分析針對產(chǎn)婦應(yīng)用陰道順產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)對預(yù)后的實(shí)際影響

徐艷 國家衛(wèi)生健康委員會激素與發(fā)育重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（天津醫(yī)科大學(xué)），天津市代謝性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院，天津市內(nèi)分泌研究所 （天津 300400）

內(nèi)容提要： 目的：分析針對產(chǎn)婦應(yīng)用陰道順產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)對預(yù)后的實(shí)際影響。方法：選取2020年2月～2022年9月初次分娩的產(chǎn)婦作為研究對象，產(chǎn)婦人數(shù)共計(jì)120例，根據(jù)分娩方式的不同將所有產(chǎn)婦分為兩組，其中應(yīng)用陰道順產(chǎn)的60例產(chǎn)婦為觀察組，應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)的60例產(chǎn)婦為對照組，對比不同方法下兩組產(chǎn)婦的預(yù)后情況。結(jié)果：陰道順產(chǎn)的觀察組產(chǎn)婦盆底肌電值、盆底肌力在產(chǎn)后6周、3個(gè)月以及6個(gè)月均顯著高于采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)的對照組產(chǎn)婦（P＜0.05）。結(jié)論：對于產(chǎn)婦分娩而言，采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)方法比陰道分娩方法風(fēng)險(xiǎn)更高，對產(chǎn)婦的盆底肌傷害更大，不利于預(yù)后，如何根據(jù)產(chǎn)婦的情況選擇合適的陰道助產(chǎn)方式，減少助產(chǎn)并發(fā)癥是目前產(chǎn)科的現(xiàn)實(shí)問題。

順產(chǎn)是一種分娩方式，是產(chǎn)道、產(chǎn)力和胎兒三個(gè)因素均正常，且能互相適應(yīng)，胎兒經(jīng)陰道自然分娩的方式[1]。由于部分孕婦存在一些慢性疾病，在第二產(chǎn)程的過程中沒辦法使用太大的力氣，胎兒已經(jīng)在子宮內(nèi)出現(xiàn)缺氧的癥狀，這時(shí)候使用產(chǎn)鉗器械能夠快速將胎兒的頭牽引出來，并且產(chǎn)鉗器械設(shè)計(jì)特點(diǎn)為兩片葉，能夠左右環(huán)抱著胎兒的頭部，避免了胎兒頭部受到壓力的損害，對于娩頭困難或孕婦有嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥及合并癥需快速娩出胎兒者非常有效[2]。但該技術(shù)在臨床尚存一定爭議，如產(chǎn)鉗對盆底肌的危害可能會導(dǎo)致盆底肌松弛，或者出現(xiàn)宮頸以及陰道壁損傷?；诖?，本次研究選取2020年2月～2022年9月初次分娩的產(chǎn)婦作為研究對象，分析陰道順產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)對產(chǎn)婦的實(shí)際影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究選取2020年2月～2022年9月初次分娩的產(chǎn)婦作為研究對象，產(chǎn)婦人數(shù)共計(jì)120例，根據(jù)分娩方式的不同將所有產(chǎn)婦分為兩組，其中應(yīng)用陰道順產(chǎn)的60例產(chǎn)婦為觀察組，應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)的60例產(chǎn)婦為對照組。觀察組產(chǎn)婦年齡23～35歲，平均（28.15±3.40）歲，體重53～76kg，平均（62.18±2.42）kg，孕周37～41周，平均（39.15±0.64）周；新生兒體重2.7～3.4kg，平均（3.05±0.35）kg。對照組產(chǎn)婦年齡22～33歲，平均（27.76±3.32）歲，體重51～78kg，平均（63.80±2.24）kg，孕周37～41周，平均（39.25±0.62）周；新生兒體重2.6～3.3kg，平均（2.96±0.32）kg。所有參與本次研究的產(chǎn)婦臨床基本資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠、初次分娩的產(chǎn)婦；②年齡在20歲以上，40歲以下的產(chǎn)婦；③孕期超過37周，低于42周的產(chǎn)婦；④縮肛肌、括約肌無異常的產(chǎn)婦；⑤無精神疾病史的產(chǎn)婦；⑥符合助產(chǎn)指征的產(chǎn)婦；⑦本人與家屬簽署知情同意書的產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在盆腔損傷或者有手術(shù)史的產(chǎn)婦；②存在膀胱脫垂的產(chǎn)婦；③存在尿失禁以及其他泌尿系統(tǒng)疾病的產(chǎn)婦；④存在呼吸系統(tǒng)疾病的產(chǎn)婦；⑤存在心腦血管疾病的產(chǎn)婦；⑥未簽署知情同意書的產(chǎn)婦。

