中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐的理性思考：非均衡性與未來發(fā)展

楊翠迎

一、引言

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的重要內(nèi)容，在區(qū)域發(fā)展上實(shí)現(xiàn)均衡，在人群及個(gè)體享有上實(shí)現(xiàn)公平，不僅是中國(guó)積極應(yīng)對(duì)人口老齡化戰(zhàn)略與實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要目標(biāo)，也是體現(xiàn)中國(guó)式現(xiàn)代化的本質(zhì)要求和實(shí)現(xiàn)共同富裕的根本目標(biāo)。①鄭功成：《共同富裕與社會(huì)保障的邏輯關(guān)系及福利中國(guó)建設(shè)實(shí)踐》，《社會(huì)保障評(píng)論》2022 年第6 期。黨和國(guó)家高度重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展，先后發(fā)布多項(xiàng)重要政策文件及論述，明確提出要“實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源有序共享，基本形成覆蓋城鄉(xiāng)、規(guī)模適宜、功能合理、綜合連續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”，②國(guó)務(wù)院辦公廳：《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕84 號(hào)），中國(guó)政府網(wǎng)：https://www.gov.cn/zhengce/content/2015-11/20/content_10328.htm，2015 年11 月20 日?！皹?gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，①習(xí)近平：《決勝全面建成小康社會(huì) 奪取新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義偉大勝利——在中國(guó)共產(chǎn)黨第十九次全國(guó)代表大會(huì)上的報(bào)告》，中國(guó)政府網(wǎng)：https://www.gov.cn/zhuanti/2017-10/27/content_5234876.htm，2017 年10 月18 日?！皹?gòu)建居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”，②《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035 年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，中國(guó)政府網(wǎng)：https://www.gov.cn/xinwen/2021-03/13/content_5592681.htm，2021 年3 月13 日。形成“覆蓋城鄉(xiāng)、惠及全民、均衡合理、優(yōu)質(zhì)高效的養(yǎng)老服務(wù)供給”，“讓老年人共享改革發(fā)展成果、安享幸福晚年”，③國(guó)務(wù)院：《關(guān)于印發(fā)“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃的通知》（國(guó)發(fā)〔2021〕35 號(hào)），中國(guó)政府網(wǎng)：https://www.gov.cn/zhengce/content/2022-02/21/content_5674844.htm，2022 年2 月21 日。要“推動(dòng)實(shí)現(xiàn)全體老年人享有基本養(yǎng)老服務(wù)”④習(xí)近平：《高舉中國(guó)特色社會(huì)主義偉大旗幟 為全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家而團(tuán)結(jié)奮斗——在中國(guó)共產(chǎn)黨第二十次全國(guó)代表大會(huì)上的報(bào)告》，求是網(wǎng)：http://www.qstheory.cn/yaowen/2022-10/25/c_1129079926.htm，2022年10 月25 日。等，以此不斷引領(lǐng)和推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)向高質(zhì)量、規(guī)范化、均衡化及公平性方向邁進(jìn)。習(xí)近平總書記特別強(qiáng)調(diào)“一個(gè)社會(huì)幸福不幸福，很重要的是看老年人幸福不幸福”。⑤新華社：《習(xí)近平春節(jié)前夕視頻連線看望慰問基層干部群眾》，中國(guó)政府網(wǎng)：https://www.gov.cn/xinwen/2023-01/18/content_5737809.htm，2023 年1 月18 日。因此，讓老年人有“獲得感、幸福感、安全感”不僅是中國(guó)社會(huì)發(fā)展的總目標(biāo)，更是老齡事業(yè)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的基本目標(biāo)。鄭功成教授指出，就中國(guó)目前的人口老齡化態(tài)勢(shì)、醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)的剛性需求以及已有的養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)，已迫切需要全面加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的有序發(fā)展。⑥參見鄭功成教授在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展學(xué)術(shù)論壇：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)模式與體系發(fā)展”上的講話，中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)醫(yī)療保障專委會(huì)、中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)養(yǎng)老服務(wù)分會(huì)主辦，廣州，2023 年3 月30 日。

