硬幣旋轉(zhuǎn)試驗在帕金森病患者中的應(yīng)用價值

姜玲琴 陳慧 陳純秋

1浙江省臺州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,臺州 318020; 2浙江省臺州市第一人民醫(yī)院血液腫瘤內(nèi)科,臺州 318020; 3浙江省臺州市第一人民醫(yī)院門診,臺州318020

帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一種以運動遲緩、運動功能減退、震顫、強直等主要癥狀為特征的慢性進行性神經(jīng)退行性疾病。這些運動癥狀可能導(dǎo)致包括精細運動控制喪失、手指扭矩減少、無法進行連續(xù)運動和舉起物體的速度減慢等在內(nèi)的手功能缺陷[1]。普渡釘板測驗(Purdue pegboard test,PPT)是PD患者可靠且常用的標準化手靈活性測試方法,但需要特殊的檢測器材且耗時較長,在常規(guī)評估中沒有得到推廣應(yīng)用[2]。硬幣旋轉(zhuǎn)試驗(coin rotation test,CRT)通過使用硬幣測量手指的快速、協(xié)調(diào)運動能力,是一種簡單、廉價、易于管理的床邊試驗,已經(jīng)在多發(fā)性硬化[3]和患有特定學(xué)習(xí)障礙[4]的兒童人群中得到驗證,顯示出極好的重測信度,但較少有將該方法應(yīng)用于PD患者的研究。本研究旨在探討CRT在PD患者中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法,選擇2020年2月—2021年11月在浙江省臺州市第一人民醫(yī)院接受診療的56例PD患者為研究對象。納入標準:①符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組中國帕金森病的診斷標準(2016版)[5];②Hoehn和Yahr(H&Y)分期1～4期;③規(guī)范服用抗PD藥物3個月以上。排除標準:①患有任何其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病;②患有任何影響靈巧度的骨科/肌肉骨骼疾病和風(fēng)濕病。同時,招募性別和年齡相匹配的56例健康人員參與本研究,且采用相同的排除標準。兩組受試者均簽署了書面知情同意書。

1.2 研究方法

本研究采用試驗對照方法。將56例PD患者設(shè)為試驗組,將56例健康人員設(shè)為對照組。試驗組患者年齡(65.5±10.9)歲,對照組人員年齡(64.7±9.5)歲,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.414,P=0.680),具有可比性。兩組成員男性均為32例(57.1%),女性均為24例(42.9%)。試驗組患者中位病程6.2 (4.8,12.4)年。

1.3 CRT檢測方法

受試者掌面朝上,使用拇指、示指和中指捏住一枚1元硬幣。檢測者發(fā)出開始指令并同時開始用秒表計時,受試者盡可能快地往復(fù)旋轉(zhuǎn)硬幣。硬幣每旋轉(zhuǎn)180°為旋轉(zhuǎn)一次。記錄20次旋轉(zhuǎn)的完成時間(s)。每只手測試3次,3次試驗的平均值即為該手的評分。每次測量之間有2 min的休息期,且左右手交替進行,以避免疲勞,盡量減少學(xué)習(xí)效應(yīng)。在CRT期間,如果硬幣從手中掉落,則停止檢測,受試者休息2 min后再次檢測[4]。受試者優(yōu)勢手定義為自然寫字握箸的一側(cè),所有受試者優(yōu)勢手均為右手。所有試驗組患者均在當日服用抗PD藥物后1～2 h內(nèi)處于“開啟”狀態(tài)下進行檢測。試驗組患者共進行2次CRT(間隔7～10天)以評估重測信度,對照組人員僅需要完成第1階段CRT。為了評價評定者間信度,2名評估者(評估者A和評估者B)同時記錄CRT時間。2位評估者在2個階段都接受了CRT測試培訓(xùn)。2位評估者均為工作3年以上的注冊護師,測量時對另一位評定者的評分結(jié)果不知情。

第2次CRT測試結(jié)束后,采用日常生活能力評定量表(activity of daily living scale,ADL Scale)[6]對PD患者日常生活的能力進行評估,包括6項軀體生活自理能力 (上廁所、進食、穿衣、梳洗、行走和洗澡)和8項工具性日常生活能力(電話、購物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟)2個方面的內(nèi)容。1～4分依次為自己完全可以做、有些困難、需要幫助、根本沒辦法做?？偡址秶?4～56分,評分低于16分表示其日常生活能力正常,總分高于16分表示其日常生活存在功能依賴。

1.4 考查指標

相關(guān)考查指標具體包括:①試驗組患者中CRT的評定者間信度和重測信度;②CRT評分的95%置信水平的最小可測變化(the 95% level of confidence minimal detectable change,MDC95)[7];③區(qū)分PD患者與健康人員、功能依賴性和非功能依賴性的PD患者的CRT評分臨界值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究假設(shè)為CRT能夠有效區(qū)分PD患者和健康人員,即CRT的靈敏度和特異度均大于0.5。前期預(yù)實驗獲知指標CRT的靈敏度為0.7,特異度為0.7,在α=0.05(單側(cè)),β=0.1,組間比例1∶1,采用PASS 11估算樣本量。結(jié)果發(fā)現(xiàn),至少需要納入106例,其中患者53例,健康人員53例?？紤]可能的失訪率,本研究納入試驗組PD患者56例,對照組健康人員56例。

2 結(jié)果

2.1 兩組成員CRT評分的比較

試驗組患者的CRT時間均多于對照組健康人員,其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);試驗組中功能依賴性患者CRT時間顯著多于試驗組中非功能依賴性患者,其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體結(jié)果詳見表1。

