山東省子宮內(nèi)膜異位癥圍術期質(zhì)量控制方案

山東省婦科質(zhì)控中心子宮內(nèi)膜異位癥和腺肌病工作組

子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)是指子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤,反復出血,繼而引發(fā)疼痛、不孕及結節(jié)或包塊等。內(nèi)異癥是導致痛經(jīng)、不孕癥和慢性盆腔痛的主要原因之一,不僅對患者的生命質(zhì)量產(chǎn)生負面影響,還對社會衛(wèi)生資源造成重大負擔。內(nèi)異癥患者的治療決策需根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀體征、疾病嚴重程度、既往診療措施及療效等多方面做出評估,必要時需生殖科、影像科、病理科、心理科、外科等多學科診療模式(multi-disciplinary treatment,MDT)決策。初次手術時機的選擇和手術徹底性至關重要。同時,內(nèi)異癥是具有高復發(fā)和一定的惡變率的疾病,藥物長期管理和全程立體化隨訪體系的建立具有重要臨床價值。

本方案依據(jù)2021年12月發(fā)布的《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南(第三版)》[1]按年齡分層和臨床問題為導向的決策制定。從手術前評估、術前質(zhì)控、手術指征、術中質(zhì)控和術后質(zhì)控等多方面提出子宮內(nèi)膜異位癥全程手術質(zhì)量控制標準及規(guī)范化管理流程,并提出推薦的質(zhì)控檢查表單,從而達到病種及術式的同質(zhì)化優(yōu)化管理目標。同時通過內(nèi)異癥的標準化質(zhì)量控制,規(guī)范疾病的診治流程,實現(xiàn)疾病的同質(zhì)化管理,達成改善內(nèi)異癥女性生活質(zhì)量、保護生育力、預防惡變等多重目標。

1 手術前質(zhì)量控制

1.1 術前評估 子宮內(nèi)膜異位癥的治療方案有多重選擇,選擇適宜的患者開展適當?shù)氖中g,才能達到滿意的治療效果。術前評估以“平安手術”為出發(fā)點,包括患者年齡、生育意愿、卵巢功能、手術意愿、既往藥物治療或手術治療經(jīng)過、主訴不適、婦科檢查、影像學檢查、血清學標志物檢查以及其他癥狀對應的相關科室評估[2]等的綜合判斷。目的在于避免過度治療或治療不當、并加速術后康復。

1.1.1 癥狀評估 詳細詢問病史:(1)月經(jīng)史,妊娠及分娩史,宮腔操作史包括人工流產(chǎn)、診斷性刮宮、宮腔鏡手術等;(2)生殖道畸形導致生殖道梗阻的病史;(3)不良孕產(chǎn)史及產(chǎn)科并發(fā)癥:不孕、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)史,胎膜早破、胎盤早剝、前置胎盤、子癇前期、胎位異常等;(4)子宮內(nèi)膜異位癥家族史及藥物或手術治療史。疼痛癥狀:重點記錄疼痛性質(zhì)、程度、部位、類型(痛經(jīng)、性交痛、排便痛等)、持續(xù)時間、與月經(jīng)周期相關性等。建議采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)描述患者的疼痛程度。見圖1。月經(jīng)異常癥狀:從月經(jīng)周期的頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量等方面評估,確定患者月經(jīng)異常的出血模式,是否存在月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、不規(guī)律月經(jīng)、經(jīng)間期出血等異常情況。其他相關癥狀:有無與月經(jīng)周期相關的腹壁或會陰切口包塊、咯血、胸痛、鼻衄、腹瀉或里急后重感、尿頻及尿痛等癥狀。

圖1 VAS視覺模擬評分表

1.1.2 三合診/肛腹診 建議對有性生活者采用三合診檢查;無性生活者采用肛腹診檢查,詳細記錄檢查所捫及病灶的大小、位置、活動度,以及與周圍組織的關系;子宮位置、大小、質(zhì)地、活動度、有無后壁觸痛結節(jié),是否合并宮骶韌帶及腸道觸痛結節(jié)等。

