RCA與HFMEA在顱腦損傷呼吸機相關性肺炎患者中的應用

任男男,楊木林,張艷華,白 冰

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

呼吸機相關性肺炎(VAP)是患者使用呼吸機過程中發(fā)生的一種醫(yī)院獲得性肺感染[1]。在患者接受機械通氣時,由于導管插入氣道,容易造成細菌定植和繁殖,從而引起肺部感染。顱腦損傷患者是VAP高危人群之一,其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)和呼吸急促等[2]。VAP的危害性非常大,會增加患者住院時間、醫(yī)療費用和病死率,給患者及家屬帶來沉重的負擔。如果未能及時治療,VAP可能會導致敗血癥、多器官功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。因此,對顱腦損傷患者必須進行有效管理,以降低VAP發(fā)生率和嚴重后果。根本原因分析(RCA)是一種系統(tǒng)性的問題解決方法[3],通過深入挖掘問題背后的根本原因,找出真正的解決方案。該方法不僅能夠解決當前的問題,還能夠避免類似問題的再次發(fā)生,從而提高工作效率和質(zhì)量。醫(yī)療失效模式與效應分析(MFMEA)是一種常用的醫(yī)療質(zhì)量管理工具[4],被用于評估并改進醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的失效模式和效應。RCA與MFMEA結(jié)合應用,在醫(yī)療質(zhì)量管理和安全領域具有重要的意義。2021年1月1日～2022年12月1日,我們對收治的49例顱腦損傷患者實施RCA聯(lián)合HFMEA,以期為顱腦損傷患者VAP管理提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的98例顱腦損傷患者作為研究對象。納入標準:①經(jīng)診斷為重癥顱腦損傷[5],即受傷后昏迷不醒>12 h,認知困難逐漸變重或第2次陷入昏迷,存在顯著的神經(jīng)系陽性體征,呼吸、體溫、血壓及脈搏發(fā)生顯著變化者;②ICU治療者;③使用呼吸機時間>48 h者;④患者和(或)家屬均知情并簽署同意書。排除標準:①傳染性疾病或嚴重感染者;②嚴重抑郁癥或精神疾病者;③入院后病情急劇惡化,并在7 d內(nèi)死亡者;④腫瘤、肺部纖維化及凝血機能異常者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組各49例。研究組男25例(51.02%)、女24例(48.98%),年齡(52.73±4.81)歲;損傷類別:顱內(nèi)血腫24例(48.98%),廣泛腦挫裂傷14例(28.57%),其他11例(22.45%);治療方法:手術治療41例(83.67%),保守治療8例(16.33%)。對照組男27例(55.10%)、女22例(44.90%),年齡(52.49±4.53)歲;損傷類別:顱內(nèi)血腫27例(55.10%),廣泛腦挫裂傷13例(26.53%),其他9例(18.37%);治療方法:手術治療36例(73.47%),保守治療13例(26.53%)。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理干預,包括定期更換導管、健康教育、心理護理等。

1.2.2 觀察組 實施RCA聯(lián)合HFMEA,具體內(nèi)容如下。①定義問題:明確顱腦損傷患者VAP的危險性以及可能帶來的影響,如增加住院時間和死亡風險等。②組建團隊:組建FMEA團隊,包括醫(yī)療專家、工程師和質(zhì)量管理人員等。③描述過程:對呼吸機的使用過程進行詳細描述,包括輸入、輸出、控制措施和風險等。④收集數(shù)據(jù):收集患者醫(yī)療史、生命體征、呼吸機使用情況、呼吸道分泌物等相關數(shù)據(jù)。⑤分析數(shù)據(jù)與識別失效模式、效應:對收集的數(shù)據(jù)進行分析,確定VAP的根本原因。如可能存在導管未固定、口腔衛(wèi)生清潔不到位、呼吸機設備清潔不徹底等問題。制訂解決方案與確定原因、控制措施,通過改善護理措施、加強感染控制等。a.加強口腔衛(wèi)生:定期清潔口腔,避免口腔分泌物進入呼吸道。b.正確使用呼吸機:醫(yī)護人員應正確操作呼吸機,避免導管脫落或者誤吸等情況發(fā)生。c.定期更換導管:定期更換導管,避免導管在使用過程中變形、老化等。d.加強呼吸機設備清潔:定期對呼吸機設備進行清潔和消毒。⑥實施解決方案:將制訂的方案落實到實際操作中。如對患者進行口腔護理,定期更換導管,對呼吸機設備進行定期清潔和消毒等。⑦跟蹤和評估:對解決方案的實施進行跟蹤和評估,以確保其有效性和可持續(xù)性。如檢查患者體溫、呼吸機使用情況和呼吸道分泌物等指標,評估VAP的風險。