1.2 方法

觀察組產(chǎn)婦均選擇順產(chǎn)，分娩前產(chǎn)婦準(zhǔn)備沐浴，備皮等。初產(chǎn)婦宮口開大10cm、經(jīng)產(chǎn)婦開大3cm由護(hù)理人員護(hù)送產(chǎn)婦安全進(jìn)入產(chǎn)房，由助產(chǎn)士接待產(chǎn)婦，并對其胎心率進(jìn)行監(jiān)護(hù)，觀察宮口情況。若胎心監(jiān)護(hù)正常，則給予待產(chǎn)干預(yù)，助產(chǎn)人員需定期了解胎頭下降情況及胎心率、產(chǎn)婦生命體征，并告知產(chǎn)婦調(diào)整好自己的情緒和呼吸，以利于順產(chǎn)。助產(chǎn)士的右肘支撐在寬床上，右手拇指與其他四個(gè)手指分開，用手掌游離肌托住會陰。當(dāng)胎兒的頭和枕頭暴露在恥骨弓下時(shí)，左手技術(shù)分娩機(jī)制幫助頭部向上伸展。隨后輔助頭部復(fù)位并向外旋轉(zhuǎn)，使胎兒的前肩分娩。然后用兩把止血鉗夾住臍帶，從小處切開，以免損傷胎兒皮膚。將胎盤娩出和清理干凈，胎盤排出后，需檢查產(chǎn)道有無裂傷并縫合傷口。若是產(chǎn)婦在分娩過程中做了會陰側(cè)切手術(shù)，第三產(chǎn)程需進(jìn)行縫合。

