基于控制論的護(hù)理策略對(duì)糖尿病腎病患者血液透析并發(fā)癥、治療依從性及自護(hù)能力的影響

鄧露芬,熊 杰,關(guān)雪瑩,戴 莉

(潛江市中心醫(yī)院 湖北潛江433100)

糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一,主要采用維持性血液透析治療,通過(guò)半透膜原理排除機(jī)體血液內(nèi)多余代謝物而凈化血液。血液透析是通過(guò)將體內(nèi)血液引流至體外,經(jīng)一個(gè)由無(wú)數(shù)根空心纖維組成的透析器中,血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液(透析液)在一根根空心纖維內(nèi)外,通過(guò)彌散/對(duì)流進(jìn)行物質(zhì)交換,清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡;同時(shí)清除體內(nèi)過(guò)多的水分,并將經(jīng)過(guò)凈化的血液回輸?shù)恼麄€(gè)過(guò)程。雖然該治療方法可有效緩解患者臨床癥狀,減輕腎臟壓力,以延長(zhǎng)患者生命周期,但同時(shí)會(huì)排出患者體內(nèi)部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力差等現(xiàn)象,相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。同時(shí)該病為長(zhǎng)期治療,患者身體耐受性較差,致使患者產(chǎn)生自卑、沮喪等負(fù)性情緒,患者生理、心理均遭受創(chuàng)傷,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。常規(guī)護(hù)理干預(yù)重點(diǎn)側(cè)重于干預(yù)患者心理情緒,從而減少對(duì)并發(fā)癥或其他機(jī)體潛在能力的干預(yù),缺乏一定的根因性與針對(duì)性[2-3]?；诳刂普摰淖o(hù)理策略是以系統(tǒng)控制為主導(dǎo),是指于獲取、加工、使用信息等基礎(chǔ)下,實(shí)施控制的主體對(duì)接受控制的客體能動(dòng)作用,主要目的在于促使接受控制的客體依據(jù)實(shí)施控制的主體所設(shè)立的預(yù)期目標(biāo)行為,從而達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。為了實(shí)現(xiàn)所預(yù)定的預(yù)期目標(biāo),需從具有多種可能存在影響的因素中,選取真正影響實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的關(guān)鍵因素,予以積極主動(dòng)的干預(yù),進(jìn)行具有個(gè)性化、針對(duì)性的護(hù)理措施[4]。2017年4月1日～2021年6月1日,我們對(duì)收治的73例糖尿病腎病血液透析患者實(shí)施基于控制論的護(hù)理策略,效果滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的146例糖尿病腎病血液透析患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合糖尿病腎病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],且血液透析時(shí)間>3個(gè)月者;②自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有臟器功能?chē)?yán)重障礙者;②伴有惡性腫瘤疾病者;③病情嚴(yán)重且隨時(shí)惡化者;④伴有中樞神經(jīng)或周?chē)窠?jīng)障礙者;⑤伴有凝血功能障礙者;⑥伴有精神功能或語(yǔ)言障礙,無(wú)法配合完成本研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各73例。對(duì)照組男45例、女28例,年齡(43.41±4.12)歲;透析時(shí)間(18.35±8.11)個(gè)月;透析方式:內(nèi)瘺48例,人造血管9例,帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管16例。觀察組男47例、女26例,年齡(43.84±4.36)歲;透析時(shí)間(18.78±8.31)個(gè)月;透析方式:內(nèi)瘺46例,人造血管8例,帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管19例。兩組性別、年齡、透析時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。護(hù)理人員評(píng)估患者病情,通過(guò)面對(duì)面地健康教育、床邊口頭講述病因、治療、藥物等相關(guān)知識(shí);開(kāi)展健康知識(shí)講座,包含腎臟功能結(jié)構(gòu)、透析方式知識(shí)、生活習(xí)慣指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、血管通路及疾病相關(guān)并發(fā)癥與預(yù)防,告知患者如有疑惑及時(shí)提問(wèn)。每次講座時(shí)間30 min,每周1次。