1.1.3 血清學檢查 推薦輔助血清學標志物檢查,包括CA125、CA199、CEA、AFP、HE4等。

1.1.4 卵巢儲備功能評估 未生育或有生育要求者建議行AMH、性激素六項等生殖內(nèi)分泌指標的監(jiān)測,超聲評估竇卵泡數(shù)(antral follicle count,AFC)[3],必要時至生殖中心進行相關咨詢,進一步評估卵巢儲備功能。

1.1.5 影像學檢查 首選腔內(nèi)(經(jīng)陰道/經(jīng)直腸)彩色多普勒超聲檢查。臨床疑似深部子宮內(nèi)膜異位癥(deep endometriosis,DE)時,推薦盆腔磁共振檢查;同時行泌尿系超聲或靜脈腎盂造影(intravenous pyelography,IVP)排除無癥狀性泌尿系梗阻或積水。疑似DE病灶累及腸道,或有排便不適癥狀時,推薦超聲內(nèi)鏡或腸鏡檢查;疑似DE病灶累及膀胱,或有排尿不適癥狀時,推薦膀胱鏡檢查。如患者同時合并子宮腺肌病,建議有條件的醫(yī)院行子宮腺肌病MRI分型(KISH分型)[4]。子宮內(nèi)膜異位癥超聲報告模板,見表1。

表1 子宮內(nèi)膜異位癥超聲報告模板

1.1.6 不孕的評估 子宮內(nèi)膜異位癥患者約半數(shù)合并不孕,應參照"不孕癥"質(zhì)控指標進行病史采集,完善輔助檢查,記錄排卵監(jiān)測情況、輸卵管通暢程度、宮腔內(nèi)膜情況以及男方精液檢查報告等。

1.1.7 多學科診療模式(MDT) 臨床手術科室、護理部、影像科(放射科、超聲科)、麻醉科、泌尿外科、普外科、輔助生殖科、中醫(yī)科、心理科等多科室對疑難復雜有生育要求的子宮內(nèi)膜異位癥患者[包括但不限于合并不孕、子宮腺肌病、卵巢功能減退、合并宮腔粘連、合并復發(fā)或深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥、輔助生殖技術反復失敗者、合并復發(fā)性流產(chǎn)、保守性手術后需體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)者等]或有多重合并癥患者等進行綜合評估、多維判斷,制定個體化治療方案,保證患者最大獲益。當?shù)鼐戎文芰η芳褧r,建議轉診到有相關診治經(jīng)驗的三級甲等醫(yī)院進一步診治。

1.2 手術前準備

1.2.1 術前談話 術前需與患者及家屬充分有效溝通,告知手術指征、手術方式、手術途徑、替代方案、可否不手術、不手術應怎樣處理、手術與保守治療利弊、術中可能并發(fā)癥、術后長期管理方案等。在目前通用術前談話知情同意書模板的基礎上需補充并強調(diào)內(nèi)異癥手術常見可能并發(fā)癥,如腸管損傷、輸尿管損傷等描述。參考浙江省子宮內(nèi)膜異位癥質(zhì)量控制方案(2023年版)[5],見表2。

表2 術前談話模板

1.2.2 術前深靜脈栓塞(venous thromboembolism,VTE)風險評估 參考《婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識》[6]。

1.2.3 藥物預處理 一般不建議常規(guī)術前用藥物預處理,對粘連較重,或子宮體積較大(如合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥)或合并DE估計手術困難者,術前可短暫使用GnRH 3個月,可減少盆腔充血、縮小病灶,從而在一定程度上降低手術難度,提高手術安全性。

1.3 手術指征

1.3.1 初治患者 (1)囊腫直徑≥4cm[1];(2)囊腫<4cm:經(jīng)術前評估,首選藥物治療,對于藥物治療無效,癥狀持續(xù)存在,如嚴重腹痛(VAS≥7分)、性交痛或慢性腹痛,合并不孕,疑有惡變等,短期(約3個月)囊腫有增大趨勢,或出現(xiàn)泌尿道或腸道梗阻等癥狀者,建議手術。

