耳穴壓丸聯(lián)合SMILE手術(shù)防治低、中度近視的療效觀察

劉沙沙，黃少蘭，徐娜，鄭桂英，郭曉勤

我國(guó)近視發(fā)病率現(xiàn)位居世界第一[1]。屈光手術(shù)治療近視可快速改變屈光度，其中飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（femtosecond small incision lenticule extraction，SMILE）手術(shù)量巨大，其無(wú)需制作角膜瓣，直接用飛秒激光在角膜基質(zhì)內(nèi)完成高精度的透鏡切割[2]，具備手術(shù)時(shí)間短、無(wú)痛、微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[3]。然而該手術(shù)對(duì)患者術(shù)中配合要求極高，若患者由于焦慮心理發(fā)生術(shù)中固視不良或眼球突然轉(zhuǎn)動(dòng)等，極易造成角膜帽緣撕裂、負(fù)壓脫失、角膜基質(zhì)透鏡偏中心等術(shù)中并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量[4]。SMILE手術(shù)費(fèi)用相對(duì)高昂[5]，患者對(duì)手術(shù)安全性及效果期望值較高，常存在不同程度的心理疑慮[6]，易造成術(shù)前焦慮，如果反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈，會(huì)對(duì)神經(jīng)、內(nèi)分泌及循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響[7]，而干擾術(shù)中配合[8]，對(duì)術(shù)前焦慮患者進(jìn)行干預(yù)十分必要[9]。耳穴壓丸能夠有效緩解患者術(shù)前焦慮情緒，但由于缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)證據(jù)，難以在臨床推廣應(yīng)用。本研究擬通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究，客觀評(píng)價(jià)耳穴壓丸對(duì)SMILE術(shù)前患者焦慮心理及術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的影響，以期臨床推廣應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2022年6月—2022年12月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院診治的SMILE術(shù)前焦慮患者120例（240只眼），隨機(jī)分為治對(duì)照組和觀察組。其中對(duì)照組60例（120只眼），男性25例（50只眼），女性35例（70只眼），平均年齡（27.81±7.14）歲；觀察組60例（120只眼），男性23例（46只眼），女性37例（74只眼），平均年齡（28.51±7.62）歲。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)（倫理審批號(hào)：YKEC-KT-2022-021-P002）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)眼球調(diào)節(jié)放松時(shí)，等效球鏡度（spherical equivalent，SE）不低于-0.50 D即可診斷近視[10]。（1）近視前期：SE在+0.75 D～-0.50 D范圍；（2）低度近視：SE在-0.50～-3.00 D范圍；（3）中度近視：SE在-3.00～-6.00 D范圍；（4）高度近視：SE不低于-6.00 D[10]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合低、中度近視的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～35歲；（3）屈光度連續(xù)2年遞增不高于-0.50 D；（4）柱鏡屈光度不高于-5.00 D，球鏡度數(shù)不低于-0.50 D且低于-6.00 D；（5）眼壓在10～21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（6）角膜地形圖形態(tài)正常，無(wú)圓錐角膜傾向；角膜透明無(wú)云翳或斑翳；無(wú)其他眼部疾患和影響手術(shù)恢復(fù)的全身器質(zhì)性疾病變；（7）無(wú)SMILE手術(shù)禁忌證。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并嚴(yán)重干眼、干燥綜合征者；（2）有眼部腫瘤史、眼部手術(shù)史者；（3）合并自身免疫、結(jié)締組織疾病者；（4）合并神經(jīng)、認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙者。

1.3 研究方法

對(duì)照組：予宣教+耳穴貼膠布+SMILE手術(shù)。術(shù)前7 d貼左耳，手術(shù)當(dāng)日改右耳，左、右耳每7 d交替1次，不壓丸，不按摩，直至術(shù)后1個(gè)月。選穴為心、神門、皮質(zhì)下、交感、肝、內(nèi)分泌。術(shù)前宣教包括手術(shù)相關(guān)知識(shí)、術(shù)前注意事項(xiàng)、術(shù)中配合方法、成功案例、家屬宣教等，使患者全方位了解SMILE手術(shù)，緩解其焦慮緊張情緒。SMILE手術(shù)由指定醫(yī)師操作。