所謂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，是指將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源與養(yǎng)老服務(wù)資源進(jìn)行整合，并根據(jù)老年人的需要進(jìn)行有序?qū)樱瑸槔夏耆颂峁┻B續(xù)的、無(wú)縫銜接的養(yǎng)醫(yī)康護(hù)臨終關(guān)懷“五位一體”的服務(wù)。該政策推出的背景是基于中國(guó)面臨日益加劇的人口老齡化、高齡化帶來的養(yǎng)老和護(hù)理壓力，遠(yuǎn)非傳統(tǒng)的醫(yī)養(yǎng)分割體制能夠有效解決，加之新時(shí)代新型社會(huì)矛盾出現(xiàn)，老年人對(duì)美好晚年生活的需要不斷加大，為此探索既能適應(yīng)時(shí)代需求又能順應(yīng)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)業(yè)發(fā)展規(guī)律的新型養(yǎng)老服務(wù)供給模式勢(shì)在必行。在此背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不僅成為養(yǎng)老服務(wù)體系的基本內(nèi)涵，也是社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的重要內(nèi)容，更是新時(shí)代社會(huì)保障高質(zhì)量發(fā)展的體現(xiàn)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合自2016 年國(guó)家啟動(dòng)試點(diǎn)至今歷時(shí)7 年，已經(jīng)成為人人向往的民心工程，成為政府為老百姓辦實(shí)事的重要項(xiàng)目，成為中國(guó)公共服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的重要組成部分，更是衡量面向老年人的共同富裕目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度的重要指標(biāo)。⑦郭林：《持續(xù)推進(jìn)中國(guó)特色社會(huì)保障理論與政策研究——中國(guó)社會(huì)保障研究動(dòng)態(tài)（2022 年）》，《社會(huì)保障評(píng)論》2023 年第1 期。為此，本文在回顧和總結(jié)中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展進(jìn)程及實(shí)踐特征的基礎(chǔ)上，結(jié)合筆者在全國(guó)各地的調(diào)研，著重從區(qū)域發(fā)展的均衡性、服務(wù)提供的充分性及老年人個(gè)體獲得福利服務(wù)的公平性角度，對(duì)中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)、實(shí)踐及探索問題進(jìn)行客觀討論，并提出個(gè)人思考，希望對(duì)推進(jìn)和提升中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐提供政策參考。

二、中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐及其特征

（一）從單個(gè)試點(diǎn)單位到區(qū)域性示范項(xiàng)目的創(chuàng)建，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合覆蓋面逐漸拓寬

中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐，早在探索和形成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系實(shí)踐過程中，就零星出現(xiàn)在一些地區(qū)，如北京、上海、浙江、江蘇等地。國(guó)家官方文件首次提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”概念是在國(guó)務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國(guó)發(fā)〔2013〕35 號(hào)），其明確提出“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”，并強(qiáng)調(diào)“促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居民家庭；支持有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)；有條件的二級(jí)以上綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開設(shè)老年病科；探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作新模式”以“推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展”。之后，國(guó)家接連發(fā)文助推醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的開展，特別是從2016 年開始，以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為核心的三大試點(diǎn)項(xiàng)目在全國(guó)啟動(dòng)。2016 年6 月，由原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和民政部聯(lián)合分兩批發(fā)布一共90 個(gè)試點(diǎn)單位推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家試點(diǎn)，旨在探索醫(yī)養(yǎng)資源融合路徑，為老年人搭建醫(yī)養(yǎng)護(hù)連續(xù)服務(wù)供給平臺(tái)；同年6 月由人力資源和社會(huì)保障部發(fā)起在全國(guó)15 個(gè)城市試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，①2020 年9 月該試點(diǎn)擴(kuò)大到49 個(gè)城市。旨在為醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)費(fèi)用支付探尋解決之道；同年11 月，由民政部聯(lián)合財(cái)政部牽頭在全國(guó)開啟居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)，先后分5 批累計(jì)在203 個(gè)市（區(qū)）探索建立具有復(fù)合功能的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給體系，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)搭建基礎(chǔ)平臺(tái)。由此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)成為養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的外在動(dòng)力，其他兩項(xiàng)試點(diǎn)旨在助推醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)試點(diǎn)的順利開展。②楊翠迎、劉玉萍：《養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵詮釋與前瞻性思考》，《社會(huì)保障評(píng)論》2021 年第4 期。2022 年，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家衛(wèi)生健康委牽頭組織開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范項(xiàng)目創(chuàng)建工作，通過創(chuàng)建全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范省（區(qū)、市）、示范縣（市、區(qū)）和示范機(jī)構(gòu)，③國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)：《關(guān)于印發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范項(xiàng)目工作方案的通知》（國(guó)衛(wèi)老齡發(fā)〔2022〕14 號(hào)），國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)：http://www.nhc.gov.cn/lljks/pqt/202204/9f036732a5aa4ebba55afdfe3aba9d0e.shtml，2022 年4月27 日。引導(dǎo)鼓勵(lì)各地深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。從試點(diǎn)工作的啟動(dòng)到示范項(xiàng)目的創(chuàng)建，使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策不斷深化，試點(diǎn)區(qū)域及其覆蓋面也在不斷擴(kuò)展。與此同時(shí)，受試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)的傳導(dǎo)、輻射和帶動(dòng)，一些非試點(diǎn)地區(qū)也紛紛加入到自行探索行列，目前全國(guó)已有一定的發(fā)展規(guī)模。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐模式多樣，為全國(guó)推廣模式的選擇奠定了基礎(chǔ)

