跨理論模型聯(lián)合健康教育在心力衰竭患者中的應(yīng)用

王付云,姚小飛,曹 晶

(常州市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇常州213004)

心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害引起的以心室充盈和射血能力下降為主要病理變化的臨床綜合征[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)70歲以上人群心力衰竭的患病率>10%,其5年內(nèi)病死率高達(dá)50%,在心血管疾病死亡原因中位居首位[2]。臨床主要采用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、β受體阻滯劑等藥物治療,但此類(lèi)患者再入院的主要原因是對(duì)疾病病情相關(guān)知識(shí)缺乏了解,導(dǎo)致自我護(hù)理和治療依從性降低,為避免病情加重,應(yīng)在治療基礎(chǔ)上開(kāi)展有效認(rèn)知健康教育促進(jìn)行為改變[3]。而健康教育在心力衰竭患者醫(yī)療服務(wù)中起重要作用,護(hù)理人員通過(guò)溝通教育對(duì)患者普及健康行為理念,意在改變其不良行為習(xí)慣,延緩病情進(jìn)展提升生活質(zhì)量。但常規(guī)健康教育局限于臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié),且缺乏相關(guān)理論依據(jù),目前已無(wú)法滿足心力衰竭患者教育需求,因此建立系統(tǒng)可行的健康教育方案尤為重要[4]?？缧袨槟Ｐ陀址Q(chēng)行為分階段轉(zhuǎn)變模型,是在1983年由Prochaska提出的個(gè)體行為改變模型。以該模型為理論基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù),是根據(jù)研究對(duì)象不同行為階段制訂相對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施,從而促進(jìn)行為改變的干預(yù)方法,目前在高血壓、非小細(xì)胞肺癌患者護(hù)理中應(yīng)用廣泛且取得較好應(yīng)用效果[5-6],該模型與健康教育聯(lián)合應(yīng)用于心力衰竭患者中的相關(guān)研究需進(jìn)一步探討?；诖?本研究主要探討跨理論模型聯(lián)合健康教育在心力衰竭患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年10月1日～2022年3月 31日收治的84例心力衰竭患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床癥狀及檢查均符合《慢性心力衰竭基層診療指南(2019年)》[7]中對(duì)慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn);②心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí),心功能分級(jí)參考“心力衰竭的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及常用檢測(cè)方法[8]”;③年齡>18歲;④知曉研究?jī)?nèi)容,自愿參與并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①認(rèn)知理解功能、表達(dá)能力障礙者;②合并惡性消耗性疾病或其他重要器官功能?chē)?yán)重?fù)p傷者;③合并惡病質(zhì)或慢性心力衰竭終末期等不穩(wěn)定性心力衰竭者;④研究近3周內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常者;⑤研究近3個(gè)月接受外科手術(shù)或心臟移植手術(shù)者。剔除標(biāo)準(zhǔn):①中途病情惡化不能繼續(xù)參與研究者;②中途退出研究者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組各42例。對(duì)照組男20例(47.62%)、女22例(52.38%),年齡(60.23±9.23)歲;病程:<1年18例(42.86%),1～2年11例(26.19%),≥3年13例(30.95%);心功能:Ⅰ級(jí)15例(35.71%),Ⅱ級(jí)15例(35.71%),Ⅲ級(jí)12例(28.57%);受教育程度:中學(xué)及以下18例(42.86%),高中16例(38.10%),大專(zhuān)及以上8例(19.05%)。研究組男18例(42.86%)、女24例(57.14%),年齡(60.25±9.26)歲;病程:<1年16例(38.10%),1～2年11例(26.19%),≥3年15例(35.71%);心功能:Ⅰ級(jí)12例(28.57%),Ⅱ級(jí)17例(40.48%),Ⅲ級(jí)13例(30.95%);受教育程度:中學(xué)及以下20例(47.62%),高中12例(28.57%),大專(zhuān)及以上10例(23.81%)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 將兩組安排于不同病區(qū),避免組間沾染。囑兩組患者和家屬禁止相互溝通有關(guān)研究?jī)?nèi)容。護(hù)士長(zhǎng)全程監(jiān)督護(hù)士護(hù)理工作實(shí)施情況,對(duì)工作態(tài)度消極者予以批評(píng)。