1.3.2 復發(fā)患者 建議行病理切片會診,再次確認就診記錄、手術記錄、影像學檢查等,考慮進一步診治方案。對于子宮內(nèi)膜異位癥復發(fā)者,再次手術繼發(fā)器官損傷的風險增大,應嚴格把握再次手術指征,首選藥物治療。對于有生育要求者,需經(jīng)生殖中心評估卵巢儲備功能,慎重選擇再次手術。必要時聯(lián)合外科手術,減少繼發(fā)損傷。手術指征:藥物保守治療無效、出現(xiàn)壓迫/梗阻性癥狀或疑似惡變等。

1.3.3 病情復雜患者 對于復雜的子宮內(nèi)膜異位癥患者,如各類合并癥、并發(fā)癥、病變累及多個重要臟器、反復復發(fā)類型、疑似惡變等情況,當?shù)鼐戎文芰η芳褧r,建議轉診到有相關診治經(jīng)驗的三級甲等醫(yī)院進一步診治。

2 手術中質(zhì)量控制

2.1 術中麻醉 根據(jù)手術途徑、手術方式、患者心肺功能及全身情況等選擇麻醉方式。

2.2 抗生素使用及VTE預防 圍術期抗生素使用參考《婦產(chǎn)科圍手術期抗菌藥物預防使用指導方案》[7]。VTE預防參考《婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識》[6]。在患者入院24h、術后24h、出院前24h,基于Caprini模型[8]進行VTE評分。

2.3 術中補液及體溫管理 控制術中補液出入量,注意術中補液晶膠體比例,維持患者術中出入量平衡,避免肺水腫等情況發(fā)生。調(diào)控室溫,監(jiān)測及管理患者術中體溫。

2.4 手術安全核查 術前術者、麻醉醫(yī)生、巡回護士三方對患者進行核查。

2.5 主刀醫(yī)生資質(zhì) 根據(jù)手術分級授權管理制度結合術者經(jīng)驗技術能力等綜合考慮,由符合資質(zhì)的人員擔任主刀。急癥手術中遇到DE及復雜內(nèi)異癥患者需及時匯報上級醫(yī)師,在授權或指導下完成手術。

2.6 醫(yī)療文書書寫 全面探查盆腹腔后,客觀真實記錄手術過程、病灶部位、大小、性狀、范圍、與周圍組織關系及標本剖視情況,描述內(nèi)異癥臨床病理類型包括腹膜型(SUP)、卵巢型(OMA)、深部型(DE)等,必要時加入Enzian深部內(nèi)異癥分型、分期(rAFS)、有生育意愿者同時行生育指數(shù)評分(endometriosis fertility index,EFI)。子宮內(nèi)膜異位癥術中所見可以示意圖的形式清晰呈現(xiàn),見圖2。

圖2 正常子宮附件和子宮內(nèi)膜異位癥術中所見示意圖A:正常子宮附件;B:子宮內(nèi)膜異位癥術中所見

2.6.1 子宮內(nèi)膜異位癥手術患者分期 采用rAFS分期(1997年):Ⅰ期(輕微):1～5分;Ⅱ期(輕度):6～15分;Ⅲ期(中度):16～40分;Ⅳ期(重度):>40分。見表3。

表3 子宮內(nèi)膜異位癥手術患者rAFS分期

2.6.2 有生育意愿的年輕患者術中分期 采用子宮內(nèi)膜異位癥生育力(EFI)評分及最低功能評分(least function,LF)記錄其得分情況,初步評價其生育能力。見表4、5。

表4 最低功能評分(LF)

表5 子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)(EFI)

2.7 術中其他應急情況 術中涉及外科相關專業(yè)手術過程時需術中談話并簽字記錄。涉及臟器損傷等并發(fā)癥時通過不良事件上報系統(tǒng)。出血過多時(超過1500mL)及時匯報科主任及醫(yī)務職能部門,大血管造成嚴重出血時必要時MDT處理。

