501例腹壁子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)臨床因素分析

陳亞慧,王亞楠,王 琳,周 燕,薛 梅,董 燕,孫 琳*

(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院,濟(jì)寧 272067;2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科,濟(jì)寧 272067)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMs)是一種常見疾病,其特征為子宮內(nèi)膜組織在子宮內(nèi)膜以外的部位出現(xiàn)生長(zhǎng)浸潤(rùn),影響5%～10%的育齡期女性[1]。EMs可侵犯全身任何部位,但多見于盆腔臟器和腹膜,以卵巢、宮骶韌帶最常見,盆腔外EMs少見,腹壁是盆腔外EMs最常見部位[2]。腹壁子宮內(nèi)膜異位癥(abdominal wall endometriosis,AWE)是指子宮內(nèi)膜組織在腹壁的皮下脂肪層或肌肉中出現(xiàn)生長(zhǎng)浸潤(rùn),據(jù)報(bào)道其發(fā)生率為0.3%～3.5%[3]。AWE常繼發(fā)于婦產(chǎn)科腹部手術(shù)操作史,尤其是既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史[4]。隨著近幾年剖宮產(chǎn)數(shù)量的增加,其發(fā)病率顯著上升。醫(yī)源性直接植入是最易接受的AWE病因[5]。在外科手術(shù)過程中,子宮內(nèi)膜細(xì)胞通過子宮切口逸出,并植入腹部傷口內(nèi)[6]。AWE患者的臨床表現(xiàn)、發(fā)生時(shí)間和發(fā)生位置差異很大,經(jīng)常被誤認(rèn)為是肉芽腫、囊腫、脂肪瘤或疝氣,導(dǎo)致診斷困難[7]。此外,對(duì)于AWE的診斷方法也沒有達(dá)成共識(shí)。目前國內(nèi)外關(guān)于AWE的相關(guān)臨床研究報(bào)道較少。本研究通過回顧分析501例AWE患者的臨床資料,旨在探討AWE的臨床特征,深入了解AWE的相關(guān)臨床特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 資料來源 選取2016年1月至2022年7月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科收治的501例經(jīng)組織病理確診為AWE的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):接受手術(shù)治療且術(shù)后病理證實(shí)為AWE;有完整的臨床病史和隨訪資料;有剖宮產(chǎn)手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心、肺、肝或腎臟疾病,妊娠,既往有腫瘤疾病;病歷不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),根據(jù)赫爾辛基宣言進(jìn)行。

1.2 臨床數(shù)據(jù)采集 收集患者發(fā)病年齡、臨床癥狀及體征、月經(jīng)史、孕產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次、CA125、影像學(xué)檢查、術(shù)中情況(病灶分型、病灶最大徑線、病灶數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量)、病理結(jié)果及術(shù)后隨訪等臨床相關(guān)資料。根據(jù)術(shù)中探查內(nèi)異癥病變數(shù)量分為單發(fā)型或多發(fā)型(病變數(shù)量≥2個(gè),若病灶為融合性病灶則認(rèn)為單發(fā))。根據(jù)手術(shù)探查內(nèi)異癥病灶侵及深度分為3型:(1)皮下脂肪型:病灶侵及皮下脂肪,但未侵及腹直肌前鞘;(2)鞘膜型:病灶侵及腹直肌鞘或腹直肌,但未達(dá)腹膜;(3)腹膜型:病灶侵及腹膜或到達(dá)腹腔。

2 結(jié) 果

2.1 AWE患者一般特征 501例AWE患者的發(fā)病年齡16.50～51.75歲,平均(30.92±4.98)歲,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為(23.93±3.53)kg/m2,初潮年齡(14.11±1.47)歲,月經(jīng)周期(29.22±6.69)d,經(jīng)期(5.85±1.99)d,痛經(jīng)146例(29.14%);孕次(2.51±1.24)次,產(chǎn)次(1.69±0.59)次,剖宮產(chǎn)次數(shù)(1.47±0.54)次。潛伏期3.00～173.00個(gè)月,平均(38.39±28.22)個(gè)月;病灶最大徑線約0.50～10.00cm,平均約(2.38±1.10)cm;放置補(bǔ)片41例(8.18%),其中放置補(bǔ)片病灶最大徑線中位數(shù)約3.50cm。病灶分型:皮下脂肪型61例(12.18%),鞘膜型375例(74.85%),腹膜型65例(12.97%)。復(fù)發(fā)患者34例。手術(shù)時(shí)間(46.05±30.51)min,手術(shù)出血量(14.21±21.99)mL,住院時(shí)間(6.91±2.29)d,隨訪時(shí)間中位數(shù)22.00(3.00～65.00)月,平均隨訪(26.30±13.04)月。腹部切口周期性疼痛437例(87.23%)。影像學(xué)檢查:淺表腫物彩超482例(96.21%),CT 17例(3.39%),MR 32例(6.39%)。病灶數(shù):單發(fā)437例(87.23%),多發(fā)64例(12.77%)。

