蘆少敏主任醫(yī)師從心腎不交論治圍絕經(jīng)期失眠經(jīng)驗

朱玉梅 蘆少敏 任若冰 王 黎

圍絕經(jīng)期女性由于卵巢功能衰退,性激素分泌紊亂,引發(fā)一系列精神神經(jīng)癥狀及軀體癥狀,如月經(jīng)紊亂、失眠、盜汗、情緒煩躁等,其中失眠是臨床最為常見的圍絕經(jīng)期精神癥狀之一。失眠包括睡眠時間或深度不足,常見表現(xiàn)有入睡困難、夜睡夢多、睡后易醒。研究顯示,女性圍絕經(jīng)期綜合征患病率占女性群體總患病率的92.10%,其中失眠發(fā)生率高達64.82%,嚴重影響了更年期婦女的生活質(zhì)量[1]。目前對于失眠具體發(fā)生機制尚不明確,但普遍認為圍絕經(jīng)期失眠與雌二醇水平及5-羥色胺(5-HT)水平的下降密切相關[2]。關于圍絕經(jīng)期失眠,現(xiàn)代醫(yī)學一般通過口服精神鎮(zhèn)靜類藥物或性激素類藥物治療,而臨床發(fā)現(xiàn)患者對此類藥物依賴度高。故大部分患者開始偏向于將現(xiàn)代醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學結(jié)合或僅用中醫(yī)來治療此病。

蘆少敏,師從國醫(yī)大師王自立,甘肅省名中醫(yī),碩士研究生導師,主任醫(yī)師。蘆師苦耕杏林30余年,研習經(jīng)方,長于治療糖尿病、甲狀腺疾病、更年期疾病及內(nèi)科疑難雜病。對于女性圍絕經(jīng)期失眠,蘆老師認為其關鍵在于心腎不交,筆者跟隨蘆師學醫(yī)二載,現(xiàn)將蘆師從“心腎不交”論治圍絕經(jīng)期失眠經(jīng)驗介紹如下。

1 心腎不交理論探析

蘆師提出心腎不交乃心腎相交生理關系失常而致的病理狀態(tài)。心腎相交最早源于《周易》,書中根據(jù)臟腑與陰陽水火關系,提出心屬火,位太極之上而屬陽,為離卦。腎屬水,位太極之下屬陰,為坎卦。坎離即濟,水火相交,則人體心腎交通,陰陽調(diào)和,各臟腑功能正常。心腎不交最早見于《嚴氏濟生方·虛損論治》[3]之“芡實圓,治思慮傷心,疲勞傷腎,心腎不交”。心腎不交,即水火未濟,陰陽失調(diào)。狹義的心腎不交為心與腎兩臟腑陰陽不交,而心腎陰陽可分為心陰、心陽、腎陰、腎陽,陰又可細分為陰中之陰及陰中之陽,陽亦可分為陽中之陰,陽中之陽。根據(jù)陰陽的無限可分性,心腎不交應俱更為廣泛的外延。姚濤等[4]認為廣義的心腎不交應包括心腎之水火陰陽、氣血精液、神志、表里、經(jīng)絡及氣機升降等任一方面的失調(diào)。或當心腎功能正常時,輔助心腎互濟的臟腑出現(xiàn)問題,也可認為屬于心腎不交范疇。

2 中醫(yī)對于圍絕經(jīng)期失眠的認識

2.1 病名圍絕經(jīng)期失眠常歸屬于中醫(yī)“不寐、不得臥、不得眠”等范疇,整體觀念、辨證論治,指導下此類疾病治療已有豐富的臨床經(jīng)驗及完整的診治體系。

2.2 病因病機

2.2.1 不寐總病機——陰陽失調(diào)蘆師認為不寐的病因常常涉及外邪侵襲、飲食失常、情志失調(diào)、臟腑內(nèi)傷及年老體虛等諸多方面。但總病機不外陰陽失調(diào),陽不入于陰?！鹅`樞·口問》中提到:“陽氣盡,陰氣盛,則目暝;陰氣盡而陽氣盛則寤矣”。人體寤寐生理狀態(tài)為陰陽平衡,晝精夜寐[5]。人體營陰盛時,陰能斂陽,進入睡眠狀態(tài);陽氣偏旺時,陽出于陰則精氣充足。若陰陽失衡,致陰不斂陽,則會寤寐失常,如《靈樞·大惑論》[6]曰:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽……不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣”。故不寐的總病機在于陽不得入于陰。

