分期呼吸訓(xùn)練結(jié)合家庭有氧運動在老年COPD互動達標式肺康復(fù)中應(yīng)用效果

申彩紅 牛璐 張閩 姚婷 孫慧 宋鵬飛 聶艷甜

(連云港市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 連云港 222002)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是世界上最常見的、可治療但無法治愈的阻塞性肺病，以持續(xù)性氣流受限為主要特征〔1〕。研究表明，COPD 影響超過 3.84 億人，是全球第三大死因〔2〕。在患者有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰及有風險因素暴露史的臨床背景下，通過肺活量測定法確認診斷。呼吸困難是COPD患者最常見的癥狀，為了避免勞力性呼吸困難，許多患者采取久坐的生活方式，這可能導(dǎo)致廣泛的骨骼肌失調(diào)、社會孤立及其負面心理后遺癥〔3〕，損害患者社會功能，降低患者生活質(zhì)量。COPD的發(fā)展主要歸因于對有害顆?；驓怏w的慢性炎癥性氣道反應(yīng)增強，且與吸煙史密切相關(guān)；其他風險因素包括空氣污染、職業(yè)暴露、遺傳、慢性哮喘、嚴重兒童呼吸道感染史和社會經(jīng)濟地位低下〔4〕。COPD全身性影響包括全身炎癥和肌肉功能障礙，合并疾病包括心血管疾病、焦慮和抑郁。年齡的增長會導(dǎo)致衰老細胞增多，肺部結(jié)構(gòu)變化，肺功能退行性降低〔5〕。本文擬分析分期呼吸訓(xùn)練結(jié)合家庭有氧運動在老年COPD互動達標式肺康復(fù)護理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 抽取連云港市第一人民醫(yī)院自2018年3月20日至2021年1月20日100例COPD患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各50例。對照組男27例，女23例，年齡60～76歲，平均年齡(68.27±5.06)歲，平均受教育年限(8.06±3.12)年；觀察組男30例，女20例，年齡65～79歲，平均(67.28±6.43)歲，平均受教育年限(7.02±3.31)年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，本研究經(jīng)倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。納入標準：(1)經(jīng)輔助檢查確診并符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》〔6〕相關(guān)診斷標準；(2)年齡60～80歲；(3)心理狀態(tài)穩(wěn)定，溝通表達正常；(4)患者處于COPD穩(wěn)定期；(5)戒煙1年以上；(6)身體條件可完成本研究所制定的康復(fù)運動訓(xùn)練計劃。排除標準：(1)有精神疾病史，認知、表達障礙者；(2)合并多器官功能障礙或衰竭者；(3)合并有心臟病者；(4)由于機體、骨骼肌病理性或物理性損傷導(dǎo)致活動中、重度受限者；(5)合并肺動脈高壓者；(6)合并其他呼吸道感染導(dǎo)致嚴重呼吸困難者。

