進(jìn)展性系統(tǒng)化護(hù)理在腦梗死行DSA介入術(shù)患者中的應(yīng)用

王 璇,石 瑩,閆麗娟,祁小換

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

腦梗死是指顱腦內(nèi)血管發(fā)生狹窄或阻塞,導(dǎo)致局部組織發(fā)生軟化壞死的神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),美國(guó)腦梗死發(fā)病率為80萬(wàn)例,于全球致死原因中位居第二位,而我國(guó)疾病發(fā)生率約占全部腦血管疾病的75%,是導(dǎo)致患者死亡、殘疾的重要原因之一[2]。臨床主要采用數(shù)字減影血管造影(DSA)介入術(shù)治療,有效控制腦血管病變范圍及進(jìn)程,但由于患者不了解介入手術(shù),圍術(shù)期極易出現(xiàn)血栓、尿潴留等并發(fā)癥[3]。因此,對(duì)患者采取及時(shí)相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)十分必要。隨著現(xiàn)代化護(hù)理模式的不斷升級(jí)發(fā)展,常規(guī)單一籠統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理干預(yù)已無(wú)法滿足患者介入術(shù)后對(duì)并發(fā)癥的防控[4]。而進(jìn)展性系統(tǒng)化康復(fù)護(hù)理將患者作為“整體人”,以時(shí)間為縱軸,循序漸進(jìn)為護(hù)理基準(zhǔn),結(jié)合患者自身實(shí)際情況,開(kāi)展相應(yīng)康復(fù)護(hù)理干預(yù),在減輕人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者心理應(yīng)激水平,降低并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)揮了促進(jìn)作用[5]。2019年11月1日～2022年3月1日,我們對(duì)48例腦梗死行DSA介入術(shù)患者實(shí)施進(jìn)展性系統(tǒng)化護(hù)理,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的96例腦梗死行DSA介入手術(shù)治療患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)顱腦CT、心電圖、顱腦磁共振等檢查,符合《中國(guó)急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識(shí)2019》腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者;②DSA介入術(shù)適應(yīng)證者;③首次入院者;④年齡>18歲、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)>15分者;⑤臨床資料無(wú)殘缺,簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并肝、腎、心等臟器功能不全者;②術(shù)前排尿功能障礙者;③存在凝血機(jī)制障礙者;④麻醉藥物過(guò)敏、酒精依賴者;⑤合并風(fēng)濕性疾病、肢體或軀體病理性骨折者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和干預(yù)組各48例。干預(yù)組男25例、女23例,年齡(62.33±3.41)歲;MMSE評(píng)分(17.25±1.33)分;病程(15.62±1.42)d;受教育年限(10.33±1.26)年。對(duì)照組男26例、女22例,年齡(62.48±3.43)歲;MMSE評(píng)分(17.38±1.41)分;病程(15.48±1.39)d;受教育年限(10.42±1.36)年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法 組建康復(fù)護(hù)理干預(yù)小組:主要包括神經(jīng)內(nèi)科總住院醫(yī)生1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、科室責(zé)任護(hù)士3名、心理科醫(yī)生、康復(fù)治療師各1名。在開(kāi)展臨床護(hù)理工作前,組織小組內(nèi)部護(hù)理人員進(jìn)行腦梗死疾病發(fā)生發(fā)展、DSA介入術(shù)流程、護(hù)理注意事項(xiàng)等相關(guān)專業(yè)理論知識(shí)的集中學(xué)習(xí)培訓(xùn),護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任監(jiān)督者,觀察護(hù)理人員培訓(xùn)完成情況;總住院醫(yī)生作為指導(dǎo)協(xié)助者,給予專業(yè)性的意見(jiàn)或建議,為期1周。在培訓(xùn)結(jié)束后,經(jīng)考核成績(jī)達(dá)標(biāo)者參與臨床護(hù)理工作的開(kāi)展。