2.2.2 圍絕經(jīng)期失眠關鍵——心腎不交蘆師提出圍絕經(jīng)期失眠雖由諸多臟腑共同影響,而關鍵在于心腎。蘆師常見圍絕經(jīng)期女性以失眠為主,伴見腰膝酸軟,小便頻數(shù)或淋漓、心悸、心煩、口舌生瘡等癥狀,究其原因,為圍絕經(jīng)期女性之腎-天癸-沖任-胞宮軸隨年齡逐漸改變,至七七之年,沖任脈虛,天癸竭,腎陰精虧虛,《靈樞·本神》曰:“腎藏精,精舍志”,腎精充沛,則各臟腑功能活動正常。馬堃等[7]認為腎與睡眠的生理關系在于:腎精足則得養(yǎng)神;腎氣充沛則臟腑功能正常;腎陰陽平衡而調(diào)神。腎精不足,則精神難以充養(yǎng)。現(xiàn)代女性工作壓力大,且多為腦力勞動,易耗傷心神。加之歷經(jīng)經(jīng)帶胎產(chǎn),致心陰血不足,“心者,君主之官,神明出焉”。心藏神,心神安則寐,心神不安則不寐,故圍絕經(jīng)期女性失眠之臟腑主要責之于心腎?！肚宕t(yī)醫(yī)案精華·陳良夫醫(yī)案》云: “心火欲其下降,腎水欲其上升,斯寤寐如常矣”。心腎相交,則君相相安,精神互用,水火既濟,人之寤寐如常。蘆師認為圍絕經(jīng)期女性多心腎陰陽皆虛,腎陰虧虛,無以上濟心火,致心陽獨亢,則見患者難以入睡、噩夢紛紜,伴見心悸、心慌,煩躁,口舌瘡瘍。心陽虛衰,無以下溫腎水,則見患者精神不振,晝不精,夜不寐。伴見腰膝酸軟,小便頻數(shù)、淋漓。《辨證錄》中言:“人有晝夜不能寐,心甚煩躁,此心腎不交也……夫心腎之所以不交者,心過于熱,而腎過于寒也”。故認為圍絕經(jīng)期失眠的關鍵在于心腎不交。

2.3 治法用藥補虛瀉實,以平為期,蘆師在治療圍絕經(jīng)期失眠,辨證屬心腎不交時,常以平調(diào)陰陽,交通心腎為治療大法。不寐患者以失眠、心悸、汗出、氣短、尿頻等心陽虛不足而致心腎不交者,蘆師常運用桂枝加龍骨牡蠣湯為基礎方加減。心煩、口舌生瘡、小便淋漓澀痛等腎陰虛火旺而致心腎不交者運用黃連阿膠湯加減。臨床患者病機復雜多變,蘆師在治療時常靈活加減,并不拘于原方。心悸不安加珍珠母、磁石重鎮(zhèn)安神;多夢者加茯神、首烏藤、柏子仁養(yǎng)心安神;郁郁不安者加合歡皮、郁金解郁安神;畏寒明顯者加肉桂、炮附片以溫腎陽;多汗者加麻黃根、浮小麥以斂汗;口干口苦者加柴胡、黃芩和解少陽,兼氣虛者加生黃芪、黨參益氣健脾,氣滯者加陳皮、木香理氣,臨床療效甚佳。

3 組方用藥

3.1 桂枝加龍骨牡蠣湯桂枝加龍骨牡蠣湯首見于《傷寒雜病論》[8]之“夫失精家少腹弦急……為清谷,亡血,失精……桂枝龍骨牡蠣湯治之”。仲景用桂枝、白芍、龍骨、牡蠣、生姜各三兩,大棗十二枚、炙甘草二兩,即桂枝湯原方加龍骨牡蠣。原方中桂枝味辛,溫經(jīng)通脈,通心陽為君藥。白芍味酸斂陰為臣藥。桂枝、白芍與炙甘草配伍,辛甘化陽,以溫心陽,酸甘化陰,以資腎陰,共奏調(diào)和氣血陰陽之效。龍骨、牡蠣血肉有情之品,重鎮(zhèn)潛陽,收斂浮越之心陽,重鎮(zhèn)安神,兼引藥下行。生姜、大棗辛甘入脾胃,一方面防止龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)而傷及脾胃;另一方面,脾胃生化氣血,又為氣機升降之樞,養(yǎng)脾胃即固后天之本,龍骨、牡蠣、生姜、大棗共為佐藥。炙甘草乃藥中“國老”,調(diào)和諸藥。原方平衡陰陽,重鎮(zhèn)潛陽,交通心腎。閆德祺等[9]將48只模型大鼠分為3組,分別予以桂枝加龍骨牡蠣湯,生理鹽水及空白對照以探討桂枝加龍骨牡蠣湯對肺不藏魄型不寐大鼠的影響機制,發(fā)現(xiàn)大鼠的睡眠明顯好轉(zhuǎn),與桂枝加龍骨牡蠣湯升高5-HT水平有關。蘆師常以此方為基礎方加減以治療陰陽不調(diào),心腎不交尤以心陽虛為主的失眠、盜汗、心悸、男子失精、女子夢交等疾病,效如桴鼓。