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)健康教育?；颊呷朐汉筮M(jìn)行口頭健康教育,每周2次,出院后進(jìn)行電話隨訪,干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。健康教育內(nèi)容:①自我監(jiān)測(cè):出現(xiàn)氣短、乏力、咳嗽加重的情況提示病情加重,及時(shí)就醫(yī)處理。②遵醫(yī)囑服藥:告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥,勿自行更改或停用藥物,將用藥視為生活中的必需部分。在服藥期間癥狀變化應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通,由醫(yī)生決定藥物劑量及種類(lèi)的調(diào)整。③飲食:平衡膳食營(yíng)養(yǎng),以易消化、高維生素、高蛋白質(zhì)、低鹽、低脂飲食為主。少量多餐,5～6餐/d。心功能Ⅱ級(jí)者食鹽量<5 g/d,心功能Ⅲ級(jí)者食鹽量<2.5 g/d,使用排鈉利尿藥,且排尿較多的情況下,適當(dāng)放寬食鹽量,避免引起低鈉血癥。告知患者出現(xiàn)精神差、血壓低、食欲缺乏的情況,提示可能出現(xiàn)低鈉、低鉀,及時(shí)就醫(yī)檢查電解質(zhì)。為保持出入量平衡學(xué)會(huì)記錄每日出入量,將飲水量單獨(dú)記錄,養(yǎng)成每日測(cè)量體重的習(xí)慣。掌握控制飲水的方法,選用帶有刻度的水杯,避免進(jìn)食湯、酸奶等液體食物,不口渴時(shí)避免飲水,出現(xiàn)口干可口含冰塊。④休息與運(yùn)動(dòng):采取頭低足高位休息,減輕夜間陣發(fā)性呼吸困難嚴(yán)重程度。癥狀嚴(yán)重者休息體位采用半臥位或坐位。癥狀急性加重采取雙下肢下垂端坐位。心功能Ⅰ級(jí)者強(qiáng)調(diào)積極參加體育鍛煉,但避免重體力勞動(dòng)。心功能Ⅱ級(jí)者適當(dāng)限制體力活動(dòng),增加午休時(shí)間,上午進(jìn)行家務(wù)勞動(dòng)和輕體力活動(dòng),下午增加休息時(shí)間。心功能Ⅲ級(jí)者要求嚴(yán)格限制體力活動(dòng),但可自理或在家屬幫助下自理,增加休息時(shí)間和臥床睡眠時(shí)間。⑤定期復(fù)查:出現(xiàn)任何不適癥狀及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系,定期復(fù)查,有利于疾病的診斷治療。服用利尿藥的患者每月進(jìn)行肝腎功能檢查,心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查每半年進(jìn)行1次。

1.2.2 研究組 行跨理論模型健康教育?；颊呷朐汉筮M(jìn)行健康教育,每周2次,出院后采用電話溝通方式繼續(xù)開(kāi)展健康教育,干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。①建立跨理論模型健康教育小組:小組成員包括心血管護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)師2名、護(hù)士4名。護(hù)士長(zhǎng)為小組組長(zhǎng),對(duì)小組成員開(kāi)展理論知識(shí)培訓(xùn)和技能培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括跨理論模型相關(guān)知識(shí)、心力衰竭健康教育方式及健康教育內(nèi)容。培訓(xùn)時(shí)間為1周,培訓(xùn)后以問(wèn)卷方式進(jìn)行考核,問(wèn)卷滿分為100分,≥85分為合格,經(jīng)考核不合格者,繼續(xù)進(jìn)行培訓(xùn)直至考核合格。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)小組成員進(jìn)行考核,護(hù)師負(fù)責(zé)對(duì)患者變化階段進(jìn)行評(píng)估,并以跨理論模型為基礎(chǔ)制訂健康教育方案,護(hù)士負(fù)責(zé)根據(jù)方案對(duì)患者實(shí)施具體健康教育。②評(píng)估患者變化階段:每次干預(yù)前均由護(hù)師對(duì)患者行為變化階段進(jìn)行評(píng)重新評(píng)估,評(píng)估患者是否具備進(jìn)入下一階段的條件,不具備則維持當(dāng)前階段。評(píng)估問(wèn)題:a.是否能做到每周至少鍛煉3次,每次0.5 h。b.是否做到每日測(cè)量體重。c.回憶過(guò)去1周的飲食,是否做到低鹽低鈉飲食。d.是否嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥。e.日常生活是否注意防寒保暖。f.是否做到每個(gè)月與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系2次及以上。根據(jù)患者實(shí)際行為和問(wèn)題回答結(jié)果進(jìn)行行為變化階段的評(píng)估情況:a.維持階段:是,維持時(shí)間≥6個(gè)月。b.行動(dòng)階段:是,但維持時(shí)間<6個(gè)月。c.準(zhǔn)備階段:否,但在未來(lái)1個(gè)月內(nèi)有該項(xiàng)行為打算。d.意向階段:否,但可意識(shí)到該項(xiàng)行為優(yōu)點(diǎn),在未來(lái)6個(gè)月內(nèi)有行為打算。e.前意向階段:否,未意識(shí)到該項(xiàng)行為優(yōu)點(diǎn),在未來(lái)6個(gè)月內(nèi)無(wú)打算。③評(píng)價(jià)階段具體干預(yù)措施:根據(jù)患者行為不同階段針對(duì)性開(kāi)展健康教育,具體內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 不同變化階段及具體干預(yù)內(nèi)容