對照組應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，具體內(nèi)容為：對產(chǎn)婦進(jìn)行術(shù)前評估，孕周、血壓、脈搏、宮縮頻率與持續(xù)時(shí)間、胎心音、產(chǎn)程進(jìn)展等情況、會陰情況、是否符合使用產(chǎn)鉗的指征、有無禁忌癥、合作程度、解釋操作目的、方法及注意事項(xiàng)等。術(shù)中指導(dǎo)產(chǎn)婦保持膀胱截石位，并對其外陰予以常規(guī)消毒處理，做好導(dǎo)尿工作，將產(chǎn)鉗放在溫水中浸泡15～20mim，以使其溫度接近人體溫度，減少對胎兒頭部的溫度沖擊。將鉗匙緩慢深入，左手改握鉗柄逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，將左鉗匙置于左耳前面頰部，將胎頭的頂頦徑與產(chǎn)鉗縱軸處于平行水平。術(shù)者右手持產(chǎn)鉗的右鉗柄，并將左手食指置入胎頭與陰道右后壁區(qū)域，將右葉產(chǎn)鉗以置入左葉產(chǎn)鉗操作法沿著左手滑行至左手掌與胎頭區(qū)域，保障達(dá)到左鉗匙處于正確位置。若兩葉產(chǎn)鉗位置正確，則鉗柄容易靠攏；若鉗鎖扣合困難，術(shù)者需取出產(chǎn)鉗，再次明確胎位，重新置入產(chǎn)鉗。術(shù)者將右手食指伸入陰道內(nèi)，觀察鉗匙與胎頭區(qū)域是否有臍帶異常環(huán)繞，觀察頭矢狀縫是否處于骨盆出口前后徑上方。在試牽操作過程，一手食指、中指、無名指緊握鉗柄向外牽引，另一只手需固定握鉗手背面，使食指順利抵住胎頭。當(dāng)產(chǎn)婦宮縮時(shí)，術(shù)者需并攏鉗柄，右手手掌向下，右手食指、中指、無名指分別置于鉗鎖和鉗柄側(cè)突部，動作輕緩向下、向外牽引。牽引過程需在產(chǎn)婦陣縮過程進(jìn)行，且方向應(yīng)遵循骨盆軸方向緩慢加力，嚴(yán)禁左右搖擺或暴力牽引。當(dāng)胎頭枕骨結(jié)節(jié)超過產(chǎn)婦恥骨弓下方時(shí)，術(shù)者緩慢將鉗柄向上提拉，使胎頭順利迎上娩出。當(dāng)胎頭雙頂徑牽出術(shù)者應(yīng)右手緊握鉗柄，將放置產(chǎn)鉗的相反方向取出右葉產(chǎn)鉗。在卸右鉗的過程需將鉗柄往左上方傾斜取出，嚴(yán)禁從產(chǎn)道平行取出，以免損傷產(chǎn)婦。同上述步驟取出左葉產(chǎn)鉗。術(shù)者需對產(chǎn)鉗術(shù)分娩而言每一步驟進(jìn)行了解、掌握，全程動作緩慢、規(guī)范、輕柔，置入與取出產(chǎn)鉗應(yīng)結(jié)合力學(xué)原理、自然分娩機(jī)制順應(yīng)操作。當(dāng)產(chǎn)鉗置入、扣合后需全面檢查位置是否正位，扣合牽引過程嚴(yán)禁動作過猛，注意配合產(chǎn)婦屏氣用力及宮縮進(jìn)行，以免胎兒娩出過快，同時(shí)叮囑經(jīng)驗(yàn)豐富的助產(chǎn)士保護(hù)會陰，避免不良事件發(fā)生。當(dāng)胎兒順利娩出后，助產(chǎn)士需為胎兒處理臍帶，對其體重、頭圍、身高等數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄，于新生兒病歷本打上新生兒足印及母親拇指印。產(chǎn)婦需在產(chǎn)房停留休息2h，護(hù)理人員需仔細(xì)檢查其會陰、陰道、子宮頸等處有無裂傷；胎兒有無損傷；并再次導(dǎo)尿和肛診，觀察有無膀胱、尿道、直腸損傷，如有損傷立即處理。每60min按壓子宮一次，以促進(jìn)子宮收縮和觀察出血情況。并且讓新生兒與母親皮膚接觸0.5h以上，吸引乳頭。然后才出產(chǎn)房，回病房休養(yǎng)。產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量均選擇應(yīng)用容積加面積法，完成分娩以后，選擇應(yīng)用表明容積的V型容量袋，將其放置到產(chǎn)婦臀部下，通過該方法對產(chǎn)婦的血液進(jìn)行收集，并計(jì)算出血量。其次，將10mL血液浸染敷料的面積當(dāng)作面積計(jì)算方法的標(biāo)準(zhǔn)，在完成分娩以后清點(diǎn)敷料，計(jì)算出血量。上述兩種方法結(jié)果相加得出最終產(chǎn)后出血量。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

對比兩組產(chǎn)婦的盆底肌電值，選擇在產(chǎn)婦產(chǎn)后的6周、3個(gè)月以及6個(gè)月進(jìn)行評估，所有產(chǎn)婦都予以盆底肌電儀和肌電生物反饋儀實(shí)施檢查，在進(jìn)行檢查之前指導(dǎo)產(chǎn)婦要排空二便，并且保持截石位，然后再把陰道電極放置到產(chǎn)婦的陰道之中，對產(chǎn)婦在不同指令下的陰道收縮肌電值進(jìn)行檢查。具體包括：前靜息平均肌電值、快肌最大肌電值、混合肌平均肌電值、慢肌平均肌電值。

