Kano模式下的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理聯(lián)合防壓力性損傷敷料在預(yù)防大便失禁危重癥患者IAD中的應(yīng)用

王緒耀,王水雨,鄭 楠

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450003)

失禁性皮炎(IAD)是指皮膚長期或者反復(fù)暴露于尿液和糞便中所造成的炎癥,臨床表現(xiàn)為水皰、紅斑、破損、丘疹等[1]。IAD是大小便失禁患者的一種常見并發(fā)癥,同時(shí)有可能導(dǎo)致其他情況(如疼痛、感染和壓力性損傷)發(fā)生[2]。IAD可分為早期IAD(皮膚粉紅色,潮濕,無滲液)、中期IAD(皮膚呈紅色狀態(tài),局部略腫脹,有時(shí)有滲液)和嚴(yán)重IAD(局部皮膚缺血性壞死,易引發(fā)感染)。對于危重癥患者,小便失禁可以采用導(dǎo)尿管進(jìn)行處理,而大便失禁相對較難處理。針對大便失禁的常規(guī)護(hù)理用具氣囊肛管的使用會(huì)減少結(jié)腸蠕動(dòng),導(dǎo)致大便滯留且易脫落。脫脂棉球雖經(jīng)濟(jì),卻需要經(jīng)常更換且易滲漏[3]。在很大程度上加重患者和家屬的心理負(fù)擔(dān),而危重癥的大便失禁患者是IAD的多發(fā)人群,主要發(fā)生于骶尾部、大腿內(nèi)側(cè)、臀部等部位。通常臨床上,快速治愈危重癥患者的大便失禁難度較大[4]。因此,如何通過護(hù)理方式有效降低IAD的發(fā)生率和促進(jìn)其盡快治愈成了目前研究較多的內(nèi)容。本研究采用Kano模式下的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理聯(lián)合使用防壓力性損傷敷料對患者進(jìn)行干預(yù),取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年6月1日～2022年7月 31日在我院收治的大便失禁危重癥住院患者66例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者存在大便失禁現(xiàn)象,具有發(fā)生IAD的危險(xiǎn)因素[5];②年齡18～65歲者;③患者住院護(hù)理前臀部、腹股溝、骶尾部等部位無IAD癥狀,相關(guān)位置皮膚完整健康。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在相關(guān)治療的禁忌證者;②患有精神類疾病,無法配合治療的患者;③敏感性或過敏性皮膚類型的患者;④心功能不全的患者。按時(shí)間順序?qū)?020年6月1日～2021年6月30日住院的33例患者作為對照組,將2021年7月1日～2022年7月31日住院的33例患者作為研究組。對照組男18例、女15例,年齡19～64(45.38±7.59歲);疾病類型:車禍傷或多發(fā)傷5例,各類腫瘤21例,呼吸衰竭或重癥肺炎7例。研究組男19例、女14例,年齡21～63(44.61±6.49)歲;疾病類型:車禍傷或多發(fā)傷6例,各類腫瘤19例,呼吸衰竭或重癥肺炎8例。兩組性別、年齡、疾病類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究患者或直系家屬均知情并簽署知情同意書。經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),并在其監(jiān)督下實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理。①對于大便失禁的患者,應(yīng)及時(shí)清理大便,并用溫清水輕柔地清潔周圍皮膚,保持清潔處皮膚的潔凈、干燥。②觀察并記錄患者大便的時(shí)間、次數(shù)和頻率,每天評估皮膚情況。③出現(xiàn)早期輕度IAD癥狀采用皮膚保護(hù)隔離劑,并告知患者及家屬注意事項(xiàng)及相關(guān)預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)。④對于中期IAD遵醫(yī)囑執(zhí)行治療性護(hù)理。