為確保此次護(hù)理研究結(jié)果不受外界因素干擾,護(hù)理人員根據(jù)患者情況實(shí)施不同護(hù)理干預(yù),將其進(jìn)行不同居住病室的區(qū)別劃分,并囑患者及家屬在干預(yù)期間勿將護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行探討與交流。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù),護(hù)理干預(yù)14 d。①術(shù)前:護(hù)理人員將腦梗死疾病成因、典型癥狀表現(xiàn)、DSA介入術(shù)原理、目的、操作流程、重要性、并發(fā)癥以及影響術(shù)后康復(fù)因素等相關(guān)知識(shí)內(nèi)容,根據(jù)患者知識(shí)理解與接受能力,采用面對(duì)面、通俗易懂的健康教育形式,對(duì)患者及家屬進(jìn)行講解,并將內(nèi)容制成健康教育手冊(cè)發(fā)放給患者,結(jié)合健康教育內(nèi)容提出相應(yīng)問(wèn)題,根據(jù)患者回答內(nèi)容,對(duì)其知識(shí)掌握程度進(jìn)行評(píng)估。動(dòng)態(tài)關(guān)注患者心理狀態(tài)變化情況,主動(dòng)與其建立良好的護(hù)患溝通關(guān)系,以開(kāi)放式提問(wèn)的方式,引導(dǎo)患者將自身不安、焦慮等負(fù)性情緒產(chǎn)生的原因加以闡述,護(hù)理人員在此過(guò)程中給予適當(dāng)?shù)男睦戆矒崤c疏導(dǎo),鼓勵(lì)其宣泄負(fù)性情緒;詳細(xì)詢問(wèn)既往藥物過(guò)敏史、疾病史,指導(dǎo)其進(jìn)行臥床排尿訓(xùn)練。根據(jù)手術(shù)位置進(jìn)行術(shù)前備皮,觀察患者雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,使用記號(hào)筆標(biāo)注搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)。②術(shù)中:護(hù)理人員協(xié)助患者頭下墊一軟枕,雙下肢保持打開(kāi)固定狀態(tài),雙上肢自然垂落于軀體兩側(cè)保持平臥位,在注入造影劑前告知患者若自覺(jué)燒灼感為正?，F(xiàn)象,無(wú)須恐慌。在手術(shù)操作過(guò)程中,動(dòng)態(tài)密切監(jiān)測(cè)患者瞳孔、意識(shí)、血壓以及超聲心電圖等指標(biāo),若異常及時(shí)上報(bào)處理。③術(shù)后:手術(shù)結(jié)束后,護(hù)理人員協(xié)助患者保持平臥位,采用緊握雙手、言語(yǔ)安撫等形式,促使患者情緒始終維持在相對(duì)平和狀態(tài)。結(jié)合患者自身機(jī)體狀態(tài),遵醫(yī)囑持續(xù)輸入肝素鹽,定期詢問(wèn)患者有無(wú)不適,每隔30 min觀察監(jiān)測(cè)1次足背動(dòng)脈最強(qiáng)搏動(dòng)點(diǎn),連續(xù)8次。囑患者按照自身需求飲水,飲水量控制為1500 ml,觀察患者排尿情況,每隔40～60 min 1次。同時(shí),術(shù)后協(xié)助患者術(shù)肢保持外展伸直體位,絕對(duì)臥床24 h,每隔2 h進(jìn)行1次術(shù)肢被動(dòng)屈伸;采用無(wú)菌敷料與彈力繃帶加以包扎穿刺口,并定時(shí)查看穿刺口周?chē)つw、觀察有無(wú)出血。手術(shù)結(jié)束2 d,待患者生命體征逐步趨于平穩(wěn),鼓勵(lì)患者于床邊適當(dāng)活動(dòng),在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中至少1名家屬或護(hù)理人員從旁陪同,避免發(fā)生跌倒,時(shí)間控制在10～15 min,需注意幅度與強(qiáng)度不宜過(guò)大,預(yù)防穿刺傷口處發(fā)生牽拉出血。密切關(guān)注患者有無(wú)腦血管痙攣前驅(qū)癥狀的發(fā)生,遵醫(yī)囑給予降壓、血管擴(kuò)張藥物。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施進(jìn)展性系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù),護(hù)理干預(yù)14 d。具體內(nèi)容如下。①確立制訂護(hù)理目標(biāo):護(hù)理人員對(duì)患者自身心理應(yīng)激水平、疾病情況及術(shù)后可能存在的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥等進(jìn)行調(diào)查分析與評(píng)估,并根據(jù)臨床可行性按照時(shí)間先后順序,將其劃分為多個(gè)易于完成的護(hù)理小目標(biāo),制訂遞進(jìn)式、系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。