觀察組：予宣教+耳穴壓丸+SMILE手術(shù)。術(shù)前7 d貼左耳，手術(shù)當(dāng)日改右耳，左、右耳每7 d交替1次。耳穴壓丸操作為對(duì)耳廓處的皮膚進(jìn)行嚴(yán)格消毒，用鑷子取下耳部穴位貼（每0.5 cm×0.5 cm大小的膠布中心貼一顆王不留行籽）。囑患者垂直均勻用力按壓耳丸，按壓力度以感覺(jué)局部酸痛或脹痛、發(fā)熱、酸麻等感覺(jué)為宜，按摩頻率為2次/s，每個(gè)穴位按壓1 min，每日按摩3次，直至術(shù)后1個(gè)月。余同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)及檢查方法

1.4.1 狀態(tài)焦慮分量表 分別于壓丸前和手術(shù)當(dāng)日術(shù)前測(cè)評(píng)狀態(tài)焦慮分量表（state anxiety inventory form Y-I，S-AI）。采用四點(diǎn)評(píng)分法：1分，完全沒(méi)有；2分，有些；3分，中等程度；4分，非常明顯。各項(xiàng)相加獲得患者總評(píng)分[11]。

1.4.2 裸眼視力 采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表別于壓丸前、術(shù)后1個(gè)月檢測(cè)裸眼視力（uncorrected visual acuity，UCVA），經(jīng)LogMAR轉(zhuǎn)換后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4.3 SE 分別于壓丸前、術(shù)后1個(gè)月檢測(cè)，在電腦驗(yàn)光的基礎(chǔ)上，通過(guò)綜合驗(yàn)光儀完成紅綠平衡下最佳矯正視力的主覺(jué)驗(yàn)光，SE=球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù)。

1.4.4 調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率 采用雙通道客觀視覺(jué)質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)（optical quality quality analysis system，OQASTMⅡ），患者取坐位，調(diào)正眼位，使得瞳孔位于屏幕視標(biāo)的中心，自動(dòng)調(diào)節(jié)焦距。調(diào)整焦距后，檢測(cè)并記錄各種參數(shù)。檢查過(guò)程中不可使用藥物散瞳，同時(shí)要保證測(cè)試眼的淚膜完整。視網(wǎng)膜成像利用自帶軟件進(jìn)行分析，分析獲得調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率（modulation transfer function cut off frequency，MTF cut off）。分別于壓丸前、術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行OQASTMⅡ檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 S-AI評(píng)分

2組壓丸前S-AI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組手術(shù)當(dāng)日S-AI評(píng)分低于壓丸前（t＝2.583，P＝0.011），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組手術(shù)當(dāng)日S-AI評(píng)分與壓丸前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2組間比較，觀察組低于對(duì)照組（t＝2.448，P＝0.016），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 2組耳穴治療前后S-AI評(píng)分比較（±s，分，n＝60）

表1 2組耳穴治療前后S-AI評(píng)分比較（±s，分，n＝60）

注：* 與同組壓丸前比較，P＜0.05；# 與對(duì)照組比較，P＜0.05；S-AI 狀態(tài)焦慮分量表

組別S-AI評(píng)分手術(shù)當(dāng)日32.03±10.06*#36.73±10.95 2.448 0.016觀察組對(duì)照組t值P值壓丸前35.72±11.99 35.20±11.37 0.244 0.808

2.2 UCVA

2組治療前UCVA比較（表2），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組治療后UCVA均較治療前提高（t觀察組＝26.669，t對(duì)照組＝27.241，均P=0.000），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組術(shù)前、術(shù)后UCVA、SE比較（±s，n＝120）

表2 2組術(shù)前、術(shù)后UCVA、SE比較（±s，n＝120）

注：* 與同組治療前比較，P＜0.05；UCVA 裸眼視力；SE 等效球鏡度

組別觀察組對(duì)照組t值P值UCVA（LogMAR）治療前0.83±0.34 0.79±0.31 0.952 0.342治療后-0.39±0.27*-0.37±0.25*0.595 0.552治療后-0.04±0.11*-0.02±0.10*1.474 0.142 SE（D）治療前-4.37±1.38-4.59±1.51 1.178 0.240

2.3 SE

2組治療前SE比較（表2），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組治療后SE均較治療前好轉(zhuǎn)（t觀察組＝31.005，t對(duì)照組＝30.203，均P=0.000），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后2組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 MTF cut off