2.8 術中操作(示例) 術中盡量切除病灶,兼顧臟器功能保護避免損傷。(1)卵巢型子宮內(nèi)膜異位囊腫:無粘連者選擇最薄處切開卵巢皮質(zhì),找準囊腫與皮質(zhì)間間隙,盡量完整剝除囊腫,裝入取物袋取出。出血處采用流水沖洗,點狀電凝或縫合止血。與周圍組織粘連者,于粘連最致密處分離,及時吸出囊內(nèi)液,盡量避免污染腹腔,分離粘連恢復解剖后,銳性切除卵巢致密粘連環(huán),找準囊腫與皮質(zhì)間間隙,完全剝除囊壁,裝入取物袋取出。出血處采用流水沖洗下點狀電凝或縫合止血。(2)合并腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥:如累及膀胱腹膜、闊韌帶后葉腹膜、子宮直腸窩腹膜,首選切除受累腹膜,也可選擇電凝病灶,但復發(fā)率高于切除。(3)DE:因手術復雜,并發(fā)癥發(fā)生率高,應由有經(jīng)驗豐富的高級職稱醫(yī)師主刀,根據(jù)受累部位采取不同手術操作。為徹底切除病灶,可能需游離輸尿管隧道、子宮直腸間隙、陰道直腸間隙、直腸旁間隙、膀胱陰道間隙等,必要時需多學科協(xié)作,切除部分膀胱、輸尿管、腸管等臟器。(4)子宮直腸窩粘連的處理:銳性分離粘連,打開子宮直腸間隙,盡可能切除肉眼可見病灶,尤其是DE病灶。必要時先直腸側方游離,暴露辨別腸壁后由簡入難再處理致密處。(5)子宮腺肌病:保守性手術及根治性切除需根據(jù)患者意愿及有無生育功能處理。(6)特殊部位內(nèi)異癥:根據(jù)位置不同可結合以上技巧處理。如于輸尿管入骨盆處打開后腹膜,暴露或游離輸尿管后,安全切除后葉腹膜異位病灶。骶韌帶內(nèi)側打開直腸側腹膜,游離直腸周圍間隙,避免損傷直腸。陰道后穹窿置入卵圓鉗紗球,從陰道表面游離直腸,暴露陰道直腸間隙,切除肉眼可見病灶及質(zhì)硬異位結節(jié)。強調(diào)根據(jù)情況防粘連處理及術后必要時引流管放置。

3 手術后質(zhì)控

3.1 子宮內(nèi)膜異位癥質(zhì)量控制檢查表單 見表6。

表6 單病種質(zhì)控檢查表單(子宮內(nèi)膜異位癥)

3.2 營養(yǎng)支持及術后鎮(zhèn)痛 根據(jù)患者術中情況、腸道恢復情況,給予相應的補液支持治療[9]。術后給予鎮(zhèn)痛泵、止痛藥等鎮(zhèn)痛處理,促進快速康復。

