兩種回血法對血液透析患者感染風險及穿刺不良反應的影響

蔡丹丹,朱朦朦,吳麗芬,武 浩

(南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 江蘇南京210000)

終末期腎病(ESRD)作為一種損傷不可逆的腎臟功能慢性疾病,患者腎小球濾過作用出現(xiàn)異常,致使毒素及代謝產(chǎn)物無法排出,需以腎臟替代療法干預[1]。其中以血液透析(HD)為主要干預手段之一,將機體血液引流于體外,通過吸附、彌散、對流、超濾等原理進行物質交換形成體外循環(huán),清理患者自身的代謝毒素,維持酸堿平衡及電解質平衡[2]。據(jù)不完全統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,全球近200萬左右ESRD患者以HD維持生命,HD作為一種存在醫(yī)療風險的有創(chuàng)性操作,為保障患者安全操作者需將各個環(huán)節(jié)規(guī)范化[3]?；匮窃贖D結束后以生理鹽水將體外循環(huán)血液輸回患者體內(nèi),是HD整個流程的必經(jīng)一步,亦為血液凈化中心護理人員必須熟記于心的基礎護理操作之一[4]。目前回血法包含開放式單向回血法(簡稱單向法)及密閉式雙向回血法(簡稱雙向法)兩種。為分析單向法與雙向法對血液透析患者感染風險及穿刺不良反應的影響,現(xiàn)將2020年1月1日～2021年12月31日于血液凈化中心進行HD的150例患者納入研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將同期于本院血液凈化中心進行HD的150例患者作為研究對象。納入標準:①HD>3個月者;②年齡≥18歲者;③不存在機體凝血障礙者;④參與者均知情同意本研究全過程。排除標準:HD過程中因病情變化或患者及家屬意愿導致回血下機者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為單向組和雙向組各75例。單向組男36例、女39例,年齡(52.83±7.36)歲;透析時間(39.54±10.12)個月;原發(fā)病:高血壓腎病10例,糖尿病腎病14例,多囊腎病3例,慢性腎小球腎炎48例;肘部自體動靜脈內(nèi)瘺67例,頸內(nèi)靜脈隧道式中心靜脈導管8例。雙向組男40例、女35例,年齡(53.65±7.18)歲;透析時間(41.33±9.88)個月;原發(fā)病:高血壓腎病9例,糖尿病腎病16例,多囊腎病4例,慢性腎小球腎炎46例;肘部自體動靜脈內(nèi)瘺71例,頸內(nèi)靜脈隧道式中心靜脈導管4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者均按血液凈化標準流程[5]進行統(tǒng)一HD操作。透析機為金寶血液透析機(瑞典),型號為AK96,以200～250 ml/min的血流量完成HD過程。每次4 h,每周3次,所有患者均遵醫(yī)囑規(guī)律進行HD。單向組給予單向法進行回血:治療結束,先將血流量降低至50～100 ml/min,關閉血泵,流程為:依次拔出動脈針→連生理鹽水→血泵力驅動動脈端→透析濾器→靜脈端→回血完畢→拔靜脈針,最后以無菌紗布按壓穿刺部位,回血結束;回血過程中,需先拔出動脈針,壓迫止血與斷開體外循環(huán)同時完成,用部分生理鹽水回血。雙向組給予雙向法進行回血:治療結束,先將血流量降低至50～100 ml/min,側管接生理鹽水→自然重力回輸血泵前動脈端→用血泵力量回輸泵后動脈端→透析濾器→靜脈端→回血完畢→拔出動脈針和靜脈針,最后用無菌紗布按壓穿刺部位,回血過程中全程使用生理鹽水。

1.3 觀察指標 ①回血指標:記錄兩組回血后動脈回輸生理鹽水量、動脈回血時間、全程回輸生理鹽水量及全程回血時間。②心率及平均動脈壓:于回血前后檢測并記錄心率及平均動脈壓。③凝血功能指標:于回血前后抽取靜脈血5 ml,分離血清,檢測纖維蛋白原(FIB)及凝血酶原時間(PP)。④凝血狀況:以0～3級評估患者濾器中存在的凝血狀況,3級為透析透露中形成嚴重堵塞,甚至造成回血未完成;2級為透析濾器超過50%纖維形成凝血,且動靜脈小壺出現(xiàn)明顯血塊;1級為壺內(nèi)或濾器中形成少量纖維凝血;0級為未出現(xiàn)任何凝血情況。⑤感染及穿刺相關不良反應:于研究期間每2周收集1次患者導管血標本進行細菌學培養(yǎng),持續(xù)半年;若培養(yǎng)結果為陽性則積極對癥處理,及時停止透析,先常規(guī)經(jīng)驗用藥,而后藥物敏感實驗選擇合適的治療方案,可依據(jù)患者個體情況更換透析方式、及時拔除透析管路;觀察患者動靜脈竇穿刺皮疹、過敏、血管損傷、穿刺處出血或紅腫等不良反應。