對比兩組產(chǎn)婦的盆底肌力，選擇在產(chǎn)婦產(chǎn)后的6周、3個(gè)月以及6個(gè)月進(jìn)行評估，所有產(chǎn)婦均應(yīng)用DJZ-B型低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀開展盆底肌力檢查。具體的評估標(biāo)準(zhǔn)為：盆底Ⅰ類肌纖維收縮維持時(shí)間為0s認(rèn)定為0級，維持時(shí)間1s認(rèn)定為1級，維持時(shí)間2s認(rèn)定為2級，維持時(shí)間3s認(rèn)定為3級，維持時(shí)間4s認(rèn)定為4級，維持時(shí)間5s及以上認(rèn)定為5級。產(chǎn)婦盆底Ⅱ類肌纖維維持次數(shù)為0次認(rèn)定為0級，維持次數(shù)為1次認(rèn)定為1級，以此類推。將3級以下的產(chǎn)婦認(rèn)定為盆底肌力下降。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究數(shù)據(jù)均通過SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用n、%代表計(jì)數(shù)資料，采用±s代表計(jì)量資料，P＜0.05代表差異較大，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦盆底肌電值對比

采用陰道順產(chǎn)的觀察組產(chǎn)婦盆底肌電值在產(chǎn)后6周、3個(gè)月以及6個(gè)月均顯著高于采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)的對照組產(chǎn)婦，組間數(shù)據(jù)比較差異明顯（P＜0.05），見表1。

表1. 兩組產(chǎn)婦盆底肌電值對比（n=60,±s,μV）

表1. 兩組產(chǎn)婦盆底肌電值對比（n=60,±s,μV）

組別前靜息平均肌電值快肌最大肌電值產(chǎn)后6周產(chǎn)后3個(gè)月產(chǎn)后6個(gè)月產(chǎn)后6周產(chǎn)后3個(gè)月產(chǎn)后6個(gè)月觀察組5.15±1.46 5.46±1.52 5.85±1.60 39.22±7.65 42.46±7.55 45.16±7.60對照組3.22±1.25 3.80±1.32 4.40±1.42 24.06±6.87 27.15±6.70 32.04±6.95 t 7.713 6.333 5.206 11.325 11.650 9.785 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

續(xù)表1. 兩組產(chǎn)婦盆底肌電值對比（n=60,±s,μV）

表1. 兩組產(chǎn)婦盆底肌電值對比（n=60,±s,μV）

組別混合肌平均肌電值慢肌平均肌電值產(chǎn)后6周產(chǎn)后6周產(chǎn)后3個(gè)月產(chǎn)后6周產(chǎn)后3個(gè)月產(chǎn)后6個(gè)月觀察組22.46±5.62 21.35±4.56 24.05±4.52 21.35±4.56 24.05±4.52 26.45±4.66對照組15.80±4.72 13.25±3.87 16.77±4.02 13.25±3.87 16.77±4.02 19.80±4.96 t 6.970 10.402 9.244 10.402 9.244 7.505 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組產(chǎn)婦盆底肌力對比

采用陰道順產(chǎn)的觀察組產(chǎn)婦盆底肌力在產(chǎn)后6周、3個(gè)月以及6個(gè)月均顯著高于采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)的對照組產(chǎn)婦，組間數(shù)據(jù)比較差異明顯（P＜0.05），見表2。

表2. 兩組產(chǎn)婦盆底肌力對比（n=60,±s,級）

表2. 兩組產(chǎn)婦盆底肌力對比（n=60,±s,級）

組別Ⅰ類肌纖維Ⅱ類肌纖維產(chǎn)后6周產(chǎn)后3個(gè)月產(chǎn)后6個(gè)月產(chǎn)后6周產(chǎn)后3個(gè)月產(chǎn)后6個(gè)月觀察組3.10±1.25 3.82±1.40 4.65±1.52 3.16±1.25 3.66±1.37 4.15±1.70對照組1.94±1.32 2.52±1.32 3.14±1.31 2.25±1.35 2.82±1.49 3.54±1.55 t 4.901 5.189 5.780 3.799 3.187 2.036 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001 0.044

