PCI術后Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復患者的自我管理水平影響因素分析及對策

王冬麗,王榮杰,韓建笠,王 鴻,王秋晨

(南京醫(yī)科大學附屬泰州人民醫(yī)院 江蘇泰州225300)

《心臟康復中國專家共識》將經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后心臟康復分成Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期,Ⅰ期為術后院內早期康復,以縮短住院日、減少并發(fā)癥、恢復生活能力為主要目標,Ⅱ期院內早期康復或門診康復期、Ⅲ期則為院外長期康復,僅Ⅰ期患者的康復依從性是有醫(yī)護人員的監(jiān)督與幫助下完成,Ⅱ、Ⅲ期主要康復是以康復中心或社區(qū)居家為主要場所[1]。心臟康復(CR)是采取整體評估及多學科協作對心血管患者進行長期康復訓練、服藥、飲食管理、心理、戒煙、限酒等綜合干預體系。需要科學健康教育、社會支持系統(tǒng)化管理,其核心要素為患者自我管理[2]。從國內外數據顯示,符合心臟康復的參與率僅50%[3],心臟疾病幸存者僅有33.7%參加心臟康復[4]。門診心臟康復數據顯示僅3.8%～7.6%。吳堅等[5]橫斷面研究患者對心臟康復知曉率達到92.45%,康復科復診率僅占26.37%。Doll等[6]對急性心肌梗死急診置入支架手術后患者的心臟康復研究發(fā)生每增加5次運動康復,心臟事件風險降低,因此,提高患者康復計劃遵醫(yī)行為,強化患者自我管理可幫助患者規(guī)避風險或降低病死率。本研究對PCI術后Ⅱ期、Ⅲ期心臟康復患者自我管理行為影響因素進行分析,為提高患者康復依從性、降低心血管事件發(fā)生風險提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2021年6月1日～2022年6月1日收治的采取PCI且進入Ⅱ、Ⅲ心臟康復期的120例患者,其中男65例、女55例,年齡60～80(70.91±2.37)歲。納入標準:①年齡60～80歲,均符合冠心病診斷者;②均行PCI 手術者;③患者均簽署手術、溝通知情同意書;④術后患者院內未出現嚴重并發(fā)癥。排除標準:①其他急性心血管疾病患者;②行藥物治療或再灌注治療者;③死亡或放棄治療、轉院者;④合并嚴重基礎疾病者;⑤有其他障礙性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 患者資料采集 查閱患者病歷獲得以下資料:性別、年齡、受教育程度、體質量指數(BMI),合并基礎疾病(包括高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥)、病程、心功能分級、支付方法等。通過問卷獲得患者低鹽飲食、規(guī)律服藥、吸煙史、飲酒史等生活資料。調查前向患者說明調查目的、調查內容等并征得患者同意,對參與調查的工作人員進行話術、調查方法等培訓,指導患者規(guī)范填寫并按要求收回問卷,本研究共發(fā)放120份問卷,收回120份,有效率為100%。

1.2.2 自我管理行為水平評價 采用冠心病自我管理行為量表(CSMS)評價120例PCI術后心臟康復患者的自我管理行為,該量表包括日常生活管理(不良生活方式與習慣、日常生活)40分,疾病醫(yī)療管理(癥狀、急救、疾病知識獲取)75分,情緒管理20分,總分135分[7]。根據量表評分結果占總分比分成自我管理高水平(≥80%)、中水平(60%～79%)、低水平(< 60%)。

1.2.3 自我管理行為水平影響因素分析 對性別、年齡、受教育程度、BMI、合并疾病(包括高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥)、吸煙史、飲酒史、低鹽低脂飲食、規(guī)律服藥、病程、心功能分級、家族史、支付方法、家族年收入、照顧者等進行自我管理水平單因素分析及多元線性回歸分析。

2 結果

2.1 Ⅱ期心臟康復患者自我管理水平單因素分析 本研究120例患者自我管理水平得分為(83.79±8.03)分,單因素分析結果顯示,年齡、受教育程度、BMI、合并基礎疾病、吸煙史、低鹽低脂飲食、規(guī)律服藥、心功能分級、家族史、支付方法、家族年收入為Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復患者自我管理水平的影響因素(P<0.05,P<0.01)。見表1。

表1 Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復患者自我管理水平單因素 分析(分,

2.2 影響因子賦值 見表2。

表2 自我管理水平影響因子賦值表

2.3 多元線性回歸分析 將自我管理水平作為因變量,將X1～X11作為預測變量進行多元線性回歸分析,結果顯示,年齡≥70歲、初中及以下受教育程度、BMI≥28、有吸煙史及合并基礎疾病、心功能Ⅲ級、家族史、支付方法為影響Ⅱ期、Ⅲ期心臟康復患者自我管理水平的主要影響因素。見表3。