1.2護理方法 采用常規(guī)分期呼吸訓(xùn)練結(jié)合家庭有氧運動的護理方式，訓(xùn)練量和訓(xùn)練強度逐漸增加、循序漸進，持續(xù)6個月。第一階段(第1～2周)：①縮唇呼吸訓(xùn)練方法：緊閉口唇，鼻孔吸氣后，以鼓腮、縮唇的方式，如吹口哨樣，緩慢呼出氣體，呼氣時間盡量延長，至少4 s，0.5 h/次，練習(xí)3次/d，呼吸的頻次和深度及縮唇動作以不費力為佳，熟練后可酌情增加；②腹式呼吸訓(xùn)練方法：體位取臥位、坐位、站立位皆可；盡量保持胸部不動，一只手放胸前，另外一只放腹部，放松上身，緊閉雙唇，用鼻子吸氣，自然收縮腹部，膈肌下降，可用手給腹部加壓；以縮唇方式緩慢呼出氣體，膈肌上抬，呼氣時間為吸氣時間的2～3倍；15 min/次，初期練習(xí)3次/d，熟練后可酌情增加。第二階段(調(diào)整期)：增加呼吸操練習(xí)，動作一：雙臂外展上舉時深吸氣，放下時呼氣5 s，每天練習(xí)15次左右，可根據(jù)自身情況增減；動作二：雙手交替沿著體側(cè)上下移動，上移時吸氣，下移時呼氣，每天練習(xí)15次左右，可根據(jù)自身情況增減；動作三：抬膝運動，交替抬起下肢，屈曲90°，抬起時吸氣，放下時呼氣，每天練習(xí)15次左右，可根據(jù)自身情況增減。第三階段(適應(yīng)期)：增加有氧運動，鍛煉上肢力量，提高活動耐力；可借用健身器材，如拉力器，運動時注意呼吸節(jié)律，0.5 h/d，可酌情增減；步行、騎自行車，保持每天30 min以上，可酌情增減。觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上融合互動達標式肺康復(fù)護理理念對患者干預(yù)6個月。(1)成立互動達標式肺康復(fù)護理小組：采取自愿參加、擇優(yōu)挑選的方式選擇小組成員6～8名，從中選出2名組長，給所有組員分配患者，采用責任制；入組前、入組后要定期給小組成員進行培訓(xùn)，貫徹互動達標理念，宣教COPD肺康復(fù)的理論知識，定期考核。(2)挑選研究對象：患者入院后，小組成員通過評估患者病情、年齡、活動能力等情況，選擇合適的康復(fù)訓(xùn)練對象；取得患者同意后，對患者進行宣教。(3)動態(tài)監(jiān)測并協(xié)助患者調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計劃：在院期間為患者做好康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)培訓(xùn)，患者出院后通過線上平臺跟蹤患者訓(xùn)練進度，鼓勵患者主動參與訓(xùn)練計劃的目標制定；肺康復(fù)計劃表量化標準可參考6 min步行試驗(6MWT，較干預(yù)前增加≥40 m)、肺功能指標〔第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)較干預(yù)前增加≥0.35 L；FEV1/FVC較干預(yù)前增加≥12%〕、自我管理能力(自我概念較干預(yù)前增加≥9分；自我護理技能較干預(yù)前增加≥15分；健康知識水平較干預(yù)前增加≥15分；自我責任感較干預(yù)前增加≥8分)、生活質(zhì)量評估(癥狀評分較干預(yù)前減少22分；活動評分較干預(yù)前減少≥24分；對日常活動影響評分較干預(yù)前減少≥20分)。(4)護患互動：患者住院期間白班每天至少溝通3次，夜班至少1次，10 min/次為佳；患者出院后，責任護士通過線上、線下等形式與患者互動，線上互動為工作日、線下2個月1次，時間彈性，不設(shè)限。

1.3觀察指標與判定標準 (1)呼吸困難評價：采用呼吸困難量表(mMRC)〔7〕對干預(yù)前后兩組呼吸困難程度進行評級，分為0～4級，0級表示無呼吸困難，4級表示日?；顒蛹纯沙霈F(xiàn)氣短，等級越高表明患者呼吸困難越嚴重。(2)運動耐力評價：進行6MWT測定干預(yù)前后患者6 min步行距離(6MWD)〔8〕。(3)肺功能評價：利用檢測儀測量患者護理前及護理后6 個月的FEV1、FVC及FEV1/FVC。(4)自我管理能力：采用ESCA自我護理能力量表〔9〕對患者護理前及護理后 6 個月自我管理能力進行評價，其中包含4個維度(自我概念9個條目、自我護理技能12個條目、健康知識水平14個條目、自我責任感8個條目)43個條目，以0～5分進行評分，總分172分，評分與自我管理能力呈正相關(guān)。(5)生活質(zhì)量：利用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)〔10〕評估患者干預(yù)前和干預(yù)后6個月患者健康狀況和生活質(zhì)量變化，問卷分為3個維度：癥狀、活動、對日常活動的影響，各維度總分為100分，分值與生活質(zhì)量呈反比。(6)達標率：統(tǒng)計患者6個月后是否完成訓(xùn)練計劃并達到目標要求。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組干預(yù)前后mMRC評分比較 兩組mMRC評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組均較顯著下降，且觀察組顯著低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組mMRC評分、6MWD比較

