聚焦解決模式護(hù)理在結(jié)核性胸腔積液患者中的應(yīng)用

呂婭敏,李建軍,焦亞洲,程 萌,李素紅

(河南省胸科醫(yī)院 鄭州大學(xué)附屬胸科醫(yī)院 河南省傳染病(結(jié)核病)臨床醫(yī)學(xué)研究中心 河南鄭州450000)

結(jié)核性胸腔積液是一種常見的胸部疾病,會(huì)給患者帶來(lái)極大的痛苦和危害[1]。傳統(tǒng)治療方法包括穿刺抽液、胸腔閉式引流、手術(shù)治療等,但這些治療方法都存在一定的局限性,不能完全滿足患者的需求[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,聚焦解決模式及前端三向瓣膜式中等長(zhǎng)度導(dǎo)管在臨床中的應(yīng)用受到醫(yī)生和患者的關(guān)注。前端三向瓣膜式中等長(zhǎng)度導(dǎo)管則可以有效地引流積液,避免了患者再次被穿刺抽液的痛苦[3]。單獨(dú)應(yīng)用前端三向瓣膜式中等長(zhǎng)度導(dǎo)管并不能完全治愈結(jié)核胸腔積液,因?yàn)槠鋬H僅是一種輔助治療手段,必須結(jié)合其他方法才能達(dá)到最佳的治療效果。聚焦解決模式是一種解決問(wèn)題的方法,其將重點(diǎn)放在解決實(shí)際問(wèn)題上,并在團(tuán)隊(duì)中確立一種“追求問(wèn)題解決”的文化[4]。聚焦解決模式及前端三向瓣膜式中等長(zhǎng)度導(dǎo)管在臨床上應(yīng)用較廣,但兩種方法聯(lián)合作用的研究報(bào)道鮮有,兩種方法對(duì)結(jié)核性胸腔積液的治療與干預(yù)效果的研究報(bào)道更是少見?；诖?我們將2022年1月1日～12月31日收治的結(jié)核性胸腔積液患者納入研究,旨在探討聚焦解決模式護(hù)理及前端三向瓣膜式中等長(zhǎng)度導(dǎo)管對(duì)患者的治療與護(hù)理價(jià)值,以期為胸腔積液臨床診治方案提供參考和依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期收治的結(jié)核性胸腔積液患者202例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①入院后結(jié)合臨床癥狀、相關(guān)影像學(xué)檢查,如B超、CT等,確診為結(jié)核性胸腔積液者;②年齡>18歲者;③存在呼吸困難、氣管向健側(cè)位移等表現(xiàn),需要進(jìn)行引流積液干預(yù)者;④首次確診該病者;⑤入組前3個(gè)月內(nèi)無(wú)抗凝或促凝藥物干預(yù)史者;⑥了解研究?jī)?nèi)容,知曉相關(guān)利弊,已簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤者;②合并肝、腎等臟器功能異常者;③存在精神疾病或認(rèn)知功能障礙者;④入組前3個(gè)月有置管治療史者;⑤依從性較差,無(wú)法配合完成研究者;⑥長(zhǎng)期存在精神藥物干預(yù)者;⑦妊娠期、哺乳期婦女。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各101例。對(duì)照組男62例、女39例,年齡28～63(46.37±8.08)歲;積液部位:左側(cè)66例,右側(cè)35例。觀察組男59例、女42例,年齡28～64(45.73±8.92)歲;積液部位:左側(cè)64例,右側(cè)37例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 兩組均開展前端三項(xiàng)瓣膜式中等長(zhǎng)度導(dǎo)管治療,方法如下。①選擇儀器:包括單腔4Fr三項(xiàng)瓣膜式中等長(zhǎng)度導(dǎo)管套件,長(zhǎng)度30 cm,由硅膠材料制作而成;還需要準(zhǔn)備一次性專用穿刺包,包括注射器、生理鹽水(規(guī)格500 ml)、穿刺套件等,同時(shí)配備1臺(tái)專用的超聲儀器(型號(hào):HN10-250B)。 ②操作置管方法:應(yīng)用超聲對(duì)患者雙側(cè)上臂血管進(jìn)行評(píng)估,首選貴要靜脈,其次為肱靜脈,選擇的血管管徑比例需合適,血管壁光滑、經(jīng)血流充盈,同時(shí)避開靜脈瓣和血管分支處,將置管側(cè)手臂向外伸展90°,測(cè)量預(yù)穿刺點(diǎn)至同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)長(zhǎng)度和雙側(cè)肘關(guān)節(jié)上10 cm的臂圍,同時(shí)做好記錄,使用酒精消毒3遍,按照順時(shí)針-逆時(shí)針-順時(shí)針清潔脫脂3遍,應(yīng)用碘伏再次消毒3遍。建立無(wú)菌區(qū),需遵循最大化無(wú)菌屏障原則,抽取生理鹽水,對(duì)導(dǎo)管及正壓接頭進(jìn)行預(yù)沖,將無(wú)菌保護(hù)套套于超聲探頭上,扎止血帶,再一次對(duì)穿刺部位血管進(jìn)行評(píng)估,選擇最佳角度與部位進(jìn)針,待回血后,送導(dǎo)絲-擴(kuò)皮-送鞘-退導(dǎo)絲-送導(dǎo)管至預(yù)定長(zhǎng)度,將可撕裂鞘給予撤出,將導(dǎo)管調(diào)整至合適的長(zhǎng)度,然后撤離支撐導(dǎo)絲,修建導(dǎo)管,安裝延長(zhǎng)管與減壓套筒,抽回血,脈沖沖管,連接正壓接頭后,封管,將無(wú)菌敷料覆蓋其上,同時(shí)固定。