②開(kāi)展進(jìn)展性康復(fù)護(hù)理干預(yù),具體內(nèi)容如下:入院1 d護(hù)理人員借助現(xiàn)代化互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段,將疾病健康教育內(nèi)容加以完善升級(jí)基礎(chǔ)上,以圖文結(jié)合、有聲視頻或彩頁(yè)手冊(cè)等形式加以呈現(xiàn),并于網(wǎng)上下載DSA介入手術(shù)操作步驟演示視頻,在相關(guān)知識(shí)內(nèi)容健康教育同時(shí),協(xié)助患者觀看了解,視頻時(shí)間控制為15～20 min。術(shù)前1 d協(xié)助引領(lǐng)患者完成術(shù)前血常規(guī)、生化指標(biāo)等相關(guān)檢查,常規(guī)備皮、床上排尿訓(xùn)練。術(shù)前20:00告知患者禁食。術(shù)前清晨對(duì)患者心率、血壓、動(dòng)脈搏動(dòng)等體征進(jìn)行監(jiān)測(cè),若存在異常及時(shí)采取相應(yīng)解決對(duì)策。術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征變化情況。術(shù)后3 h保證患者飲水量在1000～1500 ml,關(guān)注患者排尿情況,若2 h后仍不能自主排尿,可實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。術(shù)后6 h 觀察穿刺皮膚周?chē)伾俺鲅獱顟B(tài),應(yīng)用自制的30 cm×50 cm,40 ℃的無(wú)菌熱敷包置于患者下腹部,需隔衣物進(jìn)行熱敷,切勿直接與皮膚接觸,熱敷時(shí)間20～30 min,在此期間密切關(guān)注熱敷部位外表皮膚變化情況,避免發(fā)生燙傷。術(shù)后8 h對(duì)患者進(jìn)行早期視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)以及言語(yǔ)等喚醒護(hù)理干預(yù),護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)肢被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng),2～3次/d,每次10～15 min。術(shù)后12 h指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng),每次10～15 min。術(shù)后24 h指導(dǎo)患者于床上進(jìn)行術(shù)肢伸直、屈曲、踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋等康復(fù)活動(dòng),時(shí)間10～15 min,2～3次/d。鼓勵(lì)患者床邊端坐、床下站立、室內(nèi)、走廊慢步行走等康復(fù)活動(dòng),2～3次/d,每次15～20 min,活動(dòng)期間遵循循序漸進(jìn)原則,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適量。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①心理應(yīng)激:責(zé)任護(hù)士于入院1 d、干預(yù)14 d后,借助Mishel 修訂的疾病不確定感量表(MUIS-A),包括信息缺乏(7項(xiàng)條目)、復(fù)雜性(7項(xiàng)條目)、不可預(yù)測(cè)性(5項(xiàng)條目)、不明確性(13項(xiàng)條目)4個(gè)維度,每項(xiàng)條目滿分5分,總分0～160分,分值越低表示疾病不確定感越小,量表經(jīng)預(yù)調(diào)查Cronbach′s α為0.838～0.921。②并發(fā)癥:記錄兩組皮下血腫、靜脈血栓形成、腦血管痙攣、尿潴留發(fā)生情況。③神經(jīng)功能:責(zé)任護(hù)士于入院1 d、干預(yù)14 d后,采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估兩組神經(jīng)功能,包括感覺(jué)、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、構(gòu)音障礙、意識(shí)狀態(tài)、共濟(jì)失調(diào)7個(gè)方面,每方面滿分6分,總分0～42分,分值越低表示神經(jīng)功能狀態(tài)越差,量表經(jīng)預(yù)調(diào)查Cronbach′s α為0.851[6]。④排尿狀況:觀察并記錄兩組首次排尿量、排尿完全恢復(fù)時(shí)間、膀胱剩余量排尿狀況。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院1 d、干預(yù)14 d后MUIS-A評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組入院1 d、干預(yù)14 d后MUIS-A評(píng)分比較(分,

