者中，RNFL和RGC層的厚度比健康者也明顯減少[17-18]，尤其是視盤上1/4象限和下1/4象限最為明顯[19]。這些結(jié)果表明，視網(wǎng)膜神經(jīng)性改變發(fā)生在DM早期階段甚至DM前期，在血管損傷顯現(xiàn)之前。對于DM前期以及PCDR患者，應(yīng)密切關(guān)注RNFL厚度，上述結(jié)果提示早期使用神經(jīng)保護(hù)劑可能對預(yù)防視網(wǎng)膜病變具有積極意義。

2.2 視網(wǎng)膜神經(jīng)元功能改變

視網(wǎng)膜中對光敏感的神經(jīng)元是感光細(xì)胞，其中視錐細(xì)胞提供白天視覺及顏色感知，而視桿細(xì)胞主要在昏暗環(huán)境下提供黑白視覺。視網(wǎng)膜其他神經(jīng)元(神經(jīng)節(jié)、雙極、無長突細(xì)胞)處理來自視錐和視桿細(xì)胞的神經(jīng)信號，輸出以RGC的動作電位形式出現(xiàn)，其軸突形成視神經(jīng)。當(dāng)視網(wǎng)膜的供氧耗氧平衡被打破，就會使視網(wǎng)膜處于缺血性損傷的風(fēng)險(這也是DR發(fā)生的重要原因)。尤其是RGC對急性、短暫性和輕度全身性低氧應(yīng)激高度敏感，對DM發(fā)生的神經(jīng)退行性過程也高度敏感。臨床可以通過以下的輔助檢查，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)元功能的改變。

2.2.1 色覺

色覺測試對DM引起的變化很敏感[20]。早期研究顯示，有和沒有DR的DM受試者均有色覺缺陷，色覺敏感度下降。低飽和度D-15測試證明DM前期就發(fā)生色覺改變，尤其是藍(lán)色覺缺失，PCDR患者改變更為明顯[21]。引起DM眼色覺喪失的原因有很多，其中包括神經(jīng)視網(wǎng)膜代謝紊亂、缺氧和氧化應(yīng)激，導(dǎo)致視錐細(xì)胞色覺功能受到影響。一項(xiàng)在供體視網(wǎng)膜中進(jìn)行的研究也顯示，視網(wǎng)膜內(nèi)視錐細(xì)胞百分比明顯降低[22]。色覺測試可將健康者與血糖異常的患者區(qū)分開來，有助于早期診斷DM眼病。

2.2.2 對比敏感度

臨床未檢測到DR前，對比敏感度也會受到影響。DM早期階段高胰島素血癥和毒性炎癥因子可能影響視網(wǎng)膜神經(jīng)元的RGC層，導(dǎo)致對比敏感度功能降低，因此在DM前期及PCDR患者中均能發(fā)現(xiàn)對比敏感度的降低[20]。且對比敏感度損害并不一定與標(biāo)準(zhǔn)視力相關(guān)，因?yàn)樗鼈兛砂l(fā)生在視力正常的人群中。對比敏感度變化與DR的存在和嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

2.2.3 視野

視野缺損、敏感度降低是視覺功能受損的明顯標(biāo)志，可以在出現(xiàn)明顯DR臨床跡象之前就被檢測到。使用微視野測量法測定DM患者視網(wǎng)膜敏感性發(fā)現(xiàn)，健康者、PCDR患者和非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy,NPDR)患者視網(wǎng)膜敏感度依次降低，且與GHbA1c成反比。視野變化可用于檢測DR的進(jìn)展。其他研究也發(fā)現(xiàn)在未出現(xiàn)DR時即可有相應(yīng)的視野缺損，且一般缺損部位先出現(xiàn)在20～30 °范圍[23]。Bradvica等[24]通過標(biāo)準(zhǔn)自動視野檢查和倍頻技術(shù)視野檢查均發(fā)現(xiàn)DM患者出現(xiàn)明顯的視野喪失。因此，視野測試可成為評估DR存在以及監(jiān)測DR進(jìn)展的有用工具。

2.2.4 閃光視網(wǎng)膜電圖(flash electroretinogram,FERG)