3.3 VTE預防 基于Caprini模型進行VTE評分[8]。

3.4 心理干預 與患者及家屬溝通,進行心理干預和健康教育,可建立子宮內(nèi)膜異位癥相關微信群,增強患者依從性與康復信心。

3.5 出院標準及住院時間、費用 出院標準:患者生命體征平穩(wěn),已拔除腹腔引流,無不適主訴?？刂苹颊咂骄≡禾鞌?shù)及相關費用。

3.6 信息大數(shù)據(jù)及滿意度 認真填寫病案首頁及隨訪相關數(shù)據(jù),以便相關信息的編碼提取。填寫患者住院滿意度調(diào)查表。

3.7 術后長期藥物維持治療 (1)藥物治療:見后文第五部分內(nèi)容。(2)輔助生殖:適于有生育意愿,但EFI≤5分者。

3.8 術后生活質(zhì)量評估

3.9 出院記錄書寫模板 (1)入院情況;(2)入院診斷;(3)診療經(jīng)過、手術名稱和術中切除范圍,術中rAFS期評分及EFI評分,術后病理,術后主要用藥;(4)出院診斷:子宮內(nèi)膜異位癥[腹膜型(SUP)/卵巢型(OMA)/深部型(DE)];rAFS分期及EFI評分情況;(5)出院醫(yī)囑:一般生活指導;用藥指導:告知應用藥物種類,用法,周期,GnRH-a寫明下次注射時間;生育指導:有生育要求患者建議生殖醫(yī)學科就診節(jié)點;復查時間。

4 隨訪

強調(diào)子宮內(nèi)膜異位癥的長期管理,在病程記錄、出院小結記錄中,明確告知子宮內(nèi)膜異位癥術后患者相關隨訪時限要求和主要隨訪檢查項目。隨訪間隔及隨訪內(nèi)容見圖3。有生育要求的患者按生殖科專家建議制定隨訪計劃,將患者納入長期管理至自然絕經(jīng)年齡。內(nèi)異癥合并不孕及內(nèi)異癥相關疼痛的診治流程請參照《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南(第三版)》[1]。

圖3 隨訪間隔及隨訪內(nèi)容

5 術后藥物長期管理

內(nèi)異癥藥物治療應納入長期管理,以長期堅持為目標,選擇療效好、耐受性好的藥物,從而最大化發(fā)揮藥物治療的作用。因內(nèi)異癥治療方法的局限性、手術治療的復雜性以及手術治療后的高復發(fā)率,該疾病目前仍無法治愈,藥物治療需安全有效,持續(xù)使用到絕經(jīng)或計劃妊娠時[10]。有妊娠計劃的患者完成生育后,應盡快繼續(xù)恢復藥物長期管理[11]。參照《子宮內(nèi)膜異位癥診療指南(第三版)》,常用的內(nèi)異癥的治療藥物主要有非甾體類抗炎藥(NSAID)、孕激素類、復方口服避孕藥(COC)、促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)及中藥五大類。

5.1 NSAID NSAID是治療子宮內(nèi)膜異位癥相關疼痛的選擇用藥,推薦與孕激素或COC聯(lián)用[12-14];根據(jù)需要應用,間隔不少于6h。但要注意胃腸道反應,偶有肝腎功能異常,長期應用警惕胃潰瘍可能。

5.2 孕激素類 包括地諾孕素(DNG)(2mg/d,口服)、甲羥孕酮、注射用長效甲羥孕酮[15]、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)[16]、地屈孕酮[10～20mg,每月21d(第5～25d)]和孕三烯酮(2.5mg,2～3次/周,共6個月)等。其副作用主要是突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀及肝功能異常[17-18]。

作為第四代新型孕激素,地諾孕素(2mg/d)有中樞和外周的雙重作用機制,緩解內(nèi)異癥痛經(jīng)的同時可縮小卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫,并且隨著用藥時間的延長,縮小異位囊腫的效果更顯著[19]。地諾孕素是多國指南推薦的一線用藥,由于其日劑量低,對肝腎功能及代謝影響小,耐受性好,長期應用1年以上的有效性和安全性證據(jù)充足,可作為內(nèi)異癥長期管理的首選藥物[20]。其常見不良反應是陰道出血,不需特殊治療,適合長期管理。

5.3 COC 連續(xù)或周期用藥。對于年齡<16歲的青春期型子宮內(nèi)膜異位癥患者,口服避孕藥是一線治療藥物,但需要考慮對骨密度的影響。40歲以上或有高危因素(如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙)的患者,要警惕血栓甚至肺栓塞的風險[21]。

