護士主導(dǎo)的綜合護理方案對慢性心力衰竭患者的影響

胡旭紅,丁艷麗,王雙娜,王 賀

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

盡管過去十年來慢性心力衰竭(CHF)在管理方面取得了改進,但其仍是全球發(fā)病率和病死率較高的疾病之一[1]。此外,CHF患者的生活質(zhì)量較差,并常因心力衰竭惡化而反復(fù)住院。開發(fā)和應(yīng)用高效的方法來改善CHF患者的生活質(zhì)量,減少再住院情況,具有重要的臨床意義[2]。有研究評估了旨在減少CHF患者再住院和提高存活率的出院后計劃,這些研究已經(jīng)證明了干預(yù)策略的有效性[3]。護士主導(dǎo)的CHF護理項目的相關(guān)研究也證實了干預(yù)的有效性,表明護士可以在CHF患者出院后的管理中發(fā)揮積極作用[4]。然而,關(guān)于這些護士主導(dǎo)的項目在我國治療充血性心力衰竭患者中的有效性和可行性的數(shù)據(jù)有限。有研究認為,我國心力衰竭的患病率和發(fā)病率持續(xù)上升,與CHF相關(guān)的經(jīng)濟損失也在急劇增加[5]。鑒于CHF對我國公共衛(wèi)生和經(jīng)濟造成的巨大負擔(dān),建立一種成本效益方法勢在必行[2]。護士主導(dǎo)模式可能是我國心力衰竭患者管理的一種可行策略。2020年1月1日～2023年1月1日,我們將護士主導(dǎo)的綜合護理方案應(yīng)用于80例患者中,效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期接受治療的152例CHF患者為研究對象。納入標準:住院期間CHF加重,超聲心動圖評估左心室射血分數(shù)(LVEF)<45%,患者病情穩(wěn)定后出院回家。排除標準:預(yù)期壽命<6個月,合并精神疾病(如阿爾茨海默病)、腫瘤(如晚期惡性腫瘤),或住院期間接受過選擇性心臟手術(shù)(如冠狀動脈搭橋術(shù)或心臟瓣膜置換術(shù))者。將患者隨機分為對照組72例和干預(yù)組80例。對照組男53例、女19例,年齡(51.3±10.6)歲;病因:缺血性心肌損害45例(62.5%),特發(fā)性擴張型心肌病13例(18.1%),瓣膜病14例(19.4%)。干預(yù)組男59例、女21例,年齡(50.8±0.9)歲;病因:缺血性心肌損害49例(61.3%),特發(fā)性擴張型心肌病15例(18.8%),瓣膜病16例(20.0%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)護理,解釋病情及遵守指導(dǎo)藥物治療指南的重要性,指導(dǎo)低鹽飲食、限制液體,并進行常規(guī)隨訪。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施護士主導(dǎo)的綜合護理方案[3,6]。出院后由專科護士聯(lián)系患者,詢問病情(如臨床癥狀和體征、體重變化)、評估藥物依從性,并就下一步計劃提供即時反饋。①心內(nèi)科與內(nèi)分泌科、老年科特別是與家庭合作建議護理單元密切溝通,告知和教育患者及家屬關(guān)于CHF的相關(guān)知識。教育的目的是為了讓患者更好地了解CHF對日常生活的影響,防止家庭成員對疾病的過度保護或忽視。最重要的問題是教會患者如何進行自我護理,包括遵守藥物治療、通過限制每日鹽和酒的攝入來改變生活方式,根據(jù)目前情況調(diào)整體育鍛煉,并了解何時適合進行感染預(yù)防。②教育患者進行癥狀監(jiān)測,如呼吸短促、體重增加和水腫,以及早發(fā)現(xiàn)病情變化。③向患者及家屬提供充分、均衡的信息,尤其是配偶,他們在幫助患者遵守規(guī)定的治療方面發(fā)揮著重要作用。信息可以是口頭教育,也可以書面提供。此外,護士自制健康教育短課程,課程內(nèi)容包括心臟生理學(xué)、心力衰竭的病因、癥狀和診斷、藥物治療、生活方式和自我監(jiān)測。患者出院后啟動院外健康教育機制,患者可以回醫(yī)院參加1次定期健康隨訪及講座,每次2 h。在講座期間,他們可以討論自己的真實問題,包括臨床和藥物方面。在基于問題的學(xué)習(xí)中,讓患者終生學(xué)習(xí),從而提高依從性,從長遠來看,還能降低醫(yī)療成本。

1.3 觀察指標 ①服藥依從性:比較兩組血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑(ACEI/ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑服藥依從情況。②生活質(zhì)量:干預(yù)前后采用生活質(zhì)量評定量表(SF-12)評估生活質(zhì)量,包括軀體和精神兩部分,評分越高表明生活質(zhì)量越好。③再入院情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組服藥依從性比較 見表1。