1.2.1 對(duì)照組 開展常規(guī)導(dǎo)管護(hù)理,方法為:手術(shù)過(guò)程中需要準(zhǔn)備好所需的消毒工具、藥品和敷料等?；颊呷∑教苫虬胱P位,保持姿勢(shì)不變。使用無(wú)菌消毒劑對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行消毒,并用干凈無(wú)菌紗布擦干導(dǎo)管。拆除原有敷料,并清洗患者皮膚,用干凈無(wú)菌紗布擦干。在更換敷料時(shí)要注意保持導(dǎo)管的清潔和干燥。用無(wú)菌透明敷料或其他固定方式固定導(dǎo)管。每天觀察導(dǎo)管的通暢情況和出現(xiàn)的異常癥狀,如滲漏、感染、出血等。在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行導(dǎo)管抽液或引流操作,并及時(shí)記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.2 觀察組 開展聚焦解決模式護(hù)理,具體內(nèi)容如下。①描述問(wèn)題:首先需要明確患者面臨的問(wèn)題,包括癥狀、疾病狀態(tài)和治療效果等,能夠幫助護(hù)士更好地了解患者的需求和所處的情境。②構(gòu)建目標(biāo):在明確問(wèn)題后,需要為解決問(wèn)題設(shè)定明確的目標(biāo)。這些目標(biāo)應(yīng)該圍繞患者的需求和期望展開,并針對(duì)性地制訂相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃。③探查例外:在執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃時(shí),需要不斷觀察和記錄患者的癥狀、行為,并探查患者身上的例外情況。如果患者的癥狀出現(xiàn)改善或惡化,需要找出造成這種情況的原因。④給予反饋:護(hù)士需要將探查到的例外情況及時(shí)反饋給醫(yī)生和團(tuán)隊(duì)其他成員,以便共同制訂解決方案。同時(shí),也需要與患者及家屬進(jìn)行交流,聽取其意見和反饋,以便優(yōu)化護(hù)理計(jì)劃。⑤評(píng)價(jià)進(jìn)步:在護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行的過(guò)程中,需要不斷監(jiān)控患者的狀態(tài),并評(píng)價(jià)護(hù)理效果和進(jìn)步情況。如果已經(jīng)達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo),那么可以適當(dāng)調(diào)整治療方案,以保持患者病情的穩(wěn)定和恢復(fù)健康。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo):包括導(dǎo)管留置時(shí)間、穿刺次數(shù)與胸腔引流量。②心理狀態(tài):護(hù)理前后采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[5]與抑郁自評(píng)量表(SDS)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià),分?jǐn)?shù)越低表示患者的心理狀態(tài)越理想。③生活質(zhì)量:護(hù)理前后采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[7]評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量,包括總體健康、生理功能、生理職能、社會(huì)功能、情感職能、精神健康,總分100分,分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越好。④導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥:包括導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染與穿刺點(diǎn)出血。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較(分,

2.3 兩組護(hù)理前后SF-36評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前后SF-36評(píng)分比較(分,

2.4 兩組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

結(jié)核性胸腔積液是一種傳染性疾病,治療過(guò)程中需要避免交叉感染。使用前端三向瓣膜式導(dǎo)管可以避免導(dǎo)管在插入過(guò)程中污染周圍組織和疑似感染的胸腔積液,降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)結(jié)核性胸腔積液的治療需要逐步引流胸腔積液,治療時(shí)間可能比較長(zhǎng),導(dǎo)管需要長(zhǎng)時(shí)間留置。如果使用過(guò)長(zhǎng)的導(dǎo)管,可能會(huì)對(duì)患者的身體造成不必要的傷害,而使用短的導(dǎo)管又可能會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管脫落或胸腔積液引流不暢的問(wèn)題。因此,使用中等長(zhǎng)度的導(dǎo)管可以既保證治療的有效性,又可以減少對(duì)患者的不必要傷害。前端三向瓣膜式導(dǎo)管單獨(dú)應(yīng)用可能存在導(dǎo)管脫落和胸腔積液引流不暢等問(wèn)題,需要配合其他護(hù)理干預(yù)手段。