3.2 黃連阿膠湯黃連阿膠湯首載于《傷寒雜病論》[8],“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之”。原方黃連阿膠湯中黃連四兩、炒白芍一兩、黃芩二兩、阿膠三兩、雞子黃二枚組成。方中黃連歸心經(jīng),味苦性寒,苦寒直折,清瀉心火;阿膠血肉有情之品,入肝腎經(jīng)味甘以滋腎水,二者共為君藥。黃芩苦寒歸心經(jīng),助黃連以瀉心火,炒白芍味酸歸肝經(jīng),與阿膠為伍,酸甘化陰,共奏滋腎陰養(yǎng)肝血,共資先天。黃芩、炒白芍共為臣藥,雞子黃亦為血肉有情之品,味甘,入心腎經(jīng),佐阿膠、炒白芍以滋陰養(yǎng)血,兼以引藥入經(jīng)。此方瀉南補北,使心腎交合,水火即濟。王宏斌等[10]研究艾灸結(jié)合黃連阿膠湯對失眠大鼠神經(jīng)遞質(zhì)水平的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)黃連阿膠湯可以提高大鼠下丘腦中5-HT水平,有效延長睡眠時間。蘆師常以此方為主方加減化裁,治療心腎陰虧、心虛火上炎之心腎不交證,常獲良效。

4 典型醫(yī)案

4.1 桂枝加龍骨牡蠣湯加減治療圍絕經(jīng)期失眠案胡某,女,50歲。2022年11月12日初診。主訴:失眠6個月余。現(xiàn)病史:患者訴6月前因家中變故而出現(xiàn)失眠,伴見噩夢紛紜、易醒、伴情緒煩躁易怒、烘熱汗出、口渴欲飲、腰膝酸軟、畏寒肢冷。偶有心悸氣短、乏力、動輒汗出等癥狀,女性易出現(xiàn)月經(jīng)量少或前后無定期?？滔掳Y見:患者神志清,精神差,伴氣喘,偶有心慌。飲食尚可,小便頻數(shù),大便正常,舌紅苔薄,脈細數(shù)。既往哮喘病史15年,高血壓病2級病史10年。無手術及外傷史,無輸血史,無藥物過敏史,否認家族史。體格檢查:心率:56次/min。血壓:162/92 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。輔助檢查:心電圖示:竇性心動過緩。性激素六項示:雌二醇(E2)偏低,黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)偏高。中醫(yī)診斷:不寐,心腎不交證。西醫(yī)診斷:失眠,竇性心動過緩,高血壓病2級。治宜調(diào)和陰陽,交通心腎。方擬桂枝加龍骨牡蠣湯加味。處方:桂枝15 g,白芍20 g,生姜10 g,大棗10 g,炙甘草10 g,龍骨(先煎)30 g,牡蠣(先煎)30 g,黨參15 g,麥冬20 g,醋五味子10 g,蜜百合40 g,柏子仁15 g,木香10 g。7劑,每日1劑,水煎服。

2022年11月19日二診:患者訴失眠、心悸、頭暈癥狀均有改善,口不渴,大便偏稀,舌邊紅,苔白膩,脈左細數(shù),右弱。遂將診方白芍易為炒白芍15 g,減麥冬至15 g,醋五味子6 g,加干姜8 g,麩炒白術15 g。服用7劑,日1劑,水煎服。

11月26日三診:患者訴失眠,心悸氣喘,乏力癥狀均明顯改善,飲食可,大小便正常。心率:65次/min。血壓:150/85 mm Hg。性激素六項示:E2較前升高,FSH、LH水平較前稍下降。原方繼服7劑鞏固療效。

隨訪3個月,患者訴失眠未復發(fā)。

按語:患者為圍絕經(jīng)期女性,初診時見失眠、煩躁、烘熱汗出、月經(jīng)量少,前后無定期等圍絕經(jīng)期綜合征表現(xiàn),且患者以入睡困難為主癥,符合中醫(yī)學“不寐”范疇?；颊呒韧]性心動過緩及高血壓病病史,且訴有心悸、氣短、乏力,動輒汗出等癥狀,久病必然損及心陽。水火者,陰陽之征兆也。水為陰,火為陽,心陽不能下溫腎水,致腎水獨寒?；颊咛幱趪^經(jīng)期,陰陽互根,陽損及陰,陰損及陽,故出現(xiàn)腰膝酸軟、尿頻及烘熱汗出、舌紅、脈細數(shù)等腎陰陽兩虛癥狀。患者哮喘日久,肺腎兩虛,腎不納氣而致虛喘。綜上證屬心腎不交,治以平調(diào)陰陽,交通心腎為主,兼潤肺。故治療時以桂枝加龍骨牡蠣湯為主,合麥冬、醋五味子、蜜百合滋陰潤肺;黨參配生姜、大棗、炙甘草以資氣血生化之源,并防止龍骨、牡蠣傷及脾胃;再加入柏子仁養(yǎng)心安神;氣行則血行,加入少量木香以理氣,以調(diào)暢中焦氣機,則氣機升降相因。治病求于本,本固則標去,全方標本兼治。滋陰潛陽,交通心腎。二診時癥狀見明顯改善,無口渴,大便偏稀,舌苔膩,右脈弱,知其中焦脾虛,故易白芍為炒白芍,減麥冬及醋五味子用量,合理中丸以溫補脾陽,顧護后天之本。三診癥狀基本緩解,故持原方以鞏固療效。