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于控制論的護(hù)理策略,建立護(hù)理小組,由1名醫(yī)生、2名護(hù)士長(zhǎng)、3名責(zé)任護(hù)士組成,由醫(yī)生擔(dān)任組長(zhǎng)。實(shí)施護(hù)理措施前對(duì)組員進(jìn)行培訓(xùn),主要包括控制論相關(guān)概念、理論、措施等,通過(guò)考核后方可實(shí)施干預(yù)措施。①自我情感控制指導(dǎo):通過(guò)親切的方式與患者進(jìn)行溝通,建立醫(yī)患足夠的信任感,主觀判斷患者傾訴認(rèn)真感受,引導(dǎo)患者對(duì)不良情緒采取正確的宣泄方式,可通過(guò)哭訴、分散注意力等方式消除負(fù)性情緒。若患者負(fù)性情緒有所緩解后,引導(dǎo)患者進(jìn)行自我肌肉控制訓(xùn)練,每次30 min。②自我認(rèn)知控制指導(dǎo):對(duì)患者進(jìn)行糖尿病腎病相關(guān)疾病知識(shí),包括自身病情、血液透析原理、并發(fā)癥預(yù)防、堅(jiān)持血液透析的重要性等,在健康教育時(shí)囑患者處于身心放松模式,適當(dāng)時(shí)通過(guò)輕音樂(lè)等輔助,待患者呼吸平穩(wěn)后采用溫柔的口吻進(jìn)行口頭教育,教育結(jié)束后給患者足夠時(shí)間接受。③自我照護(hù)控制指導(dǎo):指導(dǎo)患者記錄每天飲食、運(yùn)動(dòng)、血液透析時(shí)間、不適感、情緒低落情況及日期,護(hù)理人員需及時(shí)查閱患者記錄內(nèi)容,正確引導(dǎo)并糾正不良行為,同時(shí)對(duì)自身護(hù)理工作不到位之處進(jìn)行改正。④并發(fā)癥自我預(yù)防控制指導(dǎo):在血液透析前向患者詳細(xì)講解可能發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥,同時(shí)講解如何預(yù)防并發(fā)癥的措施,指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的日?；顒?dòng)訓(xùn)練,以降低因血液透析引發(fā)的關(guān)節(jié)、骨疼痛發(fā)生率,合理飲食能夠緩解血液透析或藥物引起的惡心、嘔吐等,合理服藥可降低因血液透析所引發(fā)的頭痛、胸悶等發(fā)生率,護(hù)理人員對(duì)患者執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督,以圖片、文字、圖像等形式記錄,做到及時(shí)反饋、跟蹤及分析,定期探討患者血管通路存在問(wèn)題,利于醫(yī)生及時(shí)掌握情況,并對(duì)常見(jiàn)的血管通路并發(fā)癥進(jìn)行歸類(lèi),制訂針對(duì)性改進(jìn)措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①記錄兩組院內(nèi)感染和并發(fā)癥發(fā)生情況。院內(nèi)感染主要指在患者血液透析期間出現(xiàn)血管通路及內(nèi)瘺感染(內(nèi)瘺壓縮、白細(xì)胞水平升高與血腫)、導(dǎo)管相關(guān)感染(人工血管感染以及深靜脈置管感染,主要臨床癥狀為出口處與皮下感染、產(chǎn)生菌血癥);并發(fā)癥包括人造血管堵塞、心力衰竭、內(nèi)瘺栓塞、高鉀血癥、透析低血壓。②自護(hù)能力:采用改良版糖尿病自護(hù)能力量表評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后自護(hù)能力,包括總體飲食、具體飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、吸煙6個(gè)維度、11個(gè)條目,每個(gè)條目最高得分7分,得分越高表示自護(hù)能力越高。③治療依從性:采用腎病終末期血液透析患者治療依從性量表評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后治療依從性,包含飲食、液體攝入、用藥、透析方案4個(gè)方面,按照“從不”至“總是”計(jì)分1～5分,總分23～115分,得分越高表示治療依從性越好。④創(chuàng)傷后成長(zhǎng):采用創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表(PTGI)評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后創(chuàng)傷后成長(zhǎng),包含精神改變、欣賞生活、人際關(guān)系、新可能性、個(gè)人力量5個(gè)維度,共20個(gè)條目,每個(gè)條目采用Likert 6級(jí)評(píng)分法,總分100分,得分越高表示創(chuàng)傷后成長(zhǎng)越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組院內(nèi)感染和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組院內(nèi)感染和并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后治療依從性比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后治療依從性比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后PTGI評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后PTGI評(píng)分比較(分,