聚焦解決模式是一種解決問(wèn)題的方法,它強(qiáng)調(diào)通過(guò)聚焦于問(wèn)題的核心,集中精力解決問(wèn)題,以達(dá)到高效和快速的目的。目前聚焦解決模式應(yīng)用范圍較廣,且能取得較為理想的護(hù)理效果。張兵等[8]研究表明,聚焦解決模式能夠改善艾滋病患者的負(fù)性情緒。杜穎等[9]研究表明,聚焦解決模式能夠提高職業(yè)性噪聲耳聾患者的生活質(zhì)量。本研究在前端三向瓣膜式導(dǎo)管的基礎(chǔ)上聯(lián)合聚焦解決模式干預(yù),結(jié)果顯示,觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間和穿刺次數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。而兩組胸液引流量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聚焦解決模式及前端三向瓣膜式中等長(zhǎng)度導(dǎo)管可以有效地改善結(jié)核性胸腔積液患者的導(dǎo)管留置時(shí)間和穿刺次數(shù)。具體原因如下:①傳統(tǒng)的導(dǎo)管留置方式需要在胸壁穿刺后插入導(dǎo)管并將導(dǎo)管固定在體外,以便引流胸部積液。但由于傳統(tǒng)導(dǎo)管存在溢流等問(wèn)題,使導(dǎo)管需要停留更長(zhǎng)時(shí)間才能將積液引流干凈。而聚焦解決模式及前端三向瓣膜式中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的特殊設(shè)計(jì)有效避免了溢流,可以更快、更有效地引流積液,從而縮短導(dǎo)管需要留置的時(shí)間。②傳統(tǒng)導(dǎo)管治療過(guò)程中,由于需要反復(fù)插拔和調(diào)整導(dǎo)管的位置,加之引流不及時(shí)和引流不徹底,很容易導(dǎo)致多次穿刺胸腔,給患者帶來(lái)劇烈的疼痛和不適。而聚焦解決模式及前端三向瓣膜式中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的引流效率高,一次穿刺可以順利引流大部分積液,從而避免了多次穿刺的過(guò)程。

結(jié)核胸腔積液是一種比較嚴(yán)重的肺部疾病,會(huì)給患者帶來(lái)身體上和心理上的不適[10]?；颊咭桩a(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒,主要是患者可能擔(dān)心病情發(fā)展會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果,且需要進(jìn)行治療、手術(shù)等操作,這些都會(huì)使患者產(chǎn)生恐懼和不安[11]。本研究結(jié)果顯示,護(hù)理后,觀察組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)。說(shuō)明聚焦解決模式護(hù)理聯(lián)合前端三向瓣膜式中等長(zhǎng)度導(dǎo)管治療可以幫助患者減輕身體和心理不適,改善其心理狀態(tài)[12]。原因?yàn)榫劢菇鉀Q模式可以幫助患者更好地應(yīng)對(duì)治療過(guò)程中的身體和心理不適,調(diào)整自己的情緒和心態(tài),緩解焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。這種方法需要醫(yī)生和患者密切配合,在每次治療過(guò)程中關(guān)注患者的痛苦和不適,通過(guò)與患者交談、給予鼓勵(lì)和支持等方式,幫助其調(diào)整自己的情緒和心態(tài),增強(qiáng)自信心。另外,前端三向瓣膜式中等長(zhǎng)度導(dǎo)管是一種相對(duì)較為安全和便捷的治療方法,可以減輕患者的痛苦和不適,快速緩解胸腔積液癥狀,提高患者的舒適度和生活質(zhì)量。這種方法需要專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行操作,在操作過(guò)程中應(yīng)該注重細(xì)節(jié),精心呵護(hù)患者,讓患者感受到醫(yī)生的關(guān)心和支持,進(jìn)而改善心理狀態(tài)。結(jié)核胸腔積液患者在治療和康復(fù)過(guò)程中,由于疾病本身的影響和藥物的副作用,可能會(huì)出現(xiàn)一系列身體和心理問(wèn)題,對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。本研究結(jié)果表示,護(hù)理后,觀察組SF-36各維度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)?？梢娋劢菇鉀Q模式護(hù)理聯(lián)合前端三向瓣膜式中等長(zhǎng)度導(dǎo)管治療可以通過(guò)改善患者的心理狀態(tài),進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果還顯示,觀察組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因:傳統(tǒng)治療方法可能需要多次胸腔穿刺引流,容易發(fā)生感染,而這種方法只需一個(gè)小切口即可完成治療,降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。開胸手術(shù)等治療方法可能會(huì)誤傷肺組織和其他器官,而導(dǎo)管置入時(shí)可以通過(guò)X線等影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行引導(dǎo),避免誤傷。另外,傳統(tǒng)治療方法引流量難以控制,而使用導(dǎo)管可以精確地控制引流量,避免過(guò)度引流導(dǎo)致胸腔吸氧不足的情況發(fā)生。

綜上所述,聚焦解決模式及前端三向瓣膜式中等長(zhǎng)度導(dǎo)管可改善結(jié)核性胸腔積液患者負(fù)性情緒、生活質(zhì)量,縮短康復(fù)時(shí)間,降低并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究樣本量過(guò)小,可能導(dǎo)致結(jié)果不夠準(zhǔn)確和可靠,期望今后在臨床上繼續(xù)累積樣本量進(jìn)行更深入的研究。