從各地的實(shí)踐來看，呈現(xiàn)出了多樣化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。常見的有三種類型九種基本模式。即按照資源配置取向，可以劃分為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源嵌入養(yǎng)老服務(wù)體系（簡(jiǎn)稱“養(yǎng)中有醫(yī)”）、養(yǎng)老服務(wù)資源嵌入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系（簡(jiǎn)稱“醫(yī)中有養(yǎng)”）、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源與養(yǎng)老服務(wù)資源融合建設(shè)（簡(jiǎn)稱“醫(yī)養(yǎng)共體”）三大類型。其中，“養(yǎng)中有醫(yī)”類型，是指在居家、社區(qū)及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)體系中增加醫(yī)康護(hù)服務(wù)，為老年人在日常養(yǎng)老的場(chǎng)所提供基本的醫(yī)療健康與護(hù)理服務(wù)，這種類型又有5 種基本模式，包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄰近設(shè)置、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約、社區(qū)居家老人簽約家庭醫(yī)生、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)等?！搬t(yī)中有養(yǎng)”類型，是指在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中增加養(yǎng)老服務(wù)元素，為老年人在醫(yī)療康復(fù)過程中提供基本的養(yǎng)老服務(wù)，此種類型又有3 種基本模式，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)老年病科、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)置養(yǎng)老護(hù)理床位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)建養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)等?！搬t(yī)養(yǎng)共體”類型，是指養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在同一地址一體化設(shè)置，形成大型的醫(yī)養(yǎng)綜合體，為老年人實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理一條龍服務(wù)，此種類型為獨(dú)立模式，常出現(xiàn)在新建社區(qū)綜合體中。以上三種類型9 種模式為各地探索的基本模式，在實(shí)踐中，大多數(shù)采取混合模式，也有不少地方化、個(gè)性化的創(chuàng)新模式。這些模式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，其為探尋面向全國(guó)推廣的適宜模式奠定了選擇基礎(chǔ)。

（三）多主體積極參與服務(wù)供給，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已成共識(shí)