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用Kano模式下的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理聯(lián)合防壓力性損傷敷料干預(yù),具體內(nèi)容如下。①設(shè)計(jì)基于kano模式的IAD護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查問卷:問卷內(nèi)容包含IAD的知識(shí)需求、護(hù)理服務(wù)態(tài)度、技術(shù)操作、問題解決、疾病治療共5個(gè)方面、14個(gè)護(hù)理指標(biāo)。每個(gè)指標(biāo)以存在的有無對患者感受程度的影響進(jìn)行選擇,選項(xiàng)分為喜歡、本該如此、無所謂、能夠勉強(qiáng)接受、無法接受,針對一個(gè)指標(biāo)有正反兩面,共25種可能。依據(jù)Kano模式評估表將這25種可能分為魅力質(zhì)量(A)、期望質(zhì)量(O)、必備質(zhì)量(M)、無差異質(zhì)量(I)、逆向質(zhì)量(R)5 種質(zhì)量屬性及有問題的回答(Q)。計(jì)算每個(gè)指標(biāo)的各屬性百分比,百分比最大的為該指標(biāo)的Kano 屬性。計(jì)算各指標(biāo)的滿意度:(A+O)/(A+O+M+I),滿意度越接近1說明該指標(biāo)對患者滿意與否影響較大。計(jì)算各指標(biāo)的重要度:(M+O)/(A+O+M+I),重要度越接近1說明患者認(rèn)為該指標(biāo)越重要[6]。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)收取15例患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn),問卷的重測信度為0.876,Cronbach′s α為0.803。②根據(jù)IAD患者服務(wù)需求的Kano調(diào)查結(jié)果對護(hù)理服務(wù)進(jìn)行改善,Kano屬性及結(jié)果具體見表1。對滿意度和重要度較高的屬性進(jìn)行整合和優(yōu)化,必備屬性指標(biāo)中排在前3位的是護(hù)士將IAD相關(guān)知識(shí)對患者進(jìn)行詳細(xì)講解,并告知如何預(yù)防;護(hù)士能快速辦理入院,并安排好入住病房;護(hù)士對IAD進(jìn)行處理時(shí),能夠做到輕柔有耐心,并告知家屬操作目的。針對以上問題,挑選本院皮膚科的主任醫(yī)師對護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn)教學(xué),內(nèi)容包括IAD的相關(guān)知識(shí)、預(yù)防措施、處理方法。并由住院管理人員對護(hù)士辦理入院、安排病房的流程進(jìn)行強(qiáng)化。在護(hù)理的過程中,護(hù)理人員每日對患者皮膚進(jìn)行檢查,判斷是否有IAD的發(fā)生危險(xiǎn)度及是否發(fā)生[7]。期望屬性指標(biāo)中排在前3位的是護(hù)士能認(rèn)真快速辦理相關(guān)出院手續(xù),并對出院患者的持續(xù)服藥和復(fù)診做好指導(dǎo)工作;護(hù)士對出院后的患者提供微信聯(lián)系方式,并有定期隨訪;護(hù)士關(guān)心并傾聽患者的需求,提供可行性幫助。針對以上問題,組建延續(xù)性護(hù)理小組,住院期間24 h輪流值班及時(shí)解決患者需求,出院后及時(shí)對患者及家屬進(jìn)行定期隨訪,做好后續(xù)性工作。魅力屬性指標(biāo)中排在前2位的是護(hù)士對住院環(huán)境能夠清晰介紹、護(hù)士對待患者提供微笑服務(wù)。針對以上問題,對住院環(huán)境提供宣傳指導(dǎo)手冊,由護(hù)士講解并發(fā)到患者手中。對護(hù)士進(jìn)行微笑禮儀培訓(xùn),提升患者的幸福感[8]。③對IAD發(fā)生初期的患者皮膚發(fā)紅處上藥后由內(nèi)至外用美皮康泡沫敷料、無菌紗布及美固膠布固定。定期更換敷料,并觀察IAD的發(fā)展情況。