2.2 單發(fā)型與多發(fā)型AWE患者資料比較 501例AWE患者中,單發(fā)型437例(87.23%),多發(fā)型64例(12.77%)。與單發(fā)型相比,多發(fā)型AWE的發(fā)病年齡早(P=0.012),潛伏期短(P=0.008),手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(P<0.001),手術(shù)出血量多(P<0.001),住院時(shí)間長(zhǎng)(P=0.003),多發(fā)型中腹膜型AWE患者更多。見表1。

表1 單發(fā)型與多發(fā)型一般資料比較

2.3 三組病變分型AWE患者資料結(jié)果比較 根據(jù)術(shù)中探查內(nèi)異癥病灶侵及深度分型,皮下脂肪型61例(12.18%),鞘膜型375例(74.85%),腹膜型65例(12.97%);腹膜型與其他兩型相比,BMI小(P=0.012)、剖宮產(chǎn)次數(shù)多(P=0.045)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(P<0.001)、手術(shù)出血量多(P<0.001)、住院時(shí)間長(zhǎng)(P<0.001)、病灶最大徑線大(P<0.001)、補(bǔ)片放置率(P<0.001)以及多發(fā)病灶率(P=0.021)高。見表2。

表2 3組病變分型AWE患者資料

2.4 超聲、MRI與術(shù)中探查結(jié)果對(duì)比 32例AWE患者同時(shí)行手術(shù)、磁共振和淺表腫物超聲檢查,與超聲檢查比較,磁共振檢查與手術(shù)探查病灶分型一致性更高(P=0.027)。見表3。

表3 超聲、MRI與術(shù)中探查結(jié)果對(duì)比

2.5 ROC曲線分析MRI和超聲對(duì)AWE病灶分型的診斷 將AWE病灶分型中皮下脂肪型和肌肉型定為淺層病灶,腹膜型定義為深層病灶;以手術(shù)中病灶分型為金標(biāo)準(zhǔn),對(duì)MRI和B超檢查中的病灶深淺進(jìn)行ROC曲線分析(圖1)。結(jié)果表明,MRI AUC值為0.857,95%CI為0.650～1.000,超聲AUC值為0.571,95%CI為0.312～0.831。

圖1 ROC曲線分析MRI和超聲對(duì)AWE病灶分型的診斷

3 討 論

3.1 AWE的流行病學(xué)及發(fā)生機(jī)制 AWE是EMs中最罕見的一種,是指子宮內(nèi)膜組織植入在腹壁皮下脂肪層或肌肉中,通常出現(xiàn)在手術(shù)瘢痕的內(nèi)部或周邊,多由盆腔手術(shù)(如剖宮產(chǎn)術(shù))所致[3,8]。目前,關(guān)于AWE的研究報(bào)道較少,多為病例報(bào)告,側(cè)重于臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法[5]。文獻(xiàn)報(bào)道,AWE的發(fā)生率0.03%～3.5%,剖宮產(chǎn)瘢痕內(nèi)AWE發(fā)生率0.03%～0.45%,且呈逐年上升趨勢(shì)[8]。AWE的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,其發(fā)病機(jī)制主要被認(rèn)為是sampson提出的種植理論,子宮內(nèi)膜細(xì)胞在手術(shù)過程中通過子宮切口逸出并種植在腹部切口內(nèi)[9]。目前,關(guān)于EMs的診斷,超聲是首選篩查方法,MRI和CT常用于病變較深或較小的病例中[10-11]。CA125被廣泛用于檢測(cè)EMs的發(fā)生和監(jiān)測(cè)EMs的進(jìn)展,但有研究報(bào)道血清CA125水平對(duì)檢測(cè)AWE疾病似乎沒有任何診斷意義[12]。手術(shù)切除腹壁病灶是治療AWE首選方法,通常會(huì)切除病灶周圍1cm的正常組織,預(yù)防AWE的復(fù)發(fā)[12]。此外,也有一些研究學(xué)者建議當(dāng)子宮內(nèi)膜異位病變累及脂肪層、筋膜和肌肉層時(shí),切除病變的切緣應(yīng)與病變程度相適應(yīng)[13]。