隨著試點(diǎn)的推進(jìn)及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的深化，社會(huì)各界對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)有了高度認(rèn)知，特別是多個(gè)主體積極參與服務(wù)供給，極大地促進(jìn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。①謝微、于躍：《我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式合作機(jī)制構(gòu)建及其優(yōu)化路徑研究》，《行政論壇》2022 年第6 期。一是各地政府部門積極出臺(tái)政策并大力推進(jìn)政策落地。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及多個(gè)政府管理部門，其中最為突出的是民政、衛(wèi)生健康委、國(guó)家醫(yī)療保障部門。民政部門是各省市養(yǎng)老服務(wù)的主管部門，負(fù)責(zé)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及相關(guān)服務(wù)組織的審批、管理以及養(yǎng)老服務(wù)的開展；衛(wèi)生健康委部門是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主管部門，負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批和醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的主要制定部門；國(guó)家醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的支付及基金的平衡。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進(jìn)需要以上三部門之間的配合與協(xié)同，雖然三者由于行政職能和部門壁壘等原因，②黃健元等：《我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展：從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合到整合照護(hù)》，《中州學(xué)刊》2020 年第11 期。會(huì)出現(xiàn)一定的摩擦，但在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)目標(biāo)上是一致的，即“辦好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，為老年人解決實(shí)際問題”，為此也達(dá)成了協(xié)同推進(jìn)的共識(shí)。二是服務(wù)供給主體積極踐行并勇于探索。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實(shí)踐中，政府只是引擎，而真正的實(shí)施和規(guī)模化開展主要依賴社會(huì)主體的動(dòng)能和持續(xù)加力。無(wú)論是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位，還是非試點(diǎn)地區(qū)，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的開展都有極大的熱情和投入。不少試點(diǎn)單位大膽探索和積極創(chuàng)新，不僅形成了各具特色的本土化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，而且不斷優(yōu)化和提升服務(wù)供給方式和內(nèi)涵，比如上海市的托管模式、鄭州市的聯(lián)建模式、昆明市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)嵌入模式等。部分非試點(diǎn)地區(qū)，結(jié)合自身資源條件，竭力探索，盡可能地為特別需要的老年人提供基本服務(wù)，如開封市的“養(yǎng)辦醫(yī)”模式和玉溪市的“醫(yī)辦養(yǎng)”模式。與此同時(shí)，不少服務(wù)提供機(jī)構(gòu)也在積極探索高效的服務(wù)提供模式。目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的性質(zhì)大體有公辦、公建民營(yíng)、民營(yíng)三種類型，形成的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)設(shè)施類型多樣，且各種設(shè)施均有自己的功能定位和收住對(duì)象要求，比如內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，其主要為失能等級(jí)較高的老年人提供以養(yǎng)為主的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)；社區(qū)日間照料機(jī)構(gòu)主要通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約的形式為入托老人提供服務(wù)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，面向轄區(qū)社區(qū)居民提供除了門診服務(wù)外，再通過家庭醫(yī)生簽約或者建立家庭病床的方式為居家老年人提供服務(wù)。此外，幾乎所有的市場(chǎng)化大型養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)都能夠提供豐富多樣的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，為不同需求的老年人提供個(gè)性化選擇。三是家庭成員的認(rèn)知度增強(qiáng)，也樂于參與和配合。中國(guó)老齡規(guī)模巨大，養(yǎng)老護(hù)理員的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了老年人的需求，家庭成員無(wú)論是提供非正式照護(hù)，還是配合家庭醫(yī)生簽約，都有極大的認(rèn)識(shí)和行動(dòng)。③龍玉其：《家庭視角下我國(guó)養(yǎng)老保障政策的反思與重塑》，《社會(huì)保障評(píng)論》2022 年第6 期。部分地區(qū)開展的家庭病床及家庭照護(hù)床位，也得到了家庭成員的認(rèn)可。四是其他社會(huì)力量的積極參與。不少社會(huì)公益組織通過與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)結(jié)對(duì)提供志愿服務(wù)，給予老年人更多關(guān)愛和照顧，也有通過志愿幫扶，為居家失能老年人的家屬提供喘息服務(wù)。總之，社會(huì)各界對(duì)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認(rèn)知已達(dá)共識(shí)，并且積極參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給的實(shí)踐之中。

（四）由事業(yè)主導(dǎo)向事業(yè)產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展轉(zhuǎn)型，醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)業(yè)態(tài)基本形成

長(zhǎng)期以來，中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)主要以民政系統(tǒng)主管的養(yǎng)老事業(yè)為主導(dǎo)，市場(chǎng)化的產(chǎn)業(yè)份額極其不足，市場(chǎng)化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)更是稀少。自黨的十八大倡導(dǎo)內(nèi)涵式發(fā)展理念以來，中國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)開始加大了市場(chǎng)化供給力度，特別是2016 年推行的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)、健康中國(guó)建設(shè)及黨的十九大提出的高質(zhì)量發(fā)展戰(zhàn)略，讓中國(guó)的養(yǎng)老事業(yè)出現(xiàn)了轉(zhuǎn)型，逐漸轉(zhuǎn)向養(yǎng)老事業(yè)和康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)并重發(fā)展，甚至在向協(xié)同發(fā)展邁進(jìn)。在此背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合必然出現(xiàn)同步轉(zhuǎn)型，不僅要不斷擴(kuò)大覆蓋面，確?；痉?wù)供給，同時(shí)也要不斷提升服務(wù)能級(jí)，促使老年人享有的服務(wù)由“有沒有”向“好不好”和“優(yōu)不優(yōu)”轉(zhuǎn)變，切實(shí)讓老年人有獲得感和幸福感，而這一切的實(shí)現(xiàn)，必然需要養(yǎng)老事業(yè)與康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展，需要政府、市場(chǎng)及個(gè)人多元主體的強(qiáng)力合作。事實(shí)上，黨和政府高度重視醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)體系的建立，①王莉莉：《健康戰(zhàn)略背景下我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策新進(jìn)展》，《蘭州學(xué)刊》2021 年第12 期。多次發(fā)布利好政策，如中共十九屆四中全會(huì)公報(bào)提出“醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合”，首次呼吁在養(yǎng)老領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)醫(yī)、康、養(yǎng)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)的多元融合及協(xié)調(diào)發(fā)展，倡導(dǎo)走內(nèi)涵式發(fā)展道路；又如國(guó)家“十四五”老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃也明確提出要“大力發(fā)展銀發(fā)經(jīng)濟(jì)，推動(dòng)老齡事業(yè)與產(chǎn)業(yè)、基本公共服務(wù)與多樣化服務(wù)協(xié)調(diào)發(fā)展，努力滿足老年人多層次多樣化需求”，并且提出通過政策激勵(lì)吸引市場(chǎng)資本的進(jìn)入，促進(jìn)醫(yī)康養(yǎng)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展。與此同時(shí)，隨著經(jīng)濟(jì)水平和人們生活水平的顯著提高，老年人的消費(fèi)觀念發(fā)生了較大轉(zhuǎn)變，主動(dòng)尋求個(gè)性化、高質(zhì)量的健康養(yǎng)老服務(wù)愿望越來越迫切，從而進(jìn)一步加快了醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，促進(jìn)了事業(yè)、產(chǎn)業(yè)合作發(fā)展態(tài)勢(shì)的形成。總之，老年人的需求、政策的引導(dǎo)、社會(huì)資本的介入共同助推了醫(yī)康養(yǎng)服務(wù)業(yè)由傳統(tǒng)的單一養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)向養(yǎng)生、醫(yī)療、文化、體育、旅游等諸多產(chǎn)業(yè)的延伸，構(gòu)筑了良好的醫(yī)康養(yǎng)融合發(fā)展業(yè)態(tài)，為老年人所需的豐富多樣的醫(yī)康養(yǎng)產(chǎn)品提供了產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)。