5.4 GnRH-a 依不同的制劑有皮下注射或肌內(nèi)注射,1次/28d,共用3～6個月或更長時間。需關注患者因低雌激素血癥引起的圍絕經(jīng)期癥狀,如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁、骨質(zhì)丟失的可能。為降低GnRH-a的不良反應,延長用藥時間,可選擇GnRH-a+反向添加(add-back)方案,其理論基礎是“雌激素窗口劑量理論”學說,不同組織對雌激素的敏感性不一樣,將體內(nèi)雌激素的水平維持在不刺激異位內(nèi)膜生長而又不引起圍絕經(jīng)期癥狀及骨質(zhì)丟失的范圍[雌二醇水平146～183pmol/L(40～50pg/mL)],不影響治療效果,又可減輕副作用。

可選擇的反向添加方案有:(1)雌孕激素方案:雌孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥。(2)連續(xù)應用替勃龍,推薦1.25～2.5mg/d。反向添加的注意事項:何時開始反向添加尚無定論;應用反向添加可延長GnRH-a使用時間。治療劑量應個體化,有條件者應監(jiān)測雌激素水平。

GnRH-a與聯(lián)合調(diào)節(jié):3個月內(nèi)的GnRH-a短期應用,只為緩解癥狀的需要,也可采用植物藥,如黑升麻異丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物,2次/d,每次1片。

GnRH-a與序貫治療:GnRH-a在長期管理中還可與其他藥物序貫使用,不僅可維持治療,還能減輕后續(xù)藥物治療初期的副作用。GnRH-a短期預處理不僅可強效萎縮子宮內(nèi)膜,減少孕激素治療初期的不規(guī)則出血,而且GnRH-a預處理可降低LNG-IUS的脫落率,延長續(xù)用[22]。

5.5 中藥 中藥可有效緩解痛經(jīng)癥狀。

6 結語

以此山東省子宮內(nèi)膜異位癥標準化質(zhì)量控制方案為標準,子宮內(nèi)膜異位癥質(zhì)量控制中心定期對山東省各級醫(yī)院進行單病種醫(yī)療質(zhì)量檢查,以規(guī)范全省內(nèi)異癥診治流程,實現(xiàn)該疾病的標準化質(zhì)量控制和同質(zhì)化管理。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

編寫專家(按姓氏拼音首字母排序):

車艷辭 青島大學附屬醫(yī)院

陳 芳 濰坊市人民醫(yī)院

郎芳芳 山東省婦幼保健院

李愛華 聊城市人民醫(yī)院

李 樺 泰安市中心醫(yī)院

林愛敏 煙臺毓璜頂醫(yī)院

陶國偉 山東大學齊魯醫(yī)院

王 芳 山東大學齊魯醫(yī)院

王洪彩 淄博市婦幼保健院

王 健 棗莊市立醫(yī)院

王 晶 山東大學齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院

王立杰 山東大學齊魯醫(yī)院

王小元 山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

王曉紅 濟南市人民醫(yī)院

王新波 濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院

王長河 濟寧市人民醫(yī)院

徐 海 勝利油田中心醫(yī)院

楊林青 濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院

楊興升 山東大學齊魯醫(yī)院

姚 勤 青島大學附屬醫(yī)院

張 輝 山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院

張 萍 山東大學第二醫(yī)院

張小磊 山東大學齊魯醫(yī)院

討論專家(按姓氏拼音首字母排序):

曹 江 濰坊市中醫(yī)院

常玉華 山東省婦幼保健院

崔艷玲 淄博市立醫(yī)院

管東東 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院

李 霞 菏澤市立醫(yī)院

劉天鳳 臨沂市人民醫(yī)院

潘姿璇 濰坊市醫(yī)學院附屬醫(yī)院

秦玉靜 威海市婦幼保健院

徐 蕾 淄博市婦幼保健院

徐 穎 淄博市婦幼保健院

張 麗 濟寧市醫(yī)學院附屬醫(yī)院

張孝峰 青島城陽區(qū)人民醫(yī)院

張引民 日照市人民醫(yī)院

朱秀紅 青島市即墨區(qū)人民醫(yī)院

秘書:

張小磊 山東大學齊魯醫(yī)院