HPV E6/E7 mRNA檢測在宮頸病變篩查中的臨床效果*

王 燕,楊宏英,李麗萍,林志宏,俞 晶

(昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 云南省腫瘤醫(yī)院婦科,昆明 650100)

宮頸癌(cervical cancer,CC)是最常見的婦科惡性腫瘤之一,高危人乳頭瘤病毒(high risk-human papillomavirus,HR-HPV)持續(xù)感染是宮頸癌前病變及宮頸癌的主要病因[1]。據(jù)2020年全球癌癥統(tǒng)計報告顯示[2],中國宮頸癌發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢。人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)感染很常見,但約75%～90%的病例是短暫和無癥狀的,僅少部分感染持續(xù)存在,最終導(dǎo)致宮頸癌前病變甚至宮頸癌[3]。現(xiàn)階段宮頸癌篩查仍是我國早期識別宮頸癌前病變的關(guān)鍵策略,目前最常用的篩查方式液基細(xì)胞學(xué)檢查(thinprep cytologic test,TCT)和HPV DNA檢測均存在相應(yīng)弊端[4]。宮頸癌篩查的目的是為了檢出人群中患有高級別病變的患者,使疾病在可能被治愈的階段進行干預(yù)治療,而E6、E7癌基因與宮頸癌惡性途徑密切相關(guān)[5]。大量文獻報道了HPV E6/E7 mRNA檢測在識別宮頸高級別病變中的優(yōu)勢[6-7]。本研究結(jié)合目前云南省篩查現(xiàn)狀,旨在評價HPV E6/E7 mRNA在宮頸病變篩查中的臨床應(yīng)用價值,為更高效地篩查宮頸高級別病變提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2022年12月就診于云南省腫瘤醫(yī)院婦科門診的1409例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):有性生活史的非月經(jīng)期女性;無宮頸及陰道急性炎癥期;無嚴(yán)重器官功能障礙或精神疾病;非妊娠及哺乳期婦女;所有人群均行活檢、TCT、HPV DNA及HPV E6/E7 mRNA檢測且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):子宮切除病史、宮頸癌手術(shù)或盆腔放射治療史;資料不齊全者?；颊呔炇鹬橥鈺?本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫審號YJZ202005)。

1.2 方法

1.2.1 TCT檢測 TCT檢測采用美國Hologic公司的液基細(xì)胞學(xué)技術(shù),標(biāo)本采集后由經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)生閱片。TCT診斷報告采用2014年國際癌癥協(xié)會修訂的TBS(The Bethesda System)分類法,本研究將TCT結(jié)果分為兩類:NILM及炎癥定義為陰性,≥ASCUS定義為陽性。

1.2.2 HPV DNA檢測 HPV DNA檢測部分患者使用Cobas?4800 HPV DNA檢測試劑盒進行高危HPV分型檢測,檢測步驟嚴(yán)格按說明書進行。部分患者采用HC2試劑盒進行檢測,檢測操作及判讀結(jié)果按試劑盒要求進行。

1.2.3 HPV E6/E7 mRNA檢測 HPV E6/E7 mRNA檢測采用Aptima檢測方法,采用支鏈DNA雜交捕獲原理對14種HR-HPV進行定量檢測,操作嚴(yán)格按試劑盒說明書進行。

1.2.4 陰道鏡檢查 陰道鏡轉(zhuǎn)診指征按中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會陰道鏡和宮頸病理學(xué)分會(CSCCP)陰道鏡轉(zhuǎn)診指南進行[8]。