3.2 AWE的臨床特點(diǎn)及診斷 AWE典型臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征:既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史、腹部切口處包塊以及月經(jīng)周期性腹部疼痛[14]。有研究報(bào)道AWE的發(fā)生80%以上與手術(shù)疤痕有關(guān),主要是剖宮產(chǎn)手術(shù),其次是腹腔鏡或其他婦科手術(shù)[15]。Marras等[16]在一篇關(guān)于11年的回顧性觀察性隊(duì)列研究表明,68.6%的AWE患者有剖宮產(chǎn)史。Zhang等[17]研究198例剖宮產(chǎn)瘢痕EMs患者,98.5%患者主訴為腹部腫塊,86.9%為周期性疼痛。Horton等[14]對(duì)29篇文章進(jìn)行系統(tǒng)綜述,96%患者表現(xiàn)為腫塊,87%患者表現(xiàn)為疼痛,57%患者表現(xiàn)為周期性癥狀。本研究通過對(duì)501例AWE患者進(jìn)行分析,手術(shù)瘢痕處包塊占97.80%,周期性腹部切口疼痛占87.23%。Khan等[18]研究曾將AWE組與Ⅰ～Ⅱ期卵巢EMs患者的癥狀進(jìn)行相比,發(fā)現(xiàn)局部周期性腹痛、無痛經(jīng)和既往剖腹手術(shù)史是AWE發(fā)生的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。這表明具有手術(shù)瘢痕處包塊或周期性腹部切口疼痛的患者應(yīng)高度警惕AWE發(fā)生。超聲檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃描CT)和磁共振成像(MRI)均可用于AWE的診斷。AWE在超聲中常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的實(shí)性、低回聲腫塊,周邊可見血流信號(hào)[19]。CT常表現(xiàn)為手術(shù)疤痕部位實(shí)性或囊實(shí)性或囊性軟組織腫塊,邊界清晰或模糊;根據(jù)病灶出血時(shí)期,病灶內(nèi)出血可為低密度或高密度,而增強(qiáng)后病灶常表現(xiàn)為輕中度強(qiáng)化,病灶內(nèi)或鄰近可能出現(xiàn)供血?jiǎng)用}[20]。AWE在MRI表現(xiàn)為囊實(shí)性包塊,邊界不清,T1W1以等/低信號(hào)、T2W1以高低不等的混雜信號(hào)為主;與CT和超聲相比,MRI能充分了解病灶的邊緣,更好地判斷疾病的程度、筋膜或腹直肌的累及情況[21]。本研究結(jié)果表明,在超聲檢查與磁共振檢查中,磁共振檢查與手術(shù)探查病灶分型一致性更高(P=0.027)。對(duì)MRI和B超檢查的病灶深淺進(jìn)行ROC曲線分析,結(jié)果表明MRI的AUC值為0.857,超聲的AUC值為0.571?？梢?MRI在檢查AWE深層病灶時(shí)更具有優(yōu)勢(shì)。Jaramillo-Cardoso等[22]研究AWE的多模態(tài)成像,得出MRI對(duì)AWE的診斷準(zhǔn)確率高于超聲和CT。

3.3 AWE的分型特點(diǎn) 為更深入地認(rèn)識(shí)內(nèi)異癥病灶的臨床特點(diǎn),本研究根據(jù)術(shù)中病灶侵及深度,分為皮下脂肪型、鞘膜型、腹膜型,其中鞘膜型發(fā)生率最高。皮下型BMI最大,這可能與手術(shù)切口沖洗相關(guān),在皮下脂肪肥厚的情況下,剖宮產(chǎn)手術(shù)中所溢出的羊水及子宮內(nèi)膜組織難以被沖洗,更易殘留于皮下脂肪層。腹膜型與其他兩型相比,剖宮產(chǎn)次數(shù)更多、手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、手術(shù)出血量更多、住院時(shí)間更長(zhǎng)、病灶最大徑線更大、補(bǔ)片放置率以及病灶多發(fā)率更高。腹膜型病灶徑線大考慮可能與病灶位置較深,觸診病變所需時(shí)間長(zhǎng),直到癥狀的出現(xiàn)時(shí)才被發(fā)現(xiàn),造成診斷延遲。本研究結(jié)果與Wu等研究結(jié)果具有相似性,Wu等[23-24]在367例不同類型AWE患者中觀察到隨著腫塊位置的加深,復(fù)發(fā)性AWE增加、腫塊大小增加,多發(fā)性病變率升高,網(wǎng)片植入率增加,術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)。這可能是由于深層區(qū)域含有豐富的血供,為異位子宮內(nèi)膜的植入和持續(xù)生長(zhǎng)提供了良好的環(huán)境[23]。根據(jù)研究結(jié)果提示,與單發(fā)型AWE相比,多發(fā)型病灶發(fā)病年齡更早、潛伏期更短、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量以及住院時(shí)間更長(zhǎng)。因此,建議診斷為腹膜型和多發(fā)型的AWE患者,應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備,提前告知患者術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),術(shù)中盡可能切除、切凈所有病灶。

本研究樣本量較以往研究大,納入影響因素更詳細(xì),對(duì)于AWE的臨床特征進(jìn)行了更加細(xì)致化的分析。但AWE患者均繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后,缺少繼發(fā)于其他腹部手術(shù)史或自發(fā)性AWE患者的病例。

剖宮產(chǎn)術(shù)后周期性腹部切口疼痛的患者應(yīng)高度警惕AWE的發(fā)生。本研究三種病灶分型,鞘膜型的發(fā)生率最高,腹膜型的補(bǔ)片放置率及病灶多發(fā)率最高;對(duì)比MR和超聲檢查病灶深淺分型的診斷中,MR在檢查AWE深層病灶時(shí)更具有優(yōu)勢(shì)。因此,對(duì)疑有多發(fā)性病灶和深部病灶的患者,術(shù)前可根據(jù)MRI檢查進(jìn)一步明確病灶分型,對(duì)疾病嚴(yán)重程度做出初步評(píng)估,進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前溝通。