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組入院1 d、干預(yù)14 d后NIHSS評(píng)分及排尿狀況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組入院1 d、干預(yù)14 d后NIHSS評(píng)分及排尿狀況比較

3 討論

現(xiàn)階段,臨床治療腦梗死主要包括介入術(shù)、開(kāi)顱手術(shù)措施,因介入術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、機(jī)體刺激小等優(yōu)勢(shì),在大多數(shù)患者接受范圍內(nèi)成為主要治療干預(yù)手段[7]。DSA于1927年被Egas Monizs教授首次應(yīng)用于人體顱腦占位性病理改變中的探查,王忠誠(chéng)教授于20世紀(jì)60年代將其應(yīng)用于腦血管動(dòng)脈穿刺造影,在不斷完善應(yīng)用下,DSA介入術(shù)逐步趨于成熟。在局部浸潤(rùn)麻醉下,經(jīng)由股動(dòng)脈穿刺入路,對(duì)顱腦內(nèi)狹窄阻塞的血管腔進(jìn)行觀察定位,并采取針對(duì)性治療干預(yù),有效改善臨床癥狀[8]。但由于介入術(shù)后引起不同程度的急性尿潴留,再加上患者對(duì)疾病與治療相關(guān)知識(shí)了解不足,易引起患者恐慌,降低臨床治療配合度,導(dǎo)致神經(jīng)功能出現(xiàn)障礙,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高[9]。因此,聯(lián)合高效、精細(xì)化康復(fù)護(hù)理干預(yù)尤為重要。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)14 d后,兩組MUIS-A、NIHSS評(píng)分均低于入院1 d(P<0.05),且干預(yù)組低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明護(hù)理人員在患者入院初期,借助信息化技術(shù)手段將疾病與治療相關(guān)知識(shí),以直觀、形象的形式進(jìn)行健康教育,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教育中存在的枯燥、刻板等不足,加深患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的理解與認(rèn)知,明確其自身在術(shù)前、術(shù)后康復(fù)護(hù)理中的重要性,增強(qiáng)臨床配合、疾病知識(shí)的掌握與護(hù)理管理的主觀能動(dòng)性[10-11]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。究其原因:護(hù)理人員在術(shù)后早期協(xié)助患者,采取適宜、有效的體位變化與術(shù)中活動(dòng)方法,密切關(guān)注穿刺后周?chē)つw狀態(tài),同時(shí)給予抗凝、降壓等干預(yù),有效預(yù)防術(shù)后血栓與血腫的形成,降低顱內(nèi)壓,避免腦血管痙攣[12]。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組首次排尿量、排尿完全恢復(fù)時(shí)間、膀胱剩余量?jī)?yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見(jiàn),護(hù)理人員通過(guò)術(shù)后早期對(duì)患者進(jìn)行機(jī)體各項(xiàng)感官功能的喚醒與刺激,有利于顱腦內(nèi)部神經(jīng)元突觸的重建,促使神經(jīng)功能得以恢復(fù)。同時(shí),對(duì)下腹局部進(jìn)行適當(dāng)熱敷,有效激發(fā)神經(jīng)元作用,利于機(jī)體排尿反射的形成,保證機(jī)體排尿功能的恢復(fù)[13]。

綜上所述,對(duì)腦梗死行DSA介入治療患者實(shí)施進(jìn)展性系統(tǒng)化康復(fù)護(hù)理干預(yù),促使患者心理應(yīng)激水平的改善,減少并發(fā)癥發(fā)生,改善神經(jīng)功能及排尿功能。