3.討論

順產(chǎn)是一種分娩方式，它是指產(chǎn)婦從宮縮開始到宮口開全，伴隨著宮縮越來越強(qiáng)，胎頭自然下降到胎兒出生的一個(gè)過程。但是由于部分產(chǎn)婦存在基礎(chǔ)疾病，增加順產(chǎn)的難度。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，很多輔助生育的方式出現(xiàn)解決了絕大部分的難產(chǎn)問題。如陰道產(chǎn)鉗器械它是用于輔助產(chǎn)婦分娩胎兒的一種工具，可以有效解決頭位難產(chǎn)，能有效縮短第二產(chǎn)程，盡早終止妊娠，減少剖宮產(chǎn)率。值得注意的是，肛門括約肌損傷是陰道手術(shù)助產(chǎn)并發(fā)癥之一。一般認(rèn)為與多種因素所致，如產(chǎn)婦基礎(chǔ)條件較差、存在合并疾病、胎兒太小、第二產(chǎn)程延長等因素都能引起并發(fā)癥的發(fā)生，并非由助產(chǎn)手術(shù)單方所致[3,4]。陰道手術(shù)助產(chǎn)對新生兒并發(fā)癥方面無法造成發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，相反，若胎兒出現(xiàn)窘迫情況，快速適應(yīng)產(chǎn)鉗技術(shù)與陰道助產(chǎn)術(shù)可減少胎兒宮內(nèi)缺氧情況，減少新生兒缺氧、缺血性腦病發(fā)生概率，對新生兒結(jié)局有著積極影響。

產(chǎn)科手術(shù)器械是醫(yī)院用來專門為婦產(chǎn)科準(zhǔn)備的手術(shù)工具，其中產(chǎn)鉗的作用很重要，為無數(shù)的產(chǎn)婦帶來了幫助。產(chǎn)鉗由兩個(gè)葉片組成，葉片用于抓住胎兒頭部的彎曲部分[5,6]。葉片有兩條曲線，即胎頭彎和骨盆彎，胎頭彎的形狀與胎兒頭部相符，骨盆彎的形狀與產(chǎn)道相符。使用時(shí)，將葉片放置于胎頭兩側(cè)，同時(shí)向內(nèi)側(cè)施力，就能緊緊托住胎兒的頭顱，通過牽引及旋轉(zhuǎn)，協(xié)助胎頭娩出。由于使用可能會造成宮頸及陰道壁損傷。因此在選擇產(chǎn)鉗器械時(shí)還應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦的具體情況綜合考慮，如腹壁厚薄，臨產(chǎn)與否，子宮下段擴(kuò)張程度，胎頭是否銜接、胎兒大小及宮內(nèi)狀況，麻醉選擇等，從而選取可靠的切口和術(shù)前備用相應(yīng)的器械，以取利去弊[7,8]。本次研究選取2020年2月～2022年9月初次分娩的產(chǎn)婦作為研究對象，分析了針對產(chǎn)婦應(yīng)用陰道順產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)對其盆底功能和近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的實(shí)際影響。結(jié)果顯示，采用陰道順產(chǎn)的觀察組產(chǎn)婦盆底肌電值、盆底肌力在產(chǎn)后6周、3個(gè)月以及6個(gè)月均顯著高于采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)的對照組產(chǎn)婦（P＜0.05）。

綜上所述，對于產(chǎn)婦分娩，采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)方法比陰道分娩方法風(fēng)險(xiǎn)更高，對產(chǎn)婦的盆底肌傷害更大，不利于預(yù)后，如何根據(jù)產(chǎn)婦的情況選擇合適的陰道助產(chǎn)方式，減少助產(chǎn)并發(fā)癥是目前產(chǎn)科的現(xiàn)實(shí)問題。