表1 兩組生活質(zhì)量、心理健康、社會能力評分比較(分,

表1 兩組服藥依從性比較

2.2 兩組入院時、隨訪12周后SF-12評分比較 見表2。

表2 兩組咳嗽消失時間、住院時間、痰液消失時間比較

表2 兩組入院時、隨訪12周后SF-12評分比較(分,

2.3 兩組再入院情況比較 隨訪12周后,干預(yù)組再入院49例(5.2%),對照組再入院66例(8.0%)。兩組再入院率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.159,P=0.037)。

3 討論

CHF是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致患者死亡、發(fā)病率高和殘疾的主要原因之一,也是衛(wèi)生保健系統(tǒng)面臨的重大臨床、經(jīng)濟和社會挑戰(zhàn)[7]。最近數(shù)據(jù)表明,發(fā)達國家的總體患病率為2%～3%,發(fā)病率為每年每1000人中有5～10人,老年人的發(fā)病率甚至更高,5年后的平均病死率為50%[8]?；谶@些原因,旨在優(yōu)化CHF患者管理特定計劃的想法具有重要臨床意義[9]。

慢性病護理模式(CCM)是一種旨在將衛(wèi)生保健系統(tǒng)從反應(yīng)性(即只因疾病而采取行動和反應(yīng)的系統(tǒng))轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃有?即旨在通過在患者、實踐、組織和社區(qū)層面進行預(yù)定義的系統(tǒng)干預(yù)來維護患者健康)的方法[10]。有研究認為,CCM對存活率的有益影響可能延伸到接受初級保健的CHF患者,而且還表明需要采取不同的策略來改善住院結(jié)果[11]。也有研究認為,病死率和心力衰竭住院率也顯示明顯的相反趨勢,醫(yī)生參與CCM方案可能會使他們更好地了解患者的臨床狀況,然后更頻繁地使用臨床路徑和設(shè)施[12]。有研究認為,盡管患者對自己的健康狀況有了更好的認識,再住院率仍有所增加,但并非所有住院治療都必須被視為“不良”,因為它們通常提供額外的機會來改善治療、優(yōu)化患者教育或定義遵循策略[13]。此外,應(yīng)考慮住院事件背后整個過程的復(fù)雜性,對于CHF,住院率不僅受治療不當(dāng)、合并癥、疾病進展或自然病程中固有的周期性失代償CHF等生物學(xué)機制的影響,也受到包括醫(yī)院和醫(yī)生、護理人員、患者本身及醫(yī)療保健系統(tǒng)的組織特征影響[14]。目前的研究普遍認為人群中病死率和住院率之間存在差異趨勢的證據(jù)可能支持多學(xué)科方法對CHF患者管理的臨床重要性。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組服藥依從性高于對照組(P<0.05);隨訪12周后,干預(yù)組SF-12中軀體、精神評分均高于對照組(P<0.05);干預(yù)組再入院率低于對照組(P<0.05)。表明護士主導(dǎo)的綜合護理方案可以提高患者的服藥依從性,改善生活質(zhì)量,減少再住院。進一步表明護士主導(dǎo)的綜合護理方案是改善CHF患者預(yù)后的一種經(jīng)濟有效且可行的方法。有研究已經(jīng)證明,CHF患者對指南指導(dǎo)的藥物治療的依從率很低[12]。此外,由于病情的迅速發(fā)展和惡化,這些患者往往還會再次住院。值得注意的是,CHF患者自出現(xiàn)首發(fā)癥狀以來的5年病死率高達50%。這些發(fā)現(xiàn)有力地表明,CHF患者的生活質(zhì)量和預(yù)后仍然非常差。有研究表明,護士主導(dǎo)的護理方案可能是一種成本效益高且可行的方法[13]。有報告指出,護士主導(dǎo)的護理加上家庭護理干預(yù)計劃降低了CHF患者的再住院率和病死率。生活質(zhì)量和因心力衰竭加重而再住院的情況有所改善,可能與堅持藥物治療有關(guān)[14]。有研究也表明,堅持藥物治療的CHF患者再住院率和病死率較低。護士主導(dǎo)項目療效的潛在原因可能是多方面的,與醫(yī)生共同合作,護士可以監(jiān)測CHF患者的生活方式改變和藥物依從性。護士還可以幫助識別液體超載的早期階段,遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者調(diào)整利尿劑的劑量。護士扮演的這些角色反過來可能有助于更好地管理CHF患者。因此,我們認為護士主導(dǎo)的綜合護理方案是一種經(jīng)濟有效和可行的方法。

綜上所述,護士主導(dǎo)的綜合護理方案可以提高CHF患者服藥依從性,改善生活質(zhì)量,并減少再入院情況。但需要未來更大規(guī)模和多中心研究來證實。