1.2.5 組織病理學(xué)檢查 所有送檢組織經(jīng)HE染色后均由兩名有經(jīng)驗的病理科醫(yī)生進行診斷。組織學(xué)診斷結(jié)果:陰性(宮頸慢性炎、宮頸炎性息肉)、低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL、CIN1)、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL、CIN2、CIN3和原位癌),浸潤性癌;其中腺上皮樣病變歸入相應(yīng)病理分級中。將病理結(jié)果為陰性及低級別鱗狀上皮內(nèi)病變寫作≤LSIL;高級別鱗狀上皮內(nèi)病變及浸潤性癌寫作≥HSIL。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0、MedCalc統(tǒng)計學(xué)軟件。以宮頸活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),≥HSIL為臨床觀察終點。分類變量采用卡方檢驗,以率和百分比(%)表示。年齡不呈正態(tài)分布,采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示。DNA檢測與mRNA檢測在不同病理分級中的一致性采用Kappa系數(shù)進行評價(Kappa系數(shù)<0.4,兩者一致性較差;0.4～0.7,兩者一致性一般;≥0.7,兩者一致性較好);比較不同篩查方式在診斷≥HSIL病變時,其診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值(PPV)、陰性預(yù)測值(NPV)、約登指數(shù)(Youden's index)、受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線下面積(area under curve,AUC)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 患者年齡17～73歲,中位年齡43(36,50)歲。262例(18.6%)TCT≥ASCUS,840例(59.6%)HPV DNA陽性,537例(38.1%)HPV E6/E7 mRNA陽性。根據(jù)CSCCP陰道鏡轉(zhuǎn)診流程,共轉(zhuǎn)診陰道鏡606例,陰道鏡轉(zhuǎn)診率為43.0%。將人群進行年齡分層,40～50歲的HPV E6/E7 mRNA檢測陽性率最高。根據(jù)組織病理學(xué)分級,1409例患者中,正?；蚵匝装Y組922例(65.4%),低級別病變組(LSIL)230例(16.3%),高級別病變組(HSIL)216例(15.3%),宮頸癌組(SCC)41例(3.0%)。

2.2 HPV E6/E7 mRNA檢測與HPV DNA檢測的一致性分析 HPV E6/E7 mRNA與HPV DNA在浸潤性癌組中一致性最高(Kappa=1,P<0.001);低級別病變組及高級別病變組中,一致性較好(Kappa=0.945、0.833,P<0.001);總體而言,一致性一般(Kappa=0.533,P<0.001)。見表1。

表1 不同組織病理分級mRNA與DNA檢出率一致性對比[n(%)]

2.3 不同病理分級中mRNA與TCT、HPV DNA三種檢測方法陽性率對比 HPV E6/E7 mRNA檢測陽性率在≥HSIL病例中明顯高于≤LSIL病例,且陽性率隨宮頸病理級別的升高而升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=377.1,P<0.001);≥HSIL病例中HPV E6/E7 mRNA陽性率低于HPV DNA(91.4% vs 96.9%,χ2=6.98,P<0.05);≤LSIL病例中HPV E6/E7 mRNA陰性檢出率明顯高于HPV DNA(73.7% vs 48.7%,χ2=151.6,P<0.001)。見表2。

表2 mRNA與TCT、DNA在≤LSIL、≥HSIL組中的陽性率對比[n(%)]

2.4 不同初篩方式在診斷≥HSIL病變中的臨床效果分析 根據(jù)宮頸組織病理學(xué)診斷進行分類,≥HSIL共257例,≤LSIL共1152例。5種篩查方式(mRNA檢測、DNA檢測、TCT檢測、TCT+DNA、TCT+mRNA)在識別≥HSIL病變時,HPV DNA靈敏度最高(96.9%),但HPV E6/E7 mRNA診斷≥HSIL病例的特異度(73.7%)明顯高于HPV DNA(48.7%)。聯(lián)合篩查方式,TCT+ HPV E6/E7 mRNA的特異度、陽性預(yù)測值明顯高于TCT+ HPV DNA。

HPV E6/E7 mRNA的約登指數(shù)最高(0.651),認(rèn)為其診斷真實性最好。ROC曲線結(jié)果顯示,HPV E6/E7 mRNA的AUC最大(0.826),與其他4種初篩方式比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表3、圖1。

