風(fēng)險防范管理理念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)在預(yù)防維持性血液透析患者血管通路感染中的應(yīng)用

張迎莉,黃 麗,孫欣欣,王 穎,高彩萍

(上海市東方醫(yī)院 上海市256699)

近年來,隨著經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,人們生活水平的提高,我國終末期腎臟病(ESRD)發(fā)病率逐年增長,甚至有趕超發(fā)達(dá)國家的趨勢[1]。維持性血液透析(MHD)是目前臨床應(yīng)用最廣泛的腎臟替代療法,也是治療ESRD的有效手段。據(jù)臨床資料顯示,全球有超過80%的ESRD患者依靠MHD維持生命,然而MHD技術(shù)專業(yè)性強(qiáng)且創(chuàng)傷大,治療期間各個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都將影響治療效果,甚至可能危及患者生命[2]。血管通路感染作為MHD患者治療期間最常見的并發(fā)癥,不僅會延長患者的住院時間,增加患者痛苦,還可能會對其臨床轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不良影響。因此,對MHD患者,有必要采取一系列針對性的護(hù)理措施,早期預(yù)防血管通路感染,以促進(jìn)患者康復(fù),改善預(yù)后。風(fēng)險防范管理是通過早期對護(hù)理工作中的潛在風(fēng)險進(jìn)行識別、評估,隨后針對各潛在風(fēng)險采取相應(yīng)干預(yù)措施的護(hù)理管理方法,臨床應(yīng)用日益廣泛[3]。董麗潔[4]研究發(fā)現(xiàn),將護(hù)理風(fēng)險管理應(yīng)用于MHD患者的臨床治療中,能減少護(hù)理不良事件的發(fā)生,提升患者滿意度。2019年5月1日～2020年5月31日,我們對50例MHD患者實(shí)施風(fēng)險防范管理理念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù),效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期于我院ICU就診的100例MHD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合MHD治療指征[5]者;②進(jìn)行規(guī)律MHD治療≥3個月者;③年齡≥18歲,意識清楚,有運(yùn)動能力者;④患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心腦血管或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;②高度水腫者;③血壓控制不佳者;④存在精神疾病或認(rèn)知障礙者;⑤近1個月內(nèi)有輸血或出血史者;⑥主動要求退出研究、失訪、配合度較差者。按照雙盲法分組原則將患者分為觀察組和對照組各50例。觀察組男26例、女24例,年齡(54.71±12.35)歲;透析時間(8.20±2.58)個月;原發(fā)病:糖尿病腎病21例,慢性腎小球腎炎15例,原發(fā)性高血壓6例,多囊腎8例;合并疾病:糖尿病17例,高血壓18例,高血脂12例;受教育程度:初中及以下12例,高中、中專28例,大專及以上10例。對照組男28例、女22例,年齡(55.37±12.58)歲;透析時間(7.79±2.28)個月;原發(fā)病:糖尿病腎病23例,慢性腎小球腎炎13例,原發(fā)性高血壓7例,多囊腎7例;合并疾病:糖尿病14例,高血壓20例,高血脂10例;受教育程度:初中及以下14例,高中、中專25例,大專及以上11例。兩組性別、年齡、透析時間、原發(fā)病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理,包括遵醫(yī)囑使用降壓、降糖、糾正代謝性酸中毒等,積極防治并發(fā)癥。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施風(fēng)險防范管理理念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)。①成立風(fēng)險管理小組,由護(hù)士長和經(jīng)驗(yàn)豐富的3名主管護(hù)士組成,小組通過查閱資料,分析影響血管通路感染的危險因素,如年齡、合并癥、營養(yǎng)不良、藥物及治療方式影響等。