2組治療前MTF cut off比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組治療后MTF cut off均較治療前提高（t觀察組＝3.887，P=0.000；t對(duì)照組＝1.998，P＝0.047），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后2組間比較，觀察組高于對(duì)照組（t＝2.398，P＝0.017），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 MTF cut off比較（±s，n=120）

表3 MTF cut off比較（±s，n=120）

注：* 與同組治療前比較，P＜0.05；# 與對(duì)照組比較，P＜0.05；MTF cut off 調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率

組別觀察組對(duì)照組t值P值MTF cut off（c/deg）治療前34.27±9.57 33.82±9.29 0.370 0.712治療后38.97±9.16*#36.17±8.93*2.398 0.017

3 討論

手術(shù)作為一種強(qiáng)烈的心理應(yīng)激源，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮等心理應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后療效。眼球是人體極為脆弱和敏感的器官，SMILE手術(shù)在角膜上進(jìn)行極為精密的操作，極易受內(nèi)、外在因素的影響而導(dǎo)致術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量不佳。中醫(yī)學(xué)[12]認(rèn)為焦慮屬“郁證”范疇，其病位在腦，與心、肝、脾、腎關(guān)系密切，思傷脾，恐傷腎，情緒變化過(guò)大，精神刺激過(guò)強(qiáng)，可引起人體的陰陽(yáng)失調(diào)，氣血不和，從而導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉阻，影響身體康復(fù)[13]。十二條經(jīng)脈皆與耳相聯(lián)系[14]，《厘正按摩要術(shù)》[15]云：“耳珠屬腎，輪屬脾，耳上輪屬心，耳皮肉屬肺，耳背玉屬肝”，說(shuō)明耳與人體的臟腑密切相關(guān)。中醫(yī)耳穴壓丸治療，可通過(guò)對(duì)患者耳廓部位的相應(yīng)穴位進(jìn)行刺激，使其焦慮狀態(tài)得到有效緩解[16]。

耳穴壓丸治療具有不良反應(yīng)小、無(wú)副作用、操作方便、成本低等特點(diǎn)[17]，近年來(lái)在預(yù)防疾病及保健等方面應(yīng)用廣泛[18]，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是其最常應(yīng)用的領(lǐng)域范圍之一，目前，研究耳穴療法改善疼痛的可能途徑包括：下調(diào)促炎細(xì)胞因子和上調(diào)抗炎細(xì)胞因子；下調(diào)促炎神經(jīng)肽（如降鈣素基因相關(guān)肽）；下調(diào)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（如神經(jīng)生長(zhǎng)因子）等[19]。動(dòng)物研究[20-21]表明，耳穴刺激可引起神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的變化，電針大鼠耳甲區(qū)能夠刺激副交感神經(jīng)，進(jìn)而調(diào)節(jié)交感神經(jīng)張力，減輕焦慮抑郁狀態(tài)。臨床研究[22]表明，耳穴壓丸可以改善人情緒障礙，如焦慮、抑郁、失眠等，此外耳穴壓丸可以通過(guò)降低患者血壓和心率，達(dá)到減輕患者焦慮的目的[23]。

本研究從中醫(yī)學(xué)“整體觀念”出發(fā)，創(chuàng)新性提出應(yīng)用中醫(yī)傳統(tǒng)耳穴壓丸療法干預(yù)SMILE患者術(shù)前焦慮心理，選取了具有鎮(zhèn)靜安神、調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮與抑制過(guò)程作用的心、神門、皮質(zhì)下、交感四穴，以及具有疏肝理氣、活血通絡(luò)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)的肝、內(nèi)分泌兩穴相配合，進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，證明耳穴壓丸干預(yù)后，觀察組術(shù)前S-AI評(píng)分低于對(duì)照組，雖然術(shù)后觀察組與對(duì)照組UCVA、SE差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后全面反映視網(wǎng)膜成像質(zhì)量的指標(biāo)MTF cut off值顯示觀察組優(yōu)于對(duì)照組。

綜上，耳穴壓丸治療能夠有效緩解中、低度近視患者SMILE術(shù)前焦慮心理，并獲得更好的術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量，值得臨床推廣使用，今后SMILE術(shù)前耳穴壓丸的取穴原則、操作方法等還需要更多的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行規(guī)范，耳穴壓丸療效機(jī)制相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究還需要深入開(kāi)展。