1.3 觀察指標 ①治療相關指標:包括吸痰時間、吸痰次數(shù)、每日排痰量、機械通氣時間、入住ICU時間與住院時間。②血氣指標:記錄兩組干預前后動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2),早晚各使用血氣分析儀測量1次,取平均值。③顱內(nèi)壓和肺部感染程度:應用顱內(nèi)超聲波測量兩組干預前后顱內(nèi)壓,通過顱內(nèi)血流速度,從而推算顱內(nèi)壓。應用臨床肺部感染評分(CPIS)[6]評價兩組臨床肺部感染癥狀,總分0～12分,分數(shù)越高表示患者肺部感染越嚴重。④神經(jīng)功能與意識狀態(tài):應用美國國立研究衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)[7]評價兩組干預前后神經(jīng)功能,總分42分,分數(shù)越高表示神經(jīng)功能缺損程度越嚴重。應用格拉斯哥昏迷評分法(GCS)[8]對兩組干預前后意識狀態(tài)進行評價,包括意識狀態(tài)、語言反應與運動反應3個方面,總分3～15分,評分越高表示意識狀態(tài)越好。⑤并發(fā)癥:包括肺部感染、VAP、顱內(nèi)感染與靜脈導管感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療相關指標比較 見表1。

表1 兩組臨床治療效果比較

表1 兩組治療相關指標比較

2.2 兩組干預前后SaO2、PaO2比較 見表2。

表2 兩組干預前后SaO2、PaO2比較

表2 兩組發(fā)熱總病程、熱峰下降、發(fā)熱間隔延長、 住院時間比較

2.3 兩組干預前后顱內(nèi)壓、CPIS評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后顱內(nèi)壓、CPIS評分比較

表3 兩組治療前后舒適度比較(分,

2.4 兩組干預前后NIHSS、GCS評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后NIHSS、GCS評分比較(分,

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

RCA和HFMEA是常見的質(zhì)量管理工具,聯(lián)合應用可以幫助人們更好地了解問題和錯誤的本質(zhì),從而找到更有效的解決方案,避免同樣錯誤再次發(fā)生,同時能促進團隊合作,提高團隊學習和改進能力,使醫(yī)療機構更加透明和公開,增強患者對醫(yī)療工作者的信任[9]。本研究結(jié)果顯示,研究組吸痰時間、機械通氣時間、入住ICU時間、住院時間、吸痰次數(shù)、每日排痰量均優(yōu)于對照組(P<0.01),提示RCA和HFMEA能夠縮短顱腦損傷患者VAP吸痰時間、機械通氣時間、入住ICU時間、住院時間,減少吸痰次數(shù)和每日排痰量。分析原因:通過RCA和HFMEA的方法,可以深入探究問題發(fā)生的根本原因,并采取相應的糾正措施,消除或減輕問題的影響。如可能發(fā)現(xiàn)吸痰管不合適、未正確使用吸痰技術、通氣方式不合理等問題,通過針對這些問題的糾正措施,可以有效預防或減少并發(fā)癥。同時,RCA和HFMEA需要多學科、多專業(yè)的合作和協(xié)調(diào),有助于提高團隊的學習和改進能力[10]。團隊可以在分析問題過程中加深對病情和治療的理解,發(fā)現(xiàn)問題根源,并提出改進建議。這些建議可以涉及患者管理、醫(yī)療供應鏈、診療流程優(yōu)化等方面。另外,通過RCA和HFMEA的方法,可以識別和減少不必要的操作,從而減輕患者負擔,提高效率。如可能發(fā)現(xiàn)吸痰次數(shù)過多、吸痰時間過長、機械通氣時間過長等問題,通過針對這些問題的改進措施,可以減少不必要的操作,縮短住院時間和ICU停留時間。