②通過定期講座、集中培訓(xùn)等方式組織科室護(hù)理人員進(jìn)行風(fēng)險管理培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括護(hù)理風(fēng)險防范概念、常見護(hù)理風(fēng)險事件、處理辦法、相關(guān)法律法規(guī)等,使其意識到嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)程的必要性,提高護(hù)理風(fēng)險防范能力及風(fēng)險識別的能力。③完善各項(xiàng)操作規(guī)范與規(guī)章制度,包括患者知情同意制度、血液凈化消毒管理、分級責(zé)任制度等,同時護(hù)士長加強(qiáng)對各制度實(shí)施狀況的監(jiān)督,與考核績效掛鉤。④小組成員通過查閱資料、分析既往護(hù)理風(fēng)險事件案例,針對MHD患者發(fā)生血管通路感染的潛在影響因素制訂應(yīng)對措施:a.針對高齡、合并糖尿病或存在營養(yǎng)不良患者,注重營養(yǎng)護(hù)理,充分透析,提高機(jī)體免疫力;b.嚴(yán)禁濫用抗生素,應(yīng)用抗生素前須行細(xì)菌學(xué)診斷和體外藥敏試驗(yàn),明確病原體,盡可能選用療效高、毒性低的藥物;c.透析機(jī)每日消毒處理并做好記錄,透析前使用紫外線對室內(nèi)消毒,嚴(yán)禁透析用品重復(fù)使用,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生管理;d.加強(qiáng)輸血管理,透析液制備輸入過程須行嚴(yán)格質(zhì)量檢測,透析過程中加強(qiáng)護(hù)理巡視,及時處理避免透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生;e.加強(qiáng)護(hù)理人員透析導(dǎo)管及動靜脈瘺相關(guān)知識學(xué)習(xí),并向患者介紹導(dǎo)管的保護(hù)方法,增強(qiáng)患者的自我保護(hù)意識。⑤根據(jù)患者的受教育程度、接受程度,制訂個性化健康教育方案,提高患者對血管通路感染的認(rèn)知和導(dǎo)管保護(hù)意識,囑患者若出現(xiàn)血管通路異常情況立即告知。⑥小組成員通過查閱資料、分析既往突發(fā)事件案例,經(jīng)商討制定突發(fā)事件處置方案,組織全員進(jìn)行學(xué)習(xí),掌握應(yīng)急處置方案,提高應(yīng)急處理能力。⑦加強(qiáng)與患者、家屬的溝通,了解患者的心理狀態(tài),對出現(xiàn)心理問題或負(fù)性情緒的患者及時給予心理疏導(dǎo),幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。⑧護(hù)士長監(jiān)督各項(xiàng)管理方案的實(shí)施,組織小組成員進(jìn)行每周1次的例會,提出護(hù)理工作中的不足與缺陷,不斷改進(jìn)護(hù)理管理方案,隨后進(jìn)入下一個周期的干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床相關(guān)指標(biāo):比較兩組干預(yù)后血清白蛋白、肌酐、血紅蛋白水平、營養(yǎng)不良-炎癥評分(MIS)及體質(zhì)量。MIS分值0～30分,0～10分為輕度營養(yǎng)不良、11～19分為中度營養(yǎng)不良、≥20分為重度營養(yǎng)不良[6]。②心理狀況:于干預(yù)前、干預(yù)后8 周,采用焦慮自評量表(SAS)[7]和抑郁自評量表(SDS)[8]進(jìn)行評估,2個量表各包含20個條目,采用4級評分法。SAS評分與SDS評分分別以50分、53分為分界值,評分越高表示焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。③血管通路感染發(fā)生率:比較兩組干預(yù)后4、6、8、12周血管通路感染發(fā)生率。④滿意度:于患者出院前一天,向其發(fā)放自制的患者滿意度調(diào)查問卷,以問卷調(diào)查的形式,統(tǒng)計兩組患者健康教育、服務(wù)態(tài)度、導(dǎo)管固定、手衛(wèi)生、舒適度的滿意度,每項(xiàng)評分范圍0～10分,分?jǐn)?shù)越高表示該維度患者滿意度越好。問卷使用SPSS 22.0計算數(shù)據(jù)的重測信度,r=0.827,P<0.05,表明量表的內(nèi)部信度良好。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)后不同時間血管通路感染發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)后不同時間血管通路感染發(fā)生情況比較

