一例黃體期長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)中多卵泡發(fā)育的病例報(bào)道及文獻(xiàn)分析

羅穎怡，黃永漢，劉霓

(佛山市第一人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心,佛山 528000)

輔助生殖技術(shù)至今已應(yīng)用40余年,每年全球有數(shù)以十萬(wàn)計(jì)的“試管嬰兒”誕生。黃體期長(zhǎng)方案是最常用的促排卵方案之一,應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)是該方案的特點(diǎn),目的是為了使卵巢處于靜息狀態(tài),一方面使卵泡發(fā)育同步化,另一方面抑制內(nèi)源性早發(fā)黃體生成素(LH)峰,有利于獲得更多卵母細(xì)胞。GnRH-a用藥初期會(huì)出現(xiàn)短暫的促性腺激素一過(guò)性升高,即“點(diǎn)火效應(yīng)”,隨后因大部分受體被結(jié)合,垂體表面的受體數(shù)量大幅度減少,對(duì)內(nèi)源性和外源性GnRH-a失去反應(yīng),此時(shí)達(dá)到降調(diào)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn),一般需要14 d左右[1]。這時(shí)卵泡的募集與發(fā)育完全依賴外源性促性腺激素,即可以開始進(jìn)行促排卵。然而有極少的病例在降調(diào)節(jié)過(guò)程中出現(xiàn)多卵泡發(fā)育的情況,卵泡徑線與激素水平不但沒(méi)有被壓制,還呈現(xiàn)了促排卵的效果。本文對(duì)1例多囊卵巢綜合征患者在降調(diào)節(jié)中出現(xiàn)多卵泡發(fā)育并最終獲得活產(chǎn)的情況進(jìn)行報(bào)道,并對(duì)類似病例進(jìn)行文獻(xiàn)綜述,以期為臨床工作提供一些啟示。

一、病例資料

患者,女,34 歲,已婚同居,性生活正常。2013年因“原發(fā)不孕”在我中心就診,平素月經(jīng)周期欠規(guī)則,5～10 d/30～40 d,量中等,無(wú)痛經(jīng)。陰道B超示雙側(cè)卵巢多囊樣改變,自然周期監(jiān)測(cè)無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育及排卵。予促排卵指導(dǎo)同房3個(gè)周期,有優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育,其中2個(gè)周期卵泡未破裂黃素化。遂因“排卵障礙”在我中心行人工授精(intra-uterine insemination,IUI)助孕治療。第1周期IUI,采用促排卵方案,有優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育及排卵,未孕;隨后第2周期IUI獲得臨床妊娠,順產(chǎn)1孩,現(xiàn)體健。2019年因“繼發(fā)不孕”在我中心就診,三維超聲輸卵管造影示:雙側(cè)輸卵管通暢。2019年6月行IUI助孕,予注射用尿促卵泡生成素(麗申寶,珠海麗珠)75 U/d×5 d促排卵,復(fù)診B超提示右側(cè)卵巢有1個(gè)直徑11 mm優(yōu)勢(shì)卵泡,左側(cè)卵巢有1個(gè)直徑10.5 mm、1個(gè)直徑10 mm及2個(gè)直徑9.5 mm的優(yōu)勢(shì)卵泡,遂減少促卵泡生成素的劑量控制優(yōu)勢(shì)卵泡個(gè)數(shù)在3個(gè)以內(nèi),待卵泡成熟后扳機(jī)行IUI,未孕。2019年7月開始相繼行2個(gè)促排卵周期IUI,均為卵泡未破裂黃素化?；颊咭筠D(zhuǎn)行IVF助孕治療。體格檢查:身高150 cm,體重53 kg,體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 23.6 kg/m2;婦科檢查未見異常;經(jīng)陰道超聲檢查(D5):子宮大小形態(tài)正常,雙側(cè)卵巢多囊樣表現(xiàn);基礎(chǔ)性激素:FSH 5.84 U/L,LH 17.83 U/L,雌二醇(E2)102.65 pmol/L,睪酮 0.95 nmol/L;抗苗勒管激素(AMH) 5.24 ng/ml;空腹血糖及胰島素未見異常。男方精液檢查:精子總數(shù) 498.2×106/一次射精,精子濃度97.7×106/ml,前向運(yùn)動(dòng)精子活動(dòng)力51%,正常形態(tài)精子百分率1.5%。夫妻雙方外周染色體檢查正常。女方診斷:1.繼發(fā)性不孕癥;2.多囊卵巢綜合征;3.卵泡未破裂黃素化綜合征。男方診斷:1.繼發(fā)性不育癥;2.畸形精子癥。