2.2兩組干預(yù)前后6MWD比較 干預(yù)前，兩組6MWD無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；干預(yù)后，兩組顯著上升，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表1。

2.3干預(yù)前后兩組肺功能比較 干預(yù)前，兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；干預(yù)后，兩組均顯著上升，且觀察組顯著高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后肺功能參數(shù)比較

2.4干預(yù)前后兩組自我管理能力比較 干預(yù)前，兩組自我概念、自我護理技能、健康知識水平、自我責任感、評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組均顯著提高，且觀察組顯著高于對照組(均P<0.01)。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組自我管理能力及SGRQ評分比較分，n=50)

2.5干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組SGRQ中各項評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；干預(yù)后，兩組均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組(均P<0.01)。見表3。

2.6兩組干預(yù)后6個月達標率比較 觀察組6MWT、肺功能指標、自我管理能力、生活質(zhì)量評估達標率(84%、86%、78%、92%)高于對照組(62%、68%、52%、74%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.139、4.574、7.429、5.741，P=0.013、0.032、0.006、0.017)。

3 討 論

COPD的發(fā)病率較高，且容易對心臟造成影響，誘發(fā)肺源性心臟病，且伴有不同程度肺功能障礙，臨床表現(xiàn)為長期的咳嗽、咳痰、胸悶喘息〔11〕，嚴重危害患者生命安全〔12〕，降低患者生存質(zhì)量。此病呈進行性發(fā)展，具有氣流受限不完全可逆的特征〔13〕，然而有證據(jù)表明，有效的癥狀緩解是可能的〔14〕，當前與活動相關(guān)的呼吸困難起源的理論結(jié)構(gòu)普遍支持經(jīng)典的需求-產(chǎn)能失衡理論，當呼吸的吸氣神經(jīng)驅(qū)動與呼吸系統(tǒng)的同步動態(tài)反應(yīng)之間正常和諧關(guān)系被破壞，COPD患者便會出現(xiàn)呼吸不適的表現(xiàn)；但對于病理生理損傷相對固定的晚期COPD患者，呼吸困難的癥狀無法消除。

分期呼吸訓(xùn)練方法是以時機理論〔15〕為指導(dǎo)，對患者的康復(fù)訓(xùn)練進行分期，共有3個階段，第一階段用時2 w左右，第二階段從第3周開始到訓(xùn)練開始的第3個月，第三階段從第4～6個月。此呼吸訓(xùn)練方法結(jié)合了有氧運動，充分考慮了患者病情和當下的生理需求，循序漸進，不斷增加訓(xùn)練強度，給患者適應(yīng)和緩沖的時間，訓(xùn)練計劃彈性較大，可滿足患者的不同需求，訓(xùn)練效果較為顯著〔16〕。

互動達標理論加強了護患溝通〔17〕，便于護理人員了解患者心理、生理健康狀況，強調(diào)護患雙方共同參與，增加互動，可以充分調(diào)動患者的主觀能動性，激發(fā)患者參與康復(fù)訓(xùn)練的熱情，可以提高患者自我管理效能，形成良好的健康習(xí)慣。本研究結(jié)果說明在互動達標式肺康復(fù)護理中，患者的主動性及護理人員的督導(dǎo)作用對患者堅持訓(xùn)練更有效，與馮敏等〔18〕和李小靜〔19〕的研究結(jié)果一致。

綜上，分期呼吸訓(xùn)練結(jié)合家庭有氧運動在老年COPD互動達標式肺康復(fù)護理中可以充分發(fā)揮肺康復(fù)訓(xùn)練的優(yōu)點，對患者肺功能鍛煉、生活質(zhì)量及護患關(guān)系的良性發(fā)展大有裨益。但這對于繁重的臨床工作來說，落實困難，會加大護理工作量，相關(guān)護理管理方法仍需進一步改善。