4.2 黃連阿膠阿湯治療圍絕經(jīng)期失眠案孫某,女性,51歲。2023年2月2日初診。主訴:睡眠障礙3個月?，F(xiàn)病史:患者訴3個月前開始失眠,近一周以來,常常輾轉(zhuǎn)反側(cè),胡思亂想而徹夜不寐,時見夜睡夢多,聞及聲響即醒。伴有急躁易怒、口舌生瘡、烘熱汗出、手足心熱諸癥?？滔掳Y見:患者神志清,精神差,飲食欠佳,小便正常,大便偏干,1～2日一行,舌質(zhì)紅舌尖皰疹,苔薄,脈細數(shù)。既往體健。無輸血史,無藥物過敏史,否認家族史。體格檢查:心率:72次/min。血壓:118/78 mm Hg。中醫(yī)診斷:不寐,陰虛火旺證。西醫(yī)診斷:圍絕經(jīng)期失眠。治以黃連阿膠湯加減處:黃連10 g,黃芩10 g,阿膠6 g,炒白芍15 g,雞子黃(另服)1枚,女貞子15 g,墨旱蓮15 g,制遠志15 g,磁石20 g。7劑,每日2次,顆粒劑,(甘肅省中醫(yī)院顆粒藥房廣東一方提供),早晚飯后半小時沖服。

2023年2月9日二診:患者訴失眠癥狀緩解,但情緒低落,原方加郁金15 g,醋香附15 g,合歡皮15 g。繼續(xù)服用7劑,服法同前。

2月16日三診:患者失眠癥狀很大緩解,情緒好轉(zhuǎn),但時見大便偏稀,舌苔偏膩,遂原方加生姜10 g,大棗10 g,炙甘草6 g。連服1周,不適隨診。

按語:《景岳全書·不寐》曰:“真陰精血不足,陰陽不交,而神有不安其室爾”,圍絕經(jīng)期女性腎精虧虛,腎陰虛則見烘熱汗出,手足心熱。腎虛日久致少陰心腎不交,心火上炎而致口舌生瘡。綜上,此屬于不寐病,陰虛火亢,治宜滋腎陰瀉心火。方以黃連阿膠湯為主方,滋陰瀉火,合入二至丸滋補肝腎,磁石重鎮(zhèn)安神,遠志寧心安神,交通心腎。全方以平調(diào)陰陽為大法,補虛瀉實,滋陰瀉火,交通心腎。二診時見情緒低落,故而加醋香附、郁金、合歡皮解郁安神,三診時癥狀緩解,故加入生姜、大棗、炙甘草兼顧后天之本,繼服7劑以鞏固療效。

5 小結(jié)

總之,蘆少敏主任認為心腎不交為心腎相交生理過程的病理狀態(tài),狹義心腎不交包括心腎臟腑失調(diào),而廣義心腎不交應包括心腎陰陽、水火、精神、氣機升降等諸多方面失調(diào)。在辨治不寐過程中,以陽不入于陰為總病機,結(jié)合圍絕經(jīng)期女性特點,多認為圍絕經(jīng)期失眠以腎陰虛精虧,心神不斂之心腎不交為主。故在治療圍絕經(jīng)期失眠時,常以調(diào)和陰陽,交通心腎為主。醫(yī)圣張仲景所著《傷寒雜病論》,至今已傳承上千年,書中記載了眾多治療各類失眠之方,藥簡效專。蘆師熟讀經(jīng)典,善用經(jīng)方,針對圍絕經(jīng)期失眠,辨證心腎不交以心陽虛為主者,運用桂枝加龍骨牡蠣湯加減,辨證為心腎不交以腎陰虛心火旺為主者,運用黃連阿膠湯加減,療效甚佳。中醫(yī)藥文化是中華文化瑰寶,吾輩仍需孜孜不倦、悉心學習傳統(tǒng)經(jīng)方,竭力傳承、弘揚中醫(yī)藥文化。