三、中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐面臨的非均衡、不充分及不公平困境

中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合從概念的提出，到國(guó)家試點(diǎn)的啟動(dòng)，再到各地的深入實(shí)踐與探索，直至國(guó)家示范項(xiàng)目的創(chuàng)建，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策推陳出新，服務(wù)能力不斷增強(qiáng)，受益老人不斷增加。但是，中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐目前仍處于試點(diǎn)階段，全國(guó)絕大多數(shù)地區(qū)尚未開展，即使部分非試點(diǎn)地區(qū)自行探索，也存在進(jìn)度不統(tǒng)一、實(shí)踐模式多樣、探索成本高、保障水平差異大、實(shí)施效果不盡如人意等問題，而產(chǎn)生這些問題的根源源于試點(diǎn)期限過長(zhǎng)與政策缺陷雙重原因加持下出現(xiàn)的區(qū)域發(fā)展的不均衡、服務(wù)項(xiàng)目提供的不充分和老年人個(gè)體享有的福利服務(wù)不公平所引致。

（一）區(qū)域發(fā)展的非均衡性：試點(diǎn)地區(qū)與非試點(diǎn)地區(qū)存在鮮明差距

中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐源于國(guó)家啟動(dòng)的試點(diǎn)，而試點(diǎn)時(shí)間過長(zhǎng)，不僅使試點(diǎn)工作的諸多弊端逐漸顯露，也日益加重并累積成嚴(yán)重的非均衡發(fā)展態(tài)勢(shì)。

1.自由申報(bào)與地方政府推薦的試點(diǎn)單位確立機(jī)制，雖然選出了綜合條件好的地區(qū)，卻也排斥了薄弱地區(qū)進(jìn)入國(guó)家試點(diǎn)的機(jī)會(huì)，無(wú)形中拉大了試點(diǎn)與非試點(diǎn)地區(qū)的差距