在顱腦損傷患者VAP管理中,SaO2和PaO2是非常重要的指標[11]。在呼吸機管理過程中,醫(yī)護人員需要監(jiān)測SaO2和PaO2,確保氧氣水平達到理想水平。在VAP的治療中,SaO2和PaO2的變化可以幫助醫(yī)務人員診斷患者的肺炎狀態(tài),并指導治療。在顱腦損傷患者VAP中,當SaO2和PaO2下降時,說明患者可能存在低氧血癥的現(xiàn)象,需要及時調(diào)整呼吸機的設置,以確保氧氣供應充足。本研究結(jié)果表明,干預后,兩組SaO2、PaO2、GCS評分均優(yōu)于干預前(P<0.05),且研究組優(yōu)于對照組(P<0.01),提示RCA和HFMEA有助于改善顱腦損傷患者的SaO2、PaO2。使用RCA方法可以發(fā)現(xiàn),呼吸機設置不當是導致SaO2和PaO2變化的一個主要因素。通過改進呼吸機的設置,如調(diào)整呼吸頻率、潮氣量和PEEP水平,可以有效改善患者氧氣供應情況,提高SaO2和PaO2水平。另外,發(fā)現(xiàn)VAP的發(fā)生可能與肺部感染、體位和預防性藥物治療等因素有關。通過制訂相應的預防措施,如加強肺部感染防治、改善體位、使用抗生素和抗炎藥物等,可以有效地控制VAP的風險,最終提高SaO2和PaO2的水平,促進患者康復[12]。

顱內(nèi)壓升高進一步加重顱腦損傷患者病情的嚴重性[13]。高顱內(nèi)壓可以影響腦組織的灌注和代謝,導致缺氧、缺血等一系列嚴重并發(fā)癥,包括腦水腫、低血壓、腦出血等。如果不及時采取有效的治療措施,顱內(nèi)壓將繼續(xù)升高,最終可能導致患者死亡[14]。因此,在治療顱腦損傷患者時,應密切關注顱內(nèi)壓變化,并采取積極措施降低顱內(nèi)壓。本研究顯示,干預后,兩組顱內(nèi)壓、CPIS、NIHSS評分均低于干預前(P<0.05),且研究組低于對照組(P<0.05)。主要原因:在RCA中通過對醫(yī)療事件進行調(diào)查和分析,找出導致事件發(fā)生的根本原因。如可能與顱腦損傷患者VAP與呼吸機的使用不當、病房衛(wèi)生管理不到位等因素有關。通過了解這些根本原因,醫(yī)務人員可以采取措施改善病房衛(wèi)生管理、引導醫(yī)護人員正確使用呼吸機等,從而預防VAP的發(fā)生,降低顱內(nèi)壓和病情嚴重程度。在HFMEA中,醫(yī)務人員可以通過分析醫(yī)療事件的失效模式和效應,找出導致事件發(fā)生的具體環(huán)節(jié)和原因,并制訂相應的改善措施。如對VAP的發(fā)生,可以對呼吸機使用過程中的細節(jié)進行分析,找出導致感染發(fā)生的具體原因,并采取相應的措施進行改善[15],如醫(yī)護人員手衛(wèi)生不規(guī)范。因此,RCA和HFMEA能夠幫助醫(yī)務人員深入了解醫(yī)療事件發(fā)生的原因,并采取有效的措施進行改善,從而預防VAP的發(fā)生,降低顱內(nèi)壓,改善肺部感染情況。對顱腦損傷患者VAP導致神經(jīng)功能和意識狀態(tài)下降的情況,RCA和HFMEA可以幫助醫(yī)護人員找出導致這些問題的具體原因,如手術操作不當、護理不規(guī)范、設備維護不到位等。通過分析這些原因,可以采取相應的措施,如加強培訓和教育、制訂規(guī)范流程、完善設備維護和管理等,以改善患者的神經(jīng)功能,恢復其意識狀態(tài)。

另外,本研究結(jié)果顯示,研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.01)。主要原因為:RCA可以幫助醫(yī)護人員找出VAP發(fā)生的根本原因,如手衛(wèi)生不到位、呼吸機管路清潔不徹底等。同時,HFMEA可以幫助醫(yī)護人員分析發(fā)生VAP的潛在風險,并提出相應的改進措施,如呼吸機管路更換周期、口腔護理等。另外,RCA和HFMEA需要多學科團隊合作,可以促進醫(yī)護人員之間的溝通和協(xié)作,提高醫(yī)療質(zhì)量和安全性,最終降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上所述,將RCA聯(lián)合HFMEA應用于顱腦損傷患者中,可有效改善血氣指標和神經(jīng)功能缺損,降低顱內(nèi)壓、VAP及其他并發(fā)癥發(fā)生率,促進患者快速康復。本研究選取樣本數(shù)量有限,期望在今后臨床上繼續(xù)累積樣本量進行更深入的研究。