3 討論

糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一是糖尿病腎病,近年來(lái),我國(guó)糖尿病發(fā)病率增長(zhǎng)較快,糖尿病腎病發(fā)病率逐年升高[6]。血液透析是治療糖尿病腎病患者的替代療法,但臨床實(shí)際治療過(guò)程中血液透析時(shí)會(huì)出現(xiàn)葡萄糖的丟失,腎衰竭同時(shí)抑制外源性胰島素降解,外源性胰島素大分子難以通過(guò)血液透析清除,引發(fā)透析低血糖,伴有高齡、透析不充分、營(yíng)養(yǎng)不良等危險(xiǎn)因素,改善組織對(duì)胰島素抵抗,促使低血糖的發(fā)生,甚至危害心腦血管穩(wěn)定性,威脅患者生命健康安全[7]。因此,在糖尿病腎病透析過(guò)程中,護(hù)理工作是必要的,需具有較強(qiáng)的責(zé)任感及針對(duì)性的護(hù)理措施,了解透析過(guò)程并發(fā)癥的癥狀、病因、好發(fā)人群、飲食、用藥劑量等,并提高患者自我護(hù)理能力[8-9]。基于控制論的護(hù)理策略是一種以“控制論”為核心的,將心理學(xué)應(yīng)用于臨床護(hù)理中,通過(guò)對(duì)患者個(gè)體情緒釋放的控制改善自我控制水平,以促進(jìn)患者病情康復(fù)[10]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組院內(nèi)感染率與并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.01,P<0.05),與劉思等[11]研究結(jié)果相似,提示基于控制論的護(hù)理策略干預(yù)能改善患者血液透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因:可能是本研究引導(dǎo)患者并發(fā)癥自我控制預(yù)防,同時(shí)結(jié)合患者自身病情進(jìn)行全面綜合分析,指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的日?；顒?dòng)訓(xùn)練、飲食、用藥等,降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。鄧亞楠等[12]研究通過(guò)分階段延續(xù)護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù),干預(yù)組自護(hù)行為總體飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)維度得分高于對(duì)照組,與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組總體飲食、具體飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)。究其原因:可能為本研究護(hù)理措施中對(duì)患者實(shí)施自我照護(hù)控制引導(dǎo),記錄每天飲食、運(yùn)動(dòng)及血液透析等,護(hù)理人員依據(jù)記錄內(nèi)容及時(shí)糾正,從而改善飲食習(xí)慣。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組飲食、液體攝入、用藥、透析方案治療依從性均高于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01),與凌海燕等[13]研究結(jié)果相似,提示基于控制論的護(hù)理策略干預(yù)能提高患者治療依從性。本研究對(duì)患者進(jìn)行自我認(rèn)知控制引導(dǎo),依據(jù)病情為患者詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識(shí)、血液透析原理等,在輕音樂(lè)的輔助下促使患者處于放松狀態(tài)下,患者可深入理解健康教育內(nèi)容,意識(shí)依從治療重要性。創(chuàng)傷后的成長(zhǎng)能力與患者預(yù)后緊密聯(lián)系。有研究者通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)模式,結(jié)果顯示觀察組患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)能力高于對(duì)照組,與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組精神改變、欣賞生活、人際關(guān)系、新可能性、個(gè)人力量及總分均高于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)?？赡芘c本研究中引導(dǎo)患者進(jìn)行自我情感控制有關(guān),通過(guò)親切的詢(xún)問(wèn)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,予以患者足夠信任,同時(shí)引導(dǎo)患者進(jìn)行正確的自我情感宣泄方式,緩解內(nèi)心負(fù)性情緒,給予患者心理及精神足夠支持,提高創(chuàng)傷后成長(zhǎng)能力。

綜上所述,基于控制論的護(hù)理策略干預(yù)能降低糖尿病腎病血液透析患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者自護(hù)理能力與治療依從性,同時(shí)提升患者遭受創(chuàng)傷的成長(zhǎng)能力,有利于患者康復(fù)。