表3 PCI術后Ⅱ期、Ⅲ期心臟康復自我管理水平多元線性回歸分析

3 原因分析與干預對策

冠心病雖經PCI治療后患者癥狀得到明顯減輕或緩解,從治療方式上使用物理的方法疏通病變段血管,改善了血流,而患者冠狀動脈硬化或斑塊形成的

根因并未解除,因此,在術后院內Ⅰ期康復出院后仍然需要進行Ⅱ期心臟康復和Ⅲ期心臟康復治療。而患者經PCI手術和院內短時間Ⅰ期康復后,自覺癥狀好轉,認為可以正常生活與工作,便隨意中斷康復計劃或未按標準和規(guī)范進行心臟康復,對自我管理能力或水平下降則成為患者病情復發(fā)再住院甚至發(fā)生嚴重心血管事件而威脅生命誘因。有研究表明,患者遠期生活質量與全程心臟康復計劃密切相關,其中Ⅱ期心臟康復則是核心康復環(huán)節(jié)[8]。吉岳萍等[9]研究指出PCI術后患者自我管理水平對完成Ⅱ期、Ⅲ期心臟康復,改善冠狀動脈病變,降低患者再住院及心血管事件風險有著積極的作用。劉玉春等[10]提出,PCI術后Ⅱ期心臟康復和Ⅲ期心臟康復是PCI術后延續(xù)康復治療,要求患者保持一定的自我管理行為或能力水平,自我管理水平可使患者在疾病治療康復過程中表現為不同程度的心理、生理狀態(tài),可促進患者健康行為,減少不良生活習慣與行為。有研究指出,PCI術后Ⅱ期心臟康復中患者受年齡、對冠心病病變機理與治療認知等諸多因素影響,而導致自我管理行為或水平下降[11]。本研究通過120例PCI患者術后Ⅱ、Ⅲ期心臟康復中自我管理水平評估、相關因素的單因素及多元線性回歸分析,結果顯示,整體自我管理水平評分為(83.79±8.03)分,年齡、受教育程度、BMI、合并基礎病、吸煙史、低鹽低脂飲食、規(guī)律服藥、心功能分級、家族史、支付方法、家族年收入為Ⅱ期、Ⅲ期心臟康復患者自我管理水平的影響因素(P<0.05,P<0.01)。年齡≥70歲、初中及以下受教育程度、BMI≥28、有吸煙史、合并基礎疾病、心功能Ⅲ級、家族史、支付方法為影響Ⅱ期心臟康復患者自我管理水平的主要影響因素(P<0.05,P<0.01)。

3.1 原因分析 冠心病主要發(fā)病人群為中老年,特別是年齡≥70歲以上者,在心臟康復計劃執(zhí)行中難以改變長期生活中固有習慣,加之脫離社交活動,常處于封閉與孤獨狀態(tài),生活狀態(tài)下降等而導致患者的自我管理水平下降[12]。冠心病及PCI手術治療專業(yè)知識復雜,導致低層次受教育程度患者,對心臟康復中五大處方難以理解,也自我管理水平下降的重要原因。本研究中初中及以下者占48.33% ,而自我管理水平僅為(77.33±5.00)分,此類人群在心臟康復中對運動方法、強度、飲食中熱量計算等知識的理解與學習能力處于低水平,使用多媒體及網絡平臺獲取健康知識能力不足,從而使其自我管理水平下降[13]。相關研究中發(fā)現PCI術后合并基礎性疾病、心功能分級在Ⅱ級以上患者可能受病情影響認為運動康復會加重病情,而服藥加上低鹽低脂飲食就可以穩(wěn)定心功能,因此,在Ⅱ、Ⅲ期運動康復計劃中自我管理水平下降?；颊吖逃械牟涣忌盍晳T如吸煙、家庭共同生活中并未做到低脂飲食的科學烹飪,而導致患者對不良生活習慣的自我管理水平下降,與家庭成員共同生活中飲食管理達不到飲食處方要求[14]?；颊咦≡浩陂g的支付方式如醫(yī)保報銷比例相對自費用和農?；颊叨源嬖诮洕摀系膬?yōu)越性,造成醫(yī)?；颊咴谧晕夜芾硭皆u價相對較低。高水平的自我管理水平可改善PCI術后轉歸,降低再住院率及心血管事件發(fā)生率,同時減輕家庭的經濟負擔,冠心病家族史患者提高自我管理水平對發(fā)病率的控制有重要意義[15]。

3.2 干預對策 ①五大處方編制:Ⅱ、Ⅲ期心臟康復的運動、飲食、心理與睡眠、服藥、生活方式5大處方編制,其中重點內容包括飲食結構量化標準、控制體重的標準與計劃措施、戒煙限酒目標、康復總時間等。a.運動處方。需結合病情、年齡、BMI、運動習慣等選擇對應的運動項目,并設置有氧運動、抗阻力訓練、柔韌性等訓練項目、強度、時間與頻率等。b.營養(yǎng)處方。采用維持患者、家庭成員健康體重為主要目標的地中海飲食模式,控制烹飪過程及進食中的不良習慣[16]。量化總熱量、蛋白質及其他營養(yǎng)素占比。c.情緒與睡眠管理處方。包括減壓管理和睡眠管理,每天量化睡眠總時間4～6 h。d.服藥管理處方。主要以定時、定量、不良反應觀察等依從性的自我管理。②體驗沉浸式健康教育:對高齡患者、受教育程度低、有家族史患者采用床邊示范、面對面、模型講解等形式,將分期心臟康復、自我管理對降低心血事件發(fā)生風險的重要性、五大處方的重點環(huán)節(jié)等逐一分解,采用通俗易懂、生活性語言使患者掌握,并情景沉浸式進行體驗匯報。③多方協同康復管理:由醫(yī)院牽頭組織,社區(qū)協助采用騰訊視頻在線云課堂,康復科或心血管專家在線授課、義診與現場指導、社區(qū)專病門診等形式,定期反饋社區(qū)或居家康復效果、處方執(zhí)行情況。召集主要家庭成員及患者參加反饋交流分享會,使老年患者在心臟康復中感受到歸屬感與關愛,以提高自我管理水平,促進患者持續(xù)完成心臟康復并保持。

通過對PCI術后Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復患者自我管理水平影響因素的多元線性回歸分析,本研究中年齡≥70歲、初中及以下受教育程度、BMI≥28、有吸煙史及合并基礎疾病、心功能Ⅲ級、有家族史、自費支付方法為影響Ⅱ期心臟康復患者自我管理水平的主要影響因素,對其原因進行分析并以編制心臟康復5大處方計劃、沉浸式體驗沉浸式健康教育、多方協同康復管理等對策供臨床康復護理參考。