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家試點(diǎn)單位的確立流程分為兩步，首先由地方政府自行申報(bào)與推薦，之后原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和民政部根據(jù)申報(bào)情況，并結(jié)合當(dāng)?shù)乩淆g化水平、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基礎(chǔ)條件等由專家評(píng)估確定試點(diǎn)地區(qū)。②國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳、民政部辦公廳：《關(guān)于遴選國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位的通知》（國(guó)衛(wèi)辦家庭發(fā)〔2016〕511 號(hào)），中國(guó)社會(huì)福利與養(yǎng)老服務(wù)協(xié)會(huì)：https://www.caswss.org.cn/guoneiyaoxun/13747.html，2016 年5 月20 日。因此，能否被確立為國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位，首先取決于地市政府是否申報(bào)和省級(jí)政府是否推薦，而地市政府是否參與申報(bào)，原因較為復(fù)雜，但主要受以下三方面因素影響。一是當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)者的管理理念，即是否有意愿參與申報(bào)。領(lǐng)導(dǎo)者的管理理念往往決定一個(gè)地區(qū)一段時(shí)間內(nèi)的發(fā)展方向，如果領(lǐng)導(dǎo)者更加重視經(jīng)濟(jì)發(fā)展，那么政策和資金會(huì)偏向?qū)Ξa(chǎn)業(yè)和企業(yè)的扶持；如果領(lǐng)導(dǎo)者更加重視民生，那么對(duì)于公共服務(wù)的投入將會(huì)更大。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位的申報(bào)也是如此，領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)于當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老服務(wù)發(fā)展越重視，相關(guān)工作人員對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)申報(bào)的主觀能動(dòng)性也會(huì)越高。二是當(dāng)?shù)氐睦淆g化水平，即是否迫切地需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。養(yǎng)老服務(wù)是公共服務(wù)重要的內(nèi)容之一，老年人的需求是影響服務(wù)供給的最直接因素。老齡化程度越高的地區(qū)，當(dāng)?shù)卣媾R的壓力相對(duì)較大，因此，會(huì)更加積極主動(dòng)地去申報(bào)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)，旨在希望通過試點(diǎn)來推動(dòng)當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，更好滿足老年人的需求。三是當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，即是否有財(cái)力開展試點(diǎn)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的探索是系統(tǒng)工程，需要投入大量的人財(cái)物予以實(shí)踐，因此對(duì)于國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)申報(bào)的主動(dòng)性也取決于當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平。加之，成為國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位，需要面臨國(guó)家衛(wèi)生健康委和民政部的監(jiān)督與考核，如果自身養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)條件較差、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較為落后，完成考核的壓力也會(huì)更大，基于此，經(jīng)濟(jì)較為落后的地區(qū)對(duì)申報(bào)國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位的信心不足。

結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況，東部地區(qū)城市和欠發(fā)達(dá)地區(qū)的省會(huì)城市往往更符合上述三個(gè)條件，其申報(bào)試點(diǎn)單位的積極性會(huì)更高。事實(shí)上，2016 年國(guó)家發(fā)布的90 個(gè)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)單位更多地集中在條件比較好的地區(qū)，其中有38 個(gè)試點(diǎn)單位為省會(huì)城市、直轄市區(qū)及計(jì)劃單列市，占比達(dá)42.22%（參見表1）。如果按照試點(diǎn)單位的省份歸屬劃分，有25 個(gè)省份的省會(huì)城市是試點(diǎn)城市。

表1 中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合90 個(gè)國(guó)家試點(diǎn)單位分布情況

2.試點(diǎn)地區(qū)財(cái)力投入更大，投入的不平衡性進(jìn)一步加劇了試點(diǎn)與非試點(diǎn)地區(qū)發(fā)展的非均衡性

國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位的確立會(huì)帶來財(cái)政效應(yīng)，當(dāng)確立為試點(diǎn)單位后，試點(diǎn)單位所在政府會(huì)加大對(duì)試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資金投入和相關(guān)政策傾斜，從而會(huì)讓好的地方更好。以上海市為例，2014 年啟動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，2015 年在全市開展，但是2016 年徐匯區(qū)、普陀區(qū)、松江區(qū)先后被確立為國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位，以此為契機(jī)，上海市面向全市深入開展，并加大對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的專項(xiàng)資金支持（如表2 所示），截至2017 年底，上海市出臺(tái)市級(jí)財(cái)政政策支持養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的文件30 個(gè)，其中關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的文件就有6 個(gè)，涉及“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”補(bǔ)貼事項(xiàng)達(dá)10余項(xiàng)。①楊翠迎等：《我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中的財(cái)政政策困境及改進(jìn)建議——來自上海市的實(shí)踐與探索》，《陜西師范大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）》2018 年第5 期。除了試點(diǎn)地區(qū)本身財(cái)政的投入外，上級(jí)單位也會(huì)予以補(bǔ)貼，如新疆維吾爾自治區(qū)2022年向?yàn)豸斈君R市等地?fù)芨吨醒雽ｍ?xiàng)彩票公益金2000 萬(wàn)元，用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)設(shè)施的建設(shè)。①民政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)：《關(guān)于推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)工作典型經(jīng)驗(yàn)的通知》（國(guó)衛(wèi)辦老齡發(fā)〔2023〕3 號(hào)），中國(guó)政府網(wǎng)：https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2023-03/17/content_5747306.htm，2023 年3 月14 日。相比較而言，非試點(diǎn)地區(qū)本身資源相對(duì)欠缺，加之沒有專項(xiàng)資金的支持，其發(fā)展必然滯后，隨著試點(diǎn)時(shí)間的延長(zhǎng)，和試點(diǎn)地區(qū)的差距會(huì)越拉越大。