1.3 觀察指標(biāo) ①自我護(hù)理能力:入院次日、干預(yù)3個(gè)月時(shí)采用陳巍在2013年修訂譯制的心力衰竭自我護(hù)理行為量表(SCHFI)中文版評(píng)估兩組自我護(hù)理能力,該量表包括自我護(hù)理管理、自我護(hù)理維持、自我護(hù)理信心3個(gè)維度,各維度條目分別為6、10、6個(gè),自我護(hù)理管理中2個(gè)條目使用Likert 5級(jí)評(píng)分法,其余條目使用Likert 4級(jí)評(píng)分法。3個(gè)維度單獨(dú)計(jì)分,自我護(hù)理管理總分為4～24分,自我護(hù)理維持總分為10～40分,自我護(hù)理信心總分為6～24分,評(píng)分與自我護(hù)理行為呈正相關(guān)。量表Cronbach′s α為0.835[9]。②心肺功能:觀察入院次日、干預(yù)3個(gè)月時(shí)兩組左心室射血分?jǐn)?shù)、最大通氣量及FEV1/FVC%。左心室射血分?jǐn)?shù)采用超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn),正常值為50%～70%;最大通氣量采用通氣儲(chǔ)備檢驗(yàn),正常值為80～106 L/min;FEV1/FVC%正常值為>70%。③生活質(zhì)量:入院次日、干預(yù)3個(gè)月時(shí)采用朱燕波在2010年修訂譯制的明尼蘇達(dá)心功能不全生命質(zhì)量量表(MLHFQ)中文版評(píng)估兩組生活質(zhì)量,該量表包括身體、情緒和其他3個(gè)維度,各維度條目分別為8、5、8個(gè)。各條目評(píng)分從“最好”到“最差”使用Likert 6級(jí)評(píng)分法。身體領(lǐng)域總分為0～40分,情緒領(lǐng)域總分為0～25分,其他領(lǐng)域總分為0～40分,量表總分0～105分,評(píng)分與生命質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。量表Cronbach′s α為0.810～0.830[10]。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院次日、干預(yù)3個(gè)月時(shí)SCHFI評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組入院次日、干預(yù)3個(gè)月時(shí)SCHFI評(píng)分比較(分,

2.2 兩組入院次日、干預(yù)3個(gè)月時(shí)心肺功能比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組入院次日、干預(yù)3個(gè)月時(shí)心肺功能比較

2.3 兩組入院次日、干預(yù)3個(gè)月時(shí)MLHFQ評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組入院次日、干預(yù)3個(gè)月時(shí)MLHFQ評(píng)分比較(分,

3 討論

目前,臨床對(duì)慢性心力衰竭患者以藥物治療為主。有研究表明,臨床對(duì)心力衰竭的治療已經(jīng)從傳統(tǒng)的強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管向神經(jīng)體液調(diào)節(jié)方向發(fā)展,聯(lián)合應(yīng)用利鈉肽等藥物可有效提升治療效果[11]。但受患者自理能力、健康行為等多方面因素的影響,易加重病情進(jìn)展,嚴(yán)重影響其預(yù)后。心力衰竭患者的康復(fù)效果在一定程度上取決于自我護(hù)理能力和治療依從性,絕大部分患者因缺乏疾病知識(shí)、病情監(jiān)測(cè)和健康行為管理知識(shí),而導(dǎo)致自理能力較差,臨床需加強(qiáng)心力衰竭患者健康教育來(lái)提升各項(xiàng)行為認(rèn)知[12]。