FERG主要反映了RGC以前的視網(wǎng)膜細(xì)胞的狀態(tài)，a波主要反映視網(wǎng)膜光感受器的變化，b波主要反映雙極細(xì)胞和Müller細(xì)胞的電活動[25]。使用頻率為30 Hz的設(shè)備記錄的FERG表明，輕度或無DR的個體與健康者相比，F(xiàn)ERG振幅和潛伏期有輕微的降低和延遲，F(xiàn)ERG振幅平均降低約12%，潛伏期延遲約5%[26]。研究還發(fā)現(xiàn)，高頻的FERG可提升識別早期DR的靈敏度。在38.5 Hz和50 Hz的頻率下，無DR或僅有輕微NPDR的DM患者可看到明顯的振幅下降[26]。高頻振幅衰減表明視錐細(xì)胞受損，視錐細(xì)胞在DR的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。FERG可作為評估DM前期和DM患者視網(wǎng)膜功能的辦法。

2.2.5 視網(wǎng)膜振蕩電位(oscillatory potentials,OPs)

OPs是閃光視網(wǎng)膜電圖的一部分，在b波的上升邊緣上可以看到一系列被稱為OPs的小波。OPs代表視網(wǎng)膜內(nèi)部細(xì)胞主要是無分泌細(xì)胞的反饋相互作用，與缺血性視網(wǎng)膜疾病的關(guān)系更密切，其對視網(wǎng)膜循環(huán)障礙極其敏感。視網(wǎng)膜振蕩電位的子波1、2主要反映視錐細(xì)胞系統(tǒng)功能，而視網(wǎng)膜振蕩電位子波3、4主要反映視桿細(xì)胞系統(tǒng)功能[27]。以往研究中，DR患者OPs振幅明顯降低，振幅的降低可能與視錐細(xì)胞受損有關(guān)[26]。在PCDR、BRB完整存在時，也可見OPs的振幅有較明顯下降，特別是子波2，提示視錐細(xì)胞功能受損的可能性較大[28]。因此，DM可能影響了視錐細(xì)胞和其受體后功能，這也表明視網(wǎng)膜在出現(xiàn)血管病變之前就存在早期功能改變。

2.2.6 多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electroretinogram,mf-ERG)

mf-ERG是一種敏感、可靠的視網(wǎng)膜神經(jīng)功能評價方法，其可觀察到后極部視網(wǎng)膜不同區(qū)域的局部反應(yīng)。在DM前期患者中即使 FAZ和RGC層沒有發(fā)生改變，mf-ERG振幅就可發(fā)生降低[29]。歐洲糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療聯(lián)盟發(fā)現(xiàn)，近60%的PCDR患者mf-ERG振幅降低和(或)潛伏期延遲[30]。其他電生理研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，眼底沒有或有很少微血管變化的DM患者mf-ERG也發(fā)生了類似改變[31-33]。潛伏期延遲和振幅的降低提示光感受器和一些視網(wǎng)膜內(nèi)層的損傷，包括“開”的雙極細(xì)胞和Müller細(xì)胞，這都表示視網(wǎng)膜功能障礙。mf-ERG潛伏時間延遲還與發(fā)生視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險增加有關(guān)，甚至可以預(yù)測相應(yīng)視網(wǎng)膜位置未來發(fā)生視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險[34-35]。mf-ERG的改變表明神經(jīng)功能障礙與DR血管異常之間存在直接聯(lián)系，提示電生理的改變可以預(yù)測早期微血管異常的發(fā)展。

3 視網(wǎng)膜血管的改變

人的視網(wǎng)膜由雙重血液供應(yīng)，光感受器和外叢狀層大部分間接從脈絡(luò)膜獲取氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，而視網(wǎng)膜內(nèi)層則從視網(wǎng)膜中央動脈分支形成的淺部毛細(xì)血管叢(superficial capillary plexus,SCP)和深部毛細(xì)血管叢(deep capillary plexus,DCP)獲取營養(yǎng)物質(zhì)。雙循環(huán)的存在使視網(wǎng)膜氧合具有獨(dú)特性，視網(wǎng)膜供氧和耗氧間的微妙平衡使視網(wǎng)膜存在特別的缺血性損傷風(fēng)險，而缺血是DR等許多視網(wǎng)膜疾病的主要原因。相比較而言，外層視網(wǎng)膜有由睫狀后短動脈形成的豐富的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管供氧，而供應(yīng)內(nèi)層視網(wǎng)膜的SCP和DCP為視網(wǎng)膜中央動脈終末動脈，對低氧極其敏感，更易發(fā)生相應(yīng)的早期改變[36]。