表2 上海全市市級(jí)老齡事業(yè)財(cái)政資金投入情況（萬(wàn)元）

3.試點(diǎn)地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的全覆蓋，絕大多數(shù)非試點(diǎn)地區(qū)尚未實(shí)質(zhì)性開展

由于試點(diǎn)地區(qū)政府的重視、財(cái)政的大力支持以及試點(diǎn)單位的積極努力，幾乎所有試點(diǎn)單位都基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合區(qū)域全覆蓋，試點(diǎn)地區(qū)的老人也較早地享受到了試點(diǎn)帶來的實(shí)惠。比如云南省昆明市在2016 年被列為國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位、2020 年又被列為新增的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，截至2020 年12 月，其建設(shè)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)達(dá)35 家，②一個(gè)機(jī)構(gòu)同時(shí)持有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)許可證和醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證?？偞参粩?shù)達(dá)12520 張，其中醫(yī)療床位為2343 張；全市一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部向老年人開通綠色就醫(yī)通道，建立老年病科和老年康復(fù)科等涉及老年醫(yī)學(xué)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)90 余家；95%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能以不同形式為入住老人提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，家庭醫(yī)生對(duì)65 歲及以上老年人簽約率達(dá)85.68%。③昆明市醫(yī)療保障局：《關(guān)于昆明市第十三屆政協(xié)五次會(huì)議第135411 號(hào)提案答復(fù)的函》，昆明市醫(yī)療保障局官網(wǎng)：https://ybj.km.gov.cn/c/2021-07-13/4001191.shtml，2021 年7 月13 日。而同省份的玉溪市，既不是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位，也不是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，雖然自身也在積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，但受制于財(cái)政壓力和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)支付壓力，其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展十分緩慢，建設(shè)規(guī)模較小，截至2023 年5 月，玉溪市運(yùn)營(yíng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有53 家，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)僅有6 家，設(shè)有醫(yī)療床位354 張，④玉溪市人民政府：《健康云南行動(dòng)玉溪考核排名全省第一》，玉溪市人民政府網(wǎng)：http://www.yuxi.gov.cn/yxs/ywdtsy/20230508/1443208.html，2023 年5 月8 日。和昆明市的差距較大。2019 年，國(guó)家衛(wèi)生健康委出臺(tái)了《老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理工作規(guī)范》，⑤國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)：《關(guān)于做好2019 年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2019〕52 號(hào)），國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)：http://www.nhc.gov.cn/jws/s7881/201909/83012210b4564f26a163408599072379.shtml，2019 年9 月4 日。但是該規(guī)范僅限于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向65 歲以上老年人在社區(qū)服務(wù)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，有較大的局限性。目前全國(guó)絕大多數(shù)城市乃至農(nóng)村地區(qū)，尚未實(shí)質(zhì)性開展，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在全國(guó)的均衡發(fā)展，還有很長(zhǎng)的路要走。

（二）服務(wù)提供的不充分性：各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目及內(nèi)容供給參差不齊

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)及其發(fā)展的地方化、區(qū)域化必然帶來服務(wù)項(xiàng)目供給的差異化，進(jìn)而出現(xiàn)服務(wù)提供的不平衡性及不充分性問題。

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目類型在試點(diǎn)地區(qū)與非試點(diǎn)地區(qū)有較大差別，非試點(diǎn)地區(qū)以“醫(yī)辦養(yǎng)”為主，提供的服務(wù)非常有限

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)地區(qū)的帶動(dòng)下，不少非試點(diǎn)地區(qū)也在開展自行探索，但由于試點(diǎn)地區(qū)有國(guó)家的支持、上級(jí)政府財(cái)政的傾斜、試點(diǎn)地區(qū)財(cái)政的大力投入，其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)施面寬、類型模式多樣、服務(wù)方式靈活，所能提供的服務(wù)內(nèi)容也較為齊全，基本包括居家老人的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、慢性病管理服務(wù)、健康管理服務(wù)、家庭病床服務(wù)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為機(jī)構(gòu)類入住老人提供的上門巡診及健康管理服務(wù)；規(guī)模較大的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老人享有的基本中西醫(yī)診療服務(wù)、康復(fù)護(hù)理服務(wù)、健康管理服務(wù)；社區(qū)居家及機(jī)構(gòu)老人享有轉(zhuǎn)診二、三級(jí)醫(yī)院的綠色通道服務(wù)，等等。而非試點(diǎn)地區(qū)由于其開展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式較為單一，大多數(shù)地區(qū)以醫(yī)辦養(yǎng)為主，缺乏養(yǎng)辦醫(yī)的拓展，因此為老年人提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容也相對(duì)稀缺。比如，在昆明市和玉溪市的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給中，昆明市的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目要多于玉溪市，特別是在養(yǎng)辦醫(yī)服務(wù)供給方面，兩者差距顯著（參見圖1）；而在多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)提供方面，如代配藥煎藥服務(wù)、慢性病管理服務(wù)、轉(zhuǎn)診掛號(hào)等，兩者相近甚至玉溪市還要略高于昆明市（參見圖2），呈現(xiàn)出非試點(diǎn)地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)更多為“醫(yī)辦養(yǎng)”特征。