圖1 5種初篩方式在診斷≥HSIL病變中的ROC曲線

表3 5種篩查方式對診斷≥HSIL病變的效能比較

3 討 論

宮頸癌發(fā)生發(fā)展的惡性途徑與人乳頭瘤病毒E6和E7癌蛋白活性密切相關(guān)[9]。理論上,HPV E6/E7 mRNA是在HPV病毒基因組整合后產(chǎn)生的,可能代表HPV感染活躍狀態(tài),因此檢測HPV E6/E7 mRNA轉(zhuǎn)錄物可能在識別宮頸高級別及以上病變提供更大的特異性[10]。目前宮頸癌初篩方法應(yīng)用最廣的仍是TCT和HPV DNA檢測,指南提出將HPV DNA檢測作為宮頸癌的初篩方法[11]。TCT和HPV DNA篩查方式均存在相應(yīng)的局限性。近年來,HPV E6/E7 mRNA檢測備受關(guān)注,多項研究發(fā)現(xiàn)了HPV E6/E7 mRNA檢測的高特異性,以及與HPV DNA相似的靈敏度,較高的診斷效能[12-13]。

本研究結(jié)果顯示,mRNA與DNA檢測一致性達75.6%(一致陽性標(biāo)本占36.7%、一致陰性標(biāo)本占38.9%)。文獻報道,mRNA和DNA檢測宮頸病變的總體一致性達77.6%～92.5%[14]。本研究兩者一致性稍低于文獻報道,可能與本研究中HPV檢測包括高危HPV分型及HC2兩種不同檢測方法有關(guān)。不一致標(biāo)本中,21例mRNA+/DNA-標(biāo)本中有6例診斷為≥HSIL(6/21,28.6%),323例mRNA-/DNA+標(biāo)本中僅有20例最終診斷為≥HSIL(20/323,6.2%)。這與Cook等研究結(jié)果一致[15],即在mRNA-/DNA+病例中,最終診斷為≥HSIL的比率明顯低于mRNA+/DNA-的病例。Yang等[16]研究表明,mRNA檢測呈陽性時婦女發(fā)生宮頸病變惡性進展的風(fēng)險更大,因此需更多的檢查和干預(yù)措施,而mRNA檢測呈陰性,mRNA測試對女性宮頸高級別病變有很好的陰性預(yù)測,可結(jié)合患者自身情況進行長期隨訪復(fù)查,mRNA檢測較DNA檢測,更能減少假陽性[17]。本研究不同組織病理分組中,mRNA與DNA在LSIL、HSIL及宮頸癌組中一致性均較好。相關(guān)研究表明[18-19],mRNA與DNA在各個病理分級中一致性較好,宮頸病變越嚴(yán)重,兩者一致性越高。本研究中二者檢測總體上一致性較高,mRNA可能代替DNA成為宮頸癌篩查主流。文獻報道[20-21],HPV DNA、mRNA和LBC的陽性率均隨著組織病理學(xué)診斷的嚴(yán)重程度而增加。本研究結(jié)果也提示其可作為宮頸病變篩查的指標(biāo);本研究在≤LSIL及≥HSIL病例組中,DNA檢測≥HSIL陽性率稍高于mRNA檢測;然而在≤LSIL病例中,mRNA檢測陽性率明顯低于DNA檢測。表明mRNA檢測相較DNA檢測,明顯減少≤LSIL病變的檢出,避免了不必要的檢查和治療,在識別宮頸高級別病變方面表現(xiàn)更特異[22]。

本研究對不同篩查方式在診斷≥HSIL病變的效能進行分析,HPV DNA診斷靈敏度最高,但陰道鏡轉(zhuǎn)診率最高;聯(lián)合篩查降低了陰道鏡轉(zhuǎn)診人數(shù),但診斷出宮頸高級別病變的人數(shù)較mRNA、DNA單獨篩查減少了一半;mRNA單獨初篩不僅能保證≥HSIL病變的檢出,較少的人進行陰道鏡轉(zhuǎn)診,在發(fā)現(xiàn)宮頸高級別病變和陰道鏡轉(zhuǎn)診方面取得了很好的平衡。通過計算5種篩查方式的靈敏度、特異度、PPV、NPV、約登指數(shù)以及AUC值,mRNA不僅有和DNA相似的靈敏度,更高的特異度,同時AUC值及約登指數(shù)值最大,高于其它4種篩查方式,認(rèn)為mRNA診斷效能最好,可有望代替HPV DNA成為宮頸癌的初篩方法。

綜上所述,mRNA檢測有望代替DNA成為宮頸癌初篩的工具,但HPV E6/E7 mRNA檢測作為一種篩查手段單獨應(yīng)用于臨床有待進一步擴大人群及樣本量進行研究。