3.1 視網(wǎng)膜微血管改變

3.1.1 SCP、DCP和黃斑中央凹無血管區(qū)(foveal avascular zone,FAZ)

光學(xué)相關(guān)斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)作為一種新型的無創(chuàng)血管造影技術(shù)，它可以輕松顯示血管密度(vascular density,VD)、視網(wǎng)膜血流中的血管異常以及FAZ的形狀，可用于比較未檢測到臨床視網(wǎng)膜病變患者的微血管變化[37]。近年研究表明，DR早期SCP和DCP微血管發(fā)生變化[38-40]，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管也出現(xiàn)損傷[41]。在Arias JD等[40]的研究中，DM前期組較健康對照組SCP和DCP的平均灌注密度(perfusion density,PD)和VD明顯降低。這些參數(shù)惡化可能是由于小分支血管中周細(xì)胞減少導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)分支復(fù)雜性降低的結(jié)果。Park等[42]研究證明，PCDR組較健康對照組中央凹SCP和DCP層VD明顯降低，旁中心凹區(qū)域僅DCP層的上部和下部的VD明顯降低，SCP的VD沒有明顯變化。DCP是通過垂直吻合支排入淺靜脈，而SCP是由橫向毛細(xì)血管組織而成，橫向毛細(xì)血管直接連接到具有較高灌注壓力的視網(wǎng)膜小動脈，由于解剖學(xué)差異，DCP可能比SCP更容易發(fā)生缺血。DCP較早的改變可能反映視網(wǎng)膜小靜脈增寬、毛細(xì)血管末端損傷和微動脈瘤。它還可能破壞BRB和影響DR的進(jìn)展。

以往研究表明D M 患者SCP層的FA Z面積擴(kuò)大[43]，且DR的嚴(yán)重程度與FAZ面積的擴(kuò)大高度相關(guān)[44]。Park等[42]的研究也發(fā)現(xiàn)PCDR組SCP和DCP的FAZ面積比健康對照組明顯擴(kuò)大。然而在DM前期組中，F(xiàn)AZ面積和非圓度指數(shù)(acircularity index,AI)沒有太大差異。DM前期患者保留FAZ形態(tài)與PD和VD降低表明視網(wǎng)膜脈管系統(tǒng)響應(yīng)高血糖的初始變化可能發(fā)生在中心凹外區(qū)域[40]。FAZ的擴(kuò)張是毛細(xì)血管無灌注的結(jié)果，是DM微血管變化的指標(biāo)。因此，SCP和DCP的PD、VD以及FAZ的改變是識別早期DR的重要標(biāo)志，是糖尿病視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)損傷的早期跡象。

3.2 視網(wǎng)膜小血管改變

3.2.1 視網(wǎng)膜血管管徑

澳大利亞糖尿病、肥胖和生活方式(AusDiab)研究的5年隨訪結(jié)果顯示，在DM前期和PCDR組中，視網(wǎng)膜小動脈管徑較寬的個體更容易發(fā)生視網(wǎng)膜病變[45]。這說明視網(wǎng)膜小動脈擴(kuò)張?jiān)贒M患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。實(shí)驗(yàn)研究表明，血流量增加和相關(guān)小動脈擴(kuò)張?jiān)贒M患者視網(wǎng)膜中很常見，這反映了小動脈潛在的自動調(diào)節(jié)功能障礙，可能是由于高血糖介導(dǎo)的內(nèi)皮素-1抵抗和平滑肌細(xì)胞中鈣流入通道的抑制。這些過程損害視網(wǎng)膜小動脈收縮，也可通過視網(wǎng)膜毛細(xì)血管非灌注引起氧分壓降低來增強(qiáng)視網(wǎng)膜小動脈擴(kuò)張反應(yīng)[46]。相反，視網(wǎng)膜小靜脈擴(kuò)張可能代表DR的后期跡象。有研究證明，DM患者DR的嚴(yán)重程度增加與視網(wǎng)膜小靜脈管徑的擴(kuò)大有關(guān)[47-48]。視網(wǎng)膜小動脈擴(kuò)張可能是早期DR的臨床前標(biāo)志物，管徑隨時間變化的趨勢似乎是血管損傷更敏感的指標(biāo)。

3.2.2 視網(wǎng)膜血管反應(yīng)