表1 大便失禁患者服務(wù)需求指標(biāo)的Kano屬性

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①IAD 發(fā)生率:發(fā)生率(%)=IAD 發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。②IAD治愈率。③護(hù)理滿意度:采用醫(yī)院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表,分為護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、問題解決、IAD健康教育、疾病治療5個(gè)方面,每個(gè)方面20分,共計(jì)100分。分?jǐn)?shù)越高,護(hù)理滿意度越高。出院2個(gè)月回院復(fù)診時(shí)填寫。

2 結(jié)果

2.1 兩組IAD發(fā)生率比較 研究組完成調(diào)查的32例患者中,發(fā)生IAD 5例,發(fā)生率為15.62%;對照組31例患者中,發(fā)生IAD 12例,發(fā)生率為 38.71%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.259,P=0.039)

2.2 兩組IAD治愈率比較 研究組5例IAD患者,全部治愈,治愈率100%;對照組12例IAD患者,共治愈6例,治愈率50%。兩組IAD治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.864,P=0.049)。

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理滿意度比較(分,

3 討論

危重癥患者因?yàn)樽岳砟芰κ芟?通常伴有感染、菌群失調(diào)及大小便失禁等情況,進(jìn)而成為IAD的高發(fā)人群。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,大便失禁、皮膚與衣物的移動(dòng)摩擦、營養(yǎng)支持、催眠/鎮(zhèn)靜劑等是IAD發(fā)生的相關(guān)因素?；颊邥?huì)因IAD的發(fā)生,可能感受到皮膚區(qū)域疼痛、灼燒、發(fā)癢等不適感。IAD的發(fā)生增加了患者的不適感,也在一定程度上延長了住院時(shí)間,增加了醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理負(fù)擔(dān)。

Kano模式最開始主要用于質(zhì)量管理,隨后被廣泛用于各類管理活動(dòng)中,有文獻(xiàn)報(bào)道,將Kano模式應(yīng)用于失禁的危重患者中,可以找出患者的切身需求,進(jìn)而根據(jù)需求和個(gè)體指標(biāo)質(zhì)量改進(jìn)整合護(hù)理內(nèi)容,能有效降低IAD的發(fā)生率,提高患者對護(hù)理的滿意度[6]。

海藻酸鹽是一類天然線性多糖,具有無毒、生物相容性高等特點(diǎn)。美皮康泡沫敷料中含有CMC,能促進(jìn)肉芽組織快速生長,形成凝膠,營造良好的愈合環(huán)境[9]。且其具有成本低、使用方便、能促進(jìn)傷口愈合的特點(diǎn),作為醫(yī)用敷料有廣闊應(yīng)用前景。有文獻(xiàn)報(bào)道,用美皮康泡沫敷料聯(lián)合拜爾坦透明貼可有效縮短IAD患者的皮炎愈合時(shí)間,改善治療效果,且操作簡便、減少護(hù)理的工作量。

本研究通過IAD護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查問卷,對常見的失禁患者需求指標(biāo)進(jìn)行了患者情緒收集。本研究結(jié)果顯示,IAD相關(guān)知識(shí)及預(yù)防、患者能快速入院、護(hù)士對IAD的專業(yè)處理及處理時(shí)的醫(yī)患溝通是必備屬性排位靠前的3項(xiàng)指標(biāo),重要程度相對較高。通過對護(hù)理人員IAD專業(yè)知識(shí)及入院辦理技能的培訓(xùn),能有效減少患者因其指標(biāo)工作不到位而產(chǎn)生的不滿。而護(hù)士出院手續(xù)的快速辦理及治療期間和出院后的及時(shí)溝通、定時(shí)隨訪是患者期望屬性較高的指標(biāo)。通過輪班和延續(xù)性護(hù)理小組的組建增加護(hù)理人員和患者的緊密度,有效幫助患者解決住院和出院后的治療問題[10]。魅力屬性指標(biāo)中,護(hù)士對住院環(huán)境的清晰介紹和微笑服務(wù)排名靠前。對護(hù)士進(jìn)行禮儀培訓(xùn)和住院環(huán)境的口頭及書面紙質(zhì)介紹能提升患者的幸福感,感受到護(hù)理人員的關(guān)心,提高患者對護(hù)理的滿意度。同時(shí)對發(fā)生IAD的大便失禁患者采用美皮康泡沫敷料進(jìn)行皮炎部位敷貼,促進(jìn)傷口的愈合。本研究結(jié)果顯示,研究組IAD發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。原因可能是通過專業(yè)的IAD知識(shí)的講解,患者及家屬采用了有效科學(xué)的預(yù)防方式。研究組護(hù)理滿意度高于對照組(P<0.05,P<0.01),原因可能是通過延續(xù)性護(hù)理小組的建立、護(hù)理人員微笑服務(wù)及向患者對住院環(huán)境的介紹讓患者的期望得到滿足,并感受到護(hù)理人員的魅力。研究組IAD治愈率高于對照組(P<0.05),原因可能是美皮康泡沫敷料起到了隔離促生長作用,促進(jìn)了患者皮炎痊愈。

綜上所述,采用Kano模式下的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理聯(lián)合防壓力性損傷敷料對大便失禁危重癥患者進(jìn)行干預(yù),可有效降低患者IAD的發(fā)生率,提高護(hù)理滿意度及IAD治愈率,值得臨床推廣。