該患者應(yīng)用黃體期長(zhǎng)方案促排卵,考慮其基礎(chǔ)LH水平升高,予口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英35,拜爾,德國(guó))預(yù)處理3個(gè)月。在第3個(gè)月經(jīng)周期的第18天給予皮下注射GnRH-a(曲普瑞林,長(zhǎng)春金賽藥業(yè))0.1 mg/d行垂體降調(diào)節(jié)。7 d后復(fù)診陰道超聲雙側(cè)卵巢未見囊腫形成,繼續(xù)進(jìn)行皮下注射GnRH-a 0.1 mg/d,7 d后再次復(fù)診(期間無(wú)月經(jīng)來(lái)潮),經(jīng)陰道超聲檢查示內(nèi)膜7 mm B型,右側(cè)卵巢內(nèi)可見1個(gè)直徑18 mm、1個(gè)直徑17.5 mm、4個(gè)直徑17 mm、1個(gè)直徑16.5 mm、3個(gè)直徑15 mm、2個(gè)直徑14.5 mm、2個(gè)直徑13.5 mm、2個(gè)直徑11 mm的卵泡;左側(cè)卵巢可見1個(gè)直徑19 mm、1個(gè)直徑18.5 mm、2個(gè)直徑18 mm、2個(gè)直徑17.5 mm、2個(gè)直徑16.5 mm、1個(gè)直徑16 mm、4個(gè)直徑15 mm、3個(gè)直徑14.5 mm、2個(gè)直徑13 mm及2個(gè)直徑9.5 mm的卵泡。當(dāng)天激素水平檢測(cè):E240 072.73 pmol/L,孕酮4.58 nmol/L,FSH 5.46 U/L,LH 1.26 U/L。與患者夫婦充分溝通后給予人絨毛膜促性腺激素( HCG,珠海麗珠)6 000 U扳機(jī)。36 h后行取卵術(shù),獲卵21枚,IVF受精,形成10個(gè)2PN,最終形成2個(gè)D3胚胎,1個(gè)囊胚,行全胚冷凍。3個(gè)月后行冷凍胚胎移植術(shù),采用人工周期方案進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備,于月經(jīng)第3天開始服用戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè),拜爾,德國(guó))2 mg bid,逐漸遞增至4 mg bid,共14 d,子宮內(nèi)膜厚度達(dá)9 mm時(shí)使用黃體酮注射液60 mg/d轉(zhuǎn)化內(nèi)膜,3 d后解凍并移植1枚8細(xì)胞胚胎,繼續(xù)予黃體支持。最終獲得臨床妊娠,于孕39+1周剖宮產(chǎn)1活嬰,現(xiàn)體健。