2 結果

2.1 兩組回血指標比較 見表1。

2.2 兩組回血前后心率及平均動脈壓比較 見表2。

2.3 兩組回血前后凝血功能指標比較 見表3。

2.4 兩組凝血狀況比較 見表4。

2.5 兩組感染及穿刺相關不良反應比較 見表5。

表5 兩組感染及穿刺相關不良反應比較

3 討論

HD操作結束后以生理鹽水將體外循環(huán)血液回輸于患者體內(nèi)的過程稱之為回血[6]。目前我國臨床常用的單向法與雙向法各有優(yōu)劣。各種回血方式可取得最佳臨床獲益仍值得探究。本研究結果顯示,雙向組動脈回輸生理鹽水量、動脈回血時間、全程回輸生理鹽水量及全程回血時間均優(yōu)于單向組(P<0.01),說明雙向法較單向法可降低回輸生理鹽水量,縮短回血操作時間。究其原因:單向法關閉血泵后以生理鹽水連接動脈管路后開啟血泵及夾子,而雙向法需以生理鹽水重力進行動脈側管近心端殘留血液回輸,雙向法使用時間較短且回輸生理鹽水量較少。另往期研究指出,單向法較雙向法動脈回輸生理鹽水量及全程回輸生理鹽水量增加,可導致HD患者與回血過程機體心臟負荷增加,最終影響心血管功能[7]。本研究結果顯示,回血后單向組心率及平均動脈壓均高于雙向組(P<0.01),說明在HD過程中,由于單向法回輸生理鹽水量比雙向法更多進入人體,從而導致人體負荷增加,造成心率與平均動脈壓均存在升高的情況。

同時,往期研究指出,雙向法則因動脈管路無濾網(wǎng),管路附著部分微小空氣、小血凝塊、微小顆?？呻S回血進入患者體內(nèi)激發(fā)纖溶系統(tǒng),形成血栓[8]。為進一步探究兩種回血方法對于HD患者血栓形成的影響,檢測患者凝血指標發(fā)現(xiàn),回血后,單向組FIB水平高于雙向組(P<0.01),PP水平低于雙向組(P<0.01),說明雙向法并未顯著增加凝血風險。究其原因:雙向法通過重力以生理鹽水將動脈側管近心端殘留血液進行回輸,減少回輸生理鹽水量,從而對凝血風險進行控制。本研究結果顯示,雙向組凝血狀況優(yōu)于單向組(P<0.01)。由此證明雙向法較單向法對HD患者血容量影響較小,降低凝血發(fā)生風險,對患者心率及平均動脈壓有較好的穩(wěn)定作用。

另單向法在拔出動脈針的同時需兼顧回血及止血,且斷開動脈穿刺針的同時連接動脈管路,斷開兩側增加與空氣接觸機會,患者感染風險增加;且單向法回血過程需兩人配合,操作較為繁瑣,且易出現(xiàn)針頭污染、針刺傷等不良事件,其操作過程時間較長,需密切關注有無空氣進入靜脈壺[9]。雙向法一人操作即可,在一定程度上減少安全隱患,其可保證管路密閉性及完整性,避免空氣栓塞及氣載微塵進入機體[10]。本研究結果顯示,雙向組細菌學培養(yǎng)陽性情況優(yōu)于單向組(P<0.05),提示雙向法可降低患者細菌學培養(yǎng)陽性率。兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示兩種方法均存在一定程度的不良反應。究其原因可能與兩種方法均停泵時間較長,此期間可能出現(xiàn)凝血,無法完全避免小血栓形成存在一定關系。

綜上所述,單向法雖被頸內(nèi)靜脈壓力偏高、人工血管壓力偏高等患者所需,依然存在感染風險較大、操作時間較長、人員使用較多、回輸生理鹽水量較多等一系列劣勢,雙向法在單向法基礎上對以上劣勢進行改進,因關閉血泵時間較長,仍無法完全避免小血栓形成,導致后續(xù)不良反應的發(fā)生。