血管自動調(diào)節(jié)功能在DR早期階段就可能受損。馬斯特里赫特的一項(xiàng)隊(duì)列研究[49]，通過閃爍光誘導(dǎo)視網(wǎng)膜小動脈擴(kuò)張，評估了微血管功能。與健康對照組相比，DM前期和DM患者視網(wǎng)膜小動脈平均擴(kuò)張百分比均較低，即使基線血管管徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但閃爍光刺激的血管舒張作用是消退的。正常生理情況下，神經(jīng)血管耦合使視網(wǎng)膜能夠根據(jù)神經(jīng)活動或代謝需求調(diào)節(jié)血流，閃爍光刺激增強(qiáng)了神經(jīng)活動，導(dǎo)致視網(wǎng)膜動脈和靜脈擴(kuò)張。閃爍光誘導(dǎo)的視網(wǎng)膜小動脈擴(kuò)張依賴于神經(jīng)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞釋放的一氧化氮(NO)。NO抑制了神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞合成血管舒張劑的合成，血管舒張作用減弱。閃光誘導(dǎo)的視網(wǎng)膜小動脈擴(kuò)張損害反映了微血管內(nèi)皮功能障礙，可能與神經(jīng)元功能障礙有關(guān)[50-53]。此外，Sousa等[54]用OCTA檢測到視網(wǎng)膜血管舒張反應(yīng)和血管收縮反應(yīng)。OCTA 是一種可在臨床檢測到DR之前觀察到視網(wǎng)膜血管變化的方法。

4 視網(wǎng)膜炎癥

慢性炎癥對DR發(fā)展(特別是在早期階段)至關(guān)重要。慢性炎癥會誘導(dǎo)視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)和分子改變，導(dǎo)致組織損傷和細(xì)胞死亡[55]。高糖微環(huán)境導(dǎo)致炎癥分子表達(dá)增加，在DR的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。其中，膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞的激活是DR炎癥的最初跡象之一。Müller神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞(müller glial cells,MGC)是視網(wǎng)膜的主要神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，對代謝改變高度敏感。DM相關(guān)的代謝改變，使MGC上調(diào)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)，在動物模型以及無DR至輕度NPDR的DM患者組織中都可觀察到[56]。有研究者報道，PCDR患者房水中GFAP水平升高[57]。由于MGC是包括炎癥調(diào)節(jié)劑在內(nèi)許多因素的重要來源，表明視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞活化可能在導(dǎo)致疾病后期視網(wǎng)膜損傷的炎癥過程的開始中發(fā)揮早期作用。同樣無DR的患者血清中細(xì)胞間黏附分子-1(intercellular adhesion molecule-1,ICAM-1)和房水中單核細(xì)胞趨化因子-2(monocyte chemotactic protein-2,MCP-2)水平也有所升高，這些分子也由 MGC 產(chǎn)生并參與白細(xì)胞停滯，這也驗(yàn)證了上一說法。此外，視網(wǎng)膜中的小膠質(zhì)細(xì)胞也被激活，分泌多種炎癥因子，加劇神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和血管功能障礙。在無DR的DM患者房水中白介素-1α(interleukin-1α,IL-1α)，干擾素-γ(interferon-γ,IFN-γ)升高，玻璃體中白介素-3(interleukin-3,IL-3)升高[56]。抑制或清除促炎分子可阻止DR的發(fā)展，如非甾體抗炎藥(NSAID)、抗VEGF藥物和抗TNF-α藥物可通過其抗炎特性減緩DR進(jìn)展。因此，血清、房水、玻璃體中相關(guān)炎癥因子的改變可作為臨床檢測到DR之前的觀察指標(biāo)。

5 展望

目前研究表明，即使沒有明顯的視網(wǎng)膜病變臨床癥狀，視網(wǎng)膜病變的早期體征也會進(jìn)展。疾病的早期診斷是預(yù)防和延緩視力喪失和降低相關(guān)成本的最佳手段。在DM前期和PCDR階段，OCT觀察到RT和RNFL厚度不同程度變薄，視功能檢查中色覺、對比敏感度降低、視野出現(xiàn)缺損，視覺電生理發(fā)現(xiàn)FERG、OPs、mf-ERG振幅降低和(或)潛伏期延遲，OCTA觀察到SCP和DCP的PD、VD降低、FAZ面積擴(kuò)大、視網(wǎng)膜小動脈擴(kuò)張以及閃爍光刺激的血管舒張作用減退。此外，炎癥因子GFAP、ICAM-1、MCP-2、IL-1α、IFN-γ及IL-3水平的升高也可以預(yù)測和評估DR。盡管早期檢測DR的方法很多，但缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，研究尚不成熟。因此，我們需要更多的基礎(chǔ)研究以了解神經(jīng)血管損傷的發(fā)病機(jī)制，以及更多的縱向?qū)嶒?yàn)驗(yàn)證，為更早期的DR提供新的和更有效的檢測方法和預(yù)防策略。

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