二、討論

本病例的特點(diǎn)是在降調(diào)節(jié)過(guò)程中,尚未進(jìn)行促排卵即出現(xiàn)多卵泡發(fā)育。該患者月經(jīng)第5天雙側(cè)卵巢竇卵泡直徑最大達(dá)8.5 mm,在既往促排卵周期中,較低劑量的FSH(75 U)可使其多達(dá)5個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育。因此推測(cè)該患者卵泡發(fā)育速度較快,且FSH閾值較低。當(dāng)垂體未產(chǎn)生抑制作用時(shí),僅依賴GnRH-a每天的“點(diǎn)火效應(yīng)”,卵泡已經(jīng)得以快速發(fā)育。當(dāng)開始抑制垂體時(shí),卵泡依賴低水平的FSH也可以繼續(xù)發(fā)育成熟。FSH閾值是指在促排卵過(guò)程中,卵巢對(duì)FSH的最低反應(yīng)劑量,高于此閾值卵泡開始生長(zhǎng)發(fā)育并逐漸成熟。FSH閾值窗是指FSH持續(xù)在閾值以上的時(shí)長(zhǎng)。由于每個(gè)人的FSH受體數(shù)量、FSH代謝清除率不同,FSH 閾值及閾值窗存在較大個(gè)體差異。對(duì)于大部分患者來(lái)說(shuō),“點(diǎn)火效應(yīng)”所帶來(lái)FSH水平的升高及持續(xù)時(shí)間未能達(dá)到FSH閾值和(或)閾值窗[2-3],但對(duì)于出現(xiàn)此類罕見現(xiàn)象的患者而言,GnRH-a的“點(diǎn)火效應(yīng)”已足夠促使其卵泡快速發(fā)育。另外,有學(xué)者認(rèn)為,即便到降調(diào)節(jié)后期,垂體開始出現(xiàn)抑制狀態(tài)時(shí),FSH的分泌只被抑制40%～60%,GnRH-a對(duì)FSH合成的壓制作用比LH小得多,同時(shí)FSH調(diào)節(jié)的旁分泌也不會(huì)受到影響[4]。2019年燕敏等[5]對(duì)1例同類患者進(jìn)行FSH受體(FSHR)基因檢測(cè),結(jié)果發(fā)現(xiàn)FSHR基因存在兩個(gè)變異位點(diǎn),提示FSHR變異可能改變患者的FSH閾值及閾值窗。2018 年Alviggi等[6]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析顯示卵巢刺激與基因型密切相關(guān),FSHR AA型純合子患者較GG型純合子、AG型雜合子患者促排卵后的獲卵數(shù)及MⅡ卵明顯增加,使用促性腺激素時(shí)間顯著縮短,但有效的基因測(cè)序方式仍需進(jìn)一步確定。據(jù)此推測(cè)該類患者可能存在FSHR基因的突變,導(dǎo)致卵泡簇發(fā)育的FSH閾值降低,在GnRH-a 短暫的“點(diǎn)火效應(yīng)”作用下出現(xiàn)多卵泡發(fā)育。建議對(duì)于此類患者可考慮進(jìn)行FSHR基因檢測(cè),可以更為精準(zhǔn)地評(píng)估患者的卵巢反應(yīng)性,指導(dǎo)臨床進(jìn)行個(gè)體化治療。另一方面,GnRH-a降調(diào)節(jié)作用通常開始在給藥后7～8天,14 d左右達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)[7]。但本例患者在進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)后14 d時(shí)未達(dá)降調(diào)標(biāo)準(zhǔn),考慮其GnRH-a受體異?；驍?shù)目較多。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,極少數(shù)女性對(duì)垂體降調(diào)節(jié)存在延遲反應(yīng),這可能與LH受體(LHR)突變、功能性的LHR減少和LH生物活性下降有關(guān)[8]。另外,近年研究發(fā)現(xiàn),GnRH-a受體除了在垂體表達(dá),還存在于人類卵巢和子宮,GnRH-a可能通過(guò)受體對(duì)卵巢自身的旁分泌及自分泌功能起調(diào)節(jié)作用。GnRH-a在卵巢層面的直接作用可能是多卵泡發(fā)育的其中一個(gè)機(jī)制[9-10]。

針對(duì)此類患者,本研究查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),共發(fā)現(xiàn)21例相關(guān)報(bào)道[2,5,11-23],其中中文文獻(xiàn)報(bào)道8例,外文文獻(xiàn)報(bào)道13例,加上本院1例患者共22例,其中有3例患者第2周期降調(diào)節(jié)后仍出現(xiàn)同樣情況,因此一共25個(gè)周期。患者年齡 23～36 歲,其中診斷為多囊卵巢綜合征6例,應(yīng)用短效GnRH-a12個(gè)周期,長(zhǎng)效GnRH-a13個(gè)周期。GnRH-a持續(xù)應(yīng)用時(shí)間為8～18 d,優(yōu)勢(shì)卵泡1～40個(gè)。5個(gè)取消周期,20個(gè)取卵周期,其中2個(gè)周期未獲卵,18個(gè)獲卵周期中有17個(gè)周期有可利用胚胎,11個(gè)新鮮胚胎移植周期,其中3個(gè)周期宮內(nèi)妊娠并活產(chǎn);8個(gè)冷凍胚胎移植周期,其中7個(gè)周期宮內(nèi)妊娠并活產(chǎn)(2例患者新鮮周期移植未孕,冷凍胚胎周期移植1次獲得妊娠),移植周期累積臨床妊娠率為52.6%(10/19)。

基于上述文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)于使用GnRH-a降調(diào)后出現(xiàn)多卵泡發(fā)育的患者,如果超聲結(jié)果與激素水平相符,提示獲卵機(jī)會(huì)較高時(shí)可進(jìn)行取卵,這樣可以避免取消周期,也節(jié)省了患者的治療時(shí)間與費(fèi)用,但扳機(jī)前需與患者充分溝通取卵失敗以及胚胎質(zhì)量欠佳等風(fēng)險(xiǎn)。另外,本例患者獲卵21枚,2PN 10個(gè),正常受精率偏低,考慮該患者進(jìn)行扳機(jī)時(shí)大部分的卵泡尚未足夠成熟,但權(quán)衡了卵巢過(guò)度刺激的風(fēng)險(xiǎn),未繼續(xù)降調(diào)節(jié)或促排卵,而是選擇了較低劑量HCG 6 000 U扳機(jī)后取卵。建議如果出現(xiàn)此類特殊病例考慮取卵時(shí),慎重衡量扳機(jī)時(shí)機(jī)及HCG用量,以利于獲得最佳的臨床結(jié)局。