表1 浙江省臺州市第一人民醫(yī)院兩組成員CRT評分的比較(s,)

2.2 CRT在試驗組患者中的信度

CRT在試驗組患者中顯示了極好的評定者間信度(ICC:0.997～0.999)和重測信度(ICC:0.944～0.974)。CRT優(yōu)勢手的MDC95為5.96 s,非優(yōu)勢手的MDC95為8.13 s。具體結(jié)果詳見表2。

表2 浙江省臺州市第一人民醫(yī)院試驗組患者中CRT的信度

2.3 CRT區(qū)分PD患者和健康人員、功能依賴性和非功能依賴性PD患者的臨界值

優(yōu)勢手CRT時間12.66 s、非優(yōu)勢手CRT時間15.76 s最能區(qū)分PD患者和健康人員;優(yōu)勢手CRT時間22.99 s、非優(yōu)勢手CRT時間23.48 s最能區(qū)分功能依賴性和非功能依賴性PD患者。具體結(jié)果詳見表3。

表3 浙江省臺州市第一人民醫(yī)院PD患者和健康人員、功能依賴性和非功能依賴性PD患者的CRT區(qū)分的臨界值

3 討論

3.1 CRT應(yīng)用于PD患者具有較好的評定者間信度和重測信度

本研究中,CRT應(yīng)用于PD患者顯示出較好的的評定者間信度和重測信度,ICC數(shù)值均在0.9以上。這說明,不同的評定者在不同的時間使用CRT對PD患者進行測量,均會具有較好的一致性。這與CRT應(yīng)用于學(xué)習(xí)障礙兒童的結(jié)果一致[4]。這可能與CRT易于操作的標準化測試程序有關(guān)。2名培訓(xùn)合格具有執(zhí)業(yè)經(jīng)驗的注冊護士作為評估者,且互相設(shè)盲,均在PD患者服用抗PD藥物后1～2 h內(nèi)處于“開啟”的狀態(tài)下進行相關(guān)檢測。并在測試之間提供2 min的休息,以盡量減少疲勞的影響。2次評估之間間隔7～10天足以避免學(xué)習(xí)效應(yīng)。

3.2 CRT應(yīng)用于PD患者具有臨床可接受的MDC95

MDC95是指能夠檢測到實際變化的最小變化值。與測量誤差不同的是,MDC95與測試值具有相同的單位,這有助于更好地理解測試結(jié)果是否具有臨床意義,確定臨床情況的改善是否歸因于測量誤差,而不僅是關(guān)注統(tǒng)計學(xué)上的差異[7]。一般認為,MDC95/總測量值<30%表明隨機測量誤差可以接受[9]。本研究中,優(yōu)勢手和非優(yōu)勢手的MDC95值分別為5.96 s和8.23 s,MDC95/總測量值分別為25.4%(5.96/23.48)和29.6%(8.13/27.42),略低于30%,代表可以接受的隨機測量誤差。

3.3 CRT可以有效識別功能依賴性PD患者和非功能依賴性PD患者

本研究中,PD患者雙側(cè)手CRT完成時間長于健康人員;功能依賴性PD患者完成CRT的時間多于非功能依賴性PD患者。雙側(cè)手CRT正確區(qū)分PD患者與健康人員的AUC均>0.8,且具有較好的特異度和靈敏度,這與CRT用于單側(cè)腦部病變?nèi)巳旱慕Y(jié)果相一致[3]。PD特異性癥狀可以導(dǎo)致手部靈活性喪失[1],直接影響PD患者全身運動能力,對日常生活活動和獨立性產(chǎn)生負面影響。同時,與非功能依賴性PD患者相比,功能依賴性PD患者的手動靈活性可能會使PD特異性損傷加重,包括日常生活活動受限、運動癥狀、嚴重程度增加[10]。這些限制中的每一項都可能導(dǎo)致日常生活中的依賴性增加。CRT首先可以作為檢測PD患者手靈活性缺陷的臨床測試。在改善與PD患者手靈活性相關(guān)日常生活活動和生活質(zhì)量的家庭和運動訓(xùn)練項目中,CRT可以用于考查康復(fù)的效果。

4 結(jié)語

CRT在評價PD患者的手靈活性方面表現(xiàn)出較好的評定者間信度和重測信度,是評估PD手動靈活性的一種可靠、便捷和易于操作的測量工具。同時,本研究中仍然存在一些局限性。首先,本研究重點考查了CRT的轉(zhuǎn)速,沒有對CRT試驗中的硬幣運動質(zhì)量加以關(guān)注。其次,PD患者均在社區(qū)居住,H&Y分級2～3級占多數(shù)(68.75%),這可能限制了研究結(jié)果的普遍適用性。再次,CRT在“開啟”狀態(tài)下進行,因此,CRT在“關(guān)閉”狀態(tài)下的測量性能未知。未來研究應(yīng)當在更廣泛的PD人群中開展,增加CRT試驗中硬幣運動質(zhì)量(如掉落次數(shù))的考查;同時,也應(yīng)當增加CRT在PD患者“關(guān)閉”狀態(tài)下的應(yīng)用研究,以更全面地評價硬幣旋轉(zhuǎn)試驗在帕金森病患者中的應(yīng)用價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明姜玲琴、陳純秋:構(gòu)思和制定研究方案、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、論文撰寫;姜玲琴、陳慧:研究對象招募、試驗實施、數(shù)據(jù)采集和整理;陳純秋:審定論文