2.4 兩組滿意度評分比較 見表4。

表4 兩組滿意度評分比較(分,

3 討論

MHD是臨床常用的腎臟替代療法,其通過血液透析或腹膜透析等方式進(jìn)行“替代”患者失去功能的腎臟進(jìn)行物質(zhì)交換、清除體內(nèi)的廢物和多余水分,保持電解質(zhì)和酸堿平衡,能有效延長患者生存時間,受臨床醫(yī)生廣泛青睞[9]。據(jù)報道,我國行MHD治療的患者數(shù)量巨大,且此類患者往往需要終生治療[10]。然而接受MHD治療的患者往往病情嚴(yán)重且變化迅速,MHD治療雖能使患者獲益,但治療的同時亦存在較多風(fēng)險,如若處理不當(dāng)極有可能造成意外風(fēng)險,加重患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),嚴(yán)重影響其存活時間和生存質(zhì)量[11]。在MHD患者的眾多并發(fā)癥中,以血管通路感染最為常見,一旦發(fā)生血管通路感染,不僅直接影響患者的治療依從性,增加臨床治療、護(hù)理難度,還可能間接導(dǎo)致患者死亡。有研究表明,保證功能良好的血管通路是透析成功實(shí)施的關(guān)鍵[12]。因此,在MHD患者的治療過程中實(shí)施護(hù)理風(fēng)險管理,對提升MHD治療效果、預(yù)防血管通路感染發(fā)生、改善患者預(yù)后均有重要意義。

風(fēng)險防范管理理念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)是指通過分析患者在治療、護(hù)理過程中可能發(fā)生的一切不良事件因素,制訂相應(yīng)的護(hù)理防范對策和實(shí)施方案,以降低不良風(fēng)險事件、提高患者透析質(zhì)量的一種護(hù)理干預(yù)方法,其貫穿MHD的全過程,能夠預(yù)測護(hù)理工作中潛在的風(fēng)險事件,并為之制訂針對性干預(yù)措施,從而保證護(hù)理安全[13]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組血清白蛋白、肌酐、血紅蛋白指標(biāo)及體質(zhì)量均高于對照組(P<0.01,P<0.05),MIS低于對照組(P<0.01),SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.01);干預(yù)后8、12周,觀察組血管通路感染發(fā)生率均低于對照組(P<0.05,P<0.01)?？梢婏L(fēng)險防范管理理念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)能有效改善患者生化指標(biāo)、營養(yǎng)狀態(tài)、體質(zhì)量和心理健康狀況,并降低血管通路感染發(fā)生的風(fēng)險。分析原因:其一,風(fēng)險防范管理理念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)首先組建護(hù)理風(fēng)險管理小組,針對MHD治療期間的潛在護(hù)理風(fēng)險因素進(jìn)行分析,再制訂相應(yīng)的護(hù)理管理對策,組織科室所有護(hù)理人員學(xué)習(xí),全面提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平、風(fēng)險意識和護(hù)理工作預(yù)見性,使其嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)范,保障護(hù)理安全[14]。其二,充分評估患者的透析狀況,對存在各類不良事件風(fēng)險的患者提前干預(yù),根據(jù)評估結(jié)果制訂個性化透析方案,為患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、健康教育、自我護(hù)理等內(nèi)容,可提高患者的防范意識,爭取患者配合,從而降低血管通路感染等不良事件的發(fā)生率[15]。其三,落實(shí)責(zé)任制,制定考核標(biāo)準(zhǔn),將各級護(hù)士的護(hù)理工作、操作流程納入考核,可提高護(hù)士學(xué)習(xí)理論知識、操作技能的自覺性,快速提高其業(yè)務(wù)能力,護(hù)士長在實(shí)施過程中督促、及時收集反饋,能夠不斷完善護(hù)理風(fēng)險管理機(jī)制,保證持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[16]。本研究結(jié)果顯示,觀察組健康教育、服務(wù)態(tài)度、導(dǎo)管固定、手衛(wèi)生、舒適度方面的滿意度評分均高于對照組(P<0.01),提示應(yīng)用風(fēng)險防范管理理念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù),有助于提高M(jìn)HD患者滿意度。考慮其原因可能是,該干預(yù)模式在滿足患者基本需求的同時,注重護(hù)患雙向溝通,通過建立良好的護(hù)患關(guān)系,獲得患者及家屬的積極合作,從而提高臨床干預(yù)質(zhì)量;同時,風(fēng)險管理小組通過定期講座、集中培訓(xùn)等方式組織科室所有護(hù)理人員進(jìn)行風(fēng)險管理培訓(xùn),能夠提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)和風(fēng)險防范意識,主動規(guī)范各項(xiàng)護(hù)理程序與操作,從而提升患者滿意度。

綜上所述,風(fēng)險防范管理理念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)能有效改善患者生化指標(biāo)、營養(yǎng)狀態(tài)、體質(zhì)量及心理健康狀況,降低血管通路感染發(fā)生率,提升患者滿意度。但本研究仍存在以下不足,如納入樣本量有限、隨訪時間較短等,至于長期療效如何,有待進(jìn)一步研究證實(shí)。