此類患者在GnRH-a降調(diào)節(jié)中均無(wú)月經(jīng)來(lái)潮,子宮內(nèi)膜未經(jīng)脫落,仍是上周期的內(nèi)膜,有可能影響胚胎種植[24]。患者均在垂體降調(diào)節(jié)8～18 d后扳機(jī)取卵,如選擇新鮮周期移植,相當(dāng)于在月經(jīng)的第35～45天進(jìn)行移植,長(zhǎng)時(shí)間孕酮的作用可能影響了子宮內(nèi)膜容受性,錯(cuò)過(guò)了種植窗,降低了妊娠率[25]。因此如獲卵后形成可利用胚胎,子宮內(nèi)膜種植窗與胚胎發(fā)育不同步,可能不適合新鮮胚胎移植。有研究證實(shí),子宮內(nèi)膜上皮基質(zhì)上均有GnRH-a受體,GnRH-a的應(yīng)用可導(dǎo)致內(nèi)膜腺體和基質(zhì)發(fā)育不同步,影響胚胎著床[26-27]。另外,黃體期長(zhǎng)期應(yīng)用GnRH-a容易造成黃體溶解,導(dǎo)致黃體功能不全,影響妊娠率。因此,單純使用GnRH-a后多卵泡發(fā)育的患者應(yīng)先行全胚冷凍,擇期行冷凍胚胎移植可能是一個(gè)更優(yōu)的選擇。

Weissman及Qublan等[12,18]報(bào)道的病例在第1次降調(diào)節(jié)后均出現(xiàn)多卵泡發(fā)育,在時(shí)隔4個(gè)月后再次GnRH-a降調(diào)節(jié),或采用口服避孕藥的同時(shí)行GnRH-a降調(diào)節(jié),仍再次發(fā)生多卵泡發(fā)育。考慮這類患者的卵泡對(duì)于GnRH-a的“點(diǎn)火效應(yīng)”比較敏感,可能并非僅限于一兩個(gè)周期的少數(shù)卵泡簇。但由于病例罕見,很難對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。因此,建議下一個(gè)周期更換為拮抗劑方案,以避免出現(xiàn) GnRH-a的“點(diǎn)火效應(yīng)”。

綜上所述,在GnRH-a降調(diào)節(jié)中出現(xiàn)多卵泡發(fā)育時(shí),卵泡簇發(fā)育的 FSH 閾值較低且卵泡發(fā)育速度較快,GnRH-a誘發(fā)的“點(diǎn)火效應(yīng)”恰好足以啟動(dòng)卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育,當(dāng)垂體開始產(chǎn)生抑制作用時(shí)卵泡已經(jīng)發(fā)育到足夠大小,依賴低水平的FSH也可以繼續(xù)發(fā)育成熟。這其中可能與FSHR、GnRH-a受體或LHR異常有關(guān),有關(guān)受體基因檢測(cè)的方式及臨床應(yīng)用需要進(jìn)一步的數(shù)據(jù)支持。雖然暫無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)此類情況的發(fā)生,但是當(dāng)發(fā)現(xiàn)一個(gè)患者的竇卵泡徑線較大,且既往促排卵周期僅需要低劑量FSH則有較多數(shù)量的卵泡快速生長(zhǎng)時(shí),應(yīng)警惕這種情況發(fā)生的可能。目前該類病例數(shù)較少,臨床處理策略尚無(wú)定論,但大多數(shù)病例如判斷及處理恰當(dāng),均能獲得理想的結(jié)局。建議如果超聲結(jié)果與激素水平相符,可考慮取卵并行全胚冷凍,注意扳機(jī)時(shí)機(jī)及HCG的用量,擇期行冷凍胚胎移植,以降低新鮮周期移植時(shí)子宮內(nèi)膜種植窗與胚胎發(fā)育的不同步性。如該周期未獲滿意結(jié)果需重新促排卵,建議采用拮抗劑方案避免GnRH-a的“點(diǎn)火效應(yīng)”。