本研究將跨理論模式聯(lián)合健康教育應(yīng)用于心力衰竭患者護(hù)理中,處于前意向階段的患者對(duì)自身行為不能正確進(jìn)行判斷,且在半年內(nèi)未采取正確行為的意向,針對(duì)該階段的患者改變方式從喚醒意識(shí)、提升自我效能等方面入手,干預(yù)重點(diǎn)是引導(dǎo)患者回憶疾病發(fā)作情形,找到患者不愿實(shí)施健康行為的原因,根據(jù)原因改變患者行動(dòng)意向。意向階段的患者已經(jīng)意識(shí)到健康行為對(duì)自身的積極效應(yīng),但尚未將想法付諸行動(dòng)。對(duì)于該階段患者干預(yù)方向從內(nèi)部因素和外部因素入手,內(nèi)部因素幫助患者回顧疾病對(duì)自身生活方式的影響和患病以后自身行為方式,尋找自護(hù)水平較差的原因。外部因素鼓勵(lì)家屬扮演陪伴者角色,幫助患者向健康行為轉(zhuǎn)變。處于準(zhǔn)備階段的患者意識(shí)到健康行為的積極影響,并計(jì)劃在1個(gè)月內(nèi)開(kāi)展相關(guān)行動(dòng)。對(duì)于該階段的患者要求公開(kāi)作出承諾并制訂合理計(jì)劃,建立適合開(kāi)展行為的外部環(huán)境。處于行動(dòng)和維持階段的患者,干預(yù)重點(diǎn)在強(qiáng)化正確行為,通過(guò)強(qiáng)化管理、刺激控制等方式鼓勵(lì)其維持健康行為狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)3個(gè)月時(shí),研究組SCHFI評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。表明跨理論模型聯(lián)合健康教育可針對(duì)患者不同階段提供適當(dāng)干預(yù),如針對(duì)無(wú)法每日監(jiān)測(cè)體重的患者,并不了解每日監(jiān)測(cè)體重的優(yōu)點(diǎn),難以接受該項(xiàng)行為,對(duì)于該類(lèi)患者并不急于讓患者接受,而是向其講解每日監(jiān)測(cè)體重的好處,幫助患者權(quán)衡此項(xiàng)行為的利弊,建立患者改變行為的意向,提升自我護(hù)理信心和自我護(hù)理能力。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)3個(gè)月時(shí),研究組左心室射血分?jǐn)?shù)、最大通氣量及FEV1/FVC%均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。表明患者自我護(hù)理能力的提升,有利于改善患者生理功能和心肺相關(guān)癥狀,但對(duì)于該項(xiàng)指標(biāo)的影響在短期內(nèi)影響較小,但影響作用將隨時(shí)間的推移而發(fā)生改變。患者生活質(zhì)量與其自護(hù)能力密切相關(guān),良好遵醫(yī)囑行為、健康生活方式是延緩疾病進(jìn)展提升生活質(zhì)量的關(guān)鍵。治療前受疾病影響,兩組患者身體領(lǐng)域得分較高,經(jīng)治療后,患者心臟功能糾正,相關(guān)癥狀得到改善,故干預(yù)3個(gè)月時(shí),研究組身體領(lǐng)域得分低于對(duì)照組(P<0.05)。常規(guī)健康教育以護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和普適性健康教育為主,缺乏相應(yīng)理論依據(jù),無(wú)法從根本上改變患者對(duì)健康教育內(nèi)容的重視度,教育效果有待提升。干預(yù)3個(gè)月時(shí),研究組情緒領(lǐng)域得分低于對(duì)照組(P<0.05)。表明跨理論模型健康教育與常規(guī)健康教育相比,更能準(zhǔn)確評(píng)估患者現(xiàn)存問(wèn)題,針對(duì)性采取干預(yù)措施,抓住患者心理問(wèn)題,向健康行為方向轉(zhuǎn)變;患者因疾病引起的不適感減輕,對(duì)治療疾病的信心提升,量表情緒領(lǐng)域得分有所下降。干預(yù)3個(gè)月時(shí),研究組其他領(lǐng)域得分低于對(duì)照組(P<0.05),總分低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明在跨理論模型健康教育過(guò)程中,可提升患者對(duì)健康行為的理解,幫助健康行為的建立,提高生活質(zhì)量。

綜上所述,跨理論模型聯(lián)合健康教育可提升心力衰竭患者的自我護(hù)理能力,從而改善心肺功能和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。