圖1 昆明市和玉溪市養(yǎng)老服務(wù)供給比較

圖2 昆明市和玉溪市醫(yī)療服務(wù)供給比較

大多數(shù)非試點(diǎn)地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式之所以出現(xiàn)“醫(yī)辦養(yǎng)”特征，主要原因在于：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)拓展需要及自身利益導(dǎo)向。在中國(guó)的分級(jí)診療缺乏制度約束的背景下，人們看病更多的是直接到大醫(yī)院或者三級(jí)醫(yī)院治療，二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通常出現(xiàn)門診量不足而導(dǎo)致大量醫(yī)療資源閑置。為了改變現(xiàn)狀，不少一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始轉(zhuǎn)型，拓展養(yǎng)護(hù)服務(wù)，以此提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)轉(zhuǎn)及其收益水平。二是一些偏遠(yuǎn)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有限，再加上公眾對(duì)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的傳統(tǒng)觀念偏誤，使得當(dāng)?shù)氐酿B(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)落后且床位資源不足，多數(shù)地區(qū)只建有?；镜木蠢显骸B(yǎng)老院，而且這些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通常沒有能力建設(shè)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此在經(jīng)濟(jì)薄弱地區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情形并不多見。對(duì)于這些地區(qū)一些有限的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求，就自然而然地由當(dāng)?shù)氐幕鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。事實(shí)上，在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的確能夠節(jié)省成本，一定程度上可以彌補(bǔ)當(dāng)?shù)鼐蠢显?、養(yǎng)老院醫(yī)療服務(wù)功能的缺失。三是承擔(dān)部分社會(huì)責(zé)任。老齡化是全社會(huì)普遍的問題，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為公共服務(wù)機(jī)構(gòu)的重要組成部分，有責(zé)任和義務(wù)承擔(dān)部分社會(huì)責(zé)任。但是“醫(yī)辦養(yǎng)”模式是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為供給主體，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，其主要功能是醫(yī)療救治，因此其能提供的養(yǎng)老服務(wù)非常有限，能夠覆蓋到的老人也非常少。

總而言之，試點(diǎn)地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式多樣，服務(wù)項(xiàng)目相對(duì)完善，而非試點(diǎn)地區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)體系缺乏醫(yī)療服務(wù)嵌入，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的開展主要以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，提供的服務(wù)也更偏醫(yī)，覆蓋到的老人具有局限性。

2.試點(diǎn)地區(qū)有較大的自主性，項(xiàng)目的自主選擇必然帶來服務(wù)開展的不平衡性

目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)由地方自行探索，缺乏國(guó)家層面統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，這就導(dǎo)致即使同為試點(diǎn)地區(qū)，由于選擇模式的不同、服務(wù)方式的不同，甚至服務(wù)地點(diǎn)的不同，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合建設(shè)的成本、服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)質(zhì)量亦有所差異，進(jìn)而帶來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的不平衡性。下面以四種常見的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式及其服務(wù)內(nèi)容為例，進(jìn)行服務(wù)成本、數(shù)量及質(zhì)量的比較（參見圖3）。一是“社區(qū)居家+家庭醫(yī)生”模式，為最普遍的實(shí)踐模式，也是覆蓋老年人數(shù)最多的模式，是指基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過家庭醫(yī)生簽約的方式為轄區(qū)內(nèi)社區(qū)居家老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。由于家庭醫(yī)生簽約通常是一對(duì)多簽約，比如上海市規(guī)定原則上每位家庭醫(yī)生簽約人數(shù)不超過2000 人，其中重點(diǎn)人群不超過1000 人，①上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)：《關(guān)于印發(fā)上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（2020 版）的通知》，上海市衛(wèi)健委官網(wǎng)：http://www.wsjkw.sh.gov.cn，2020 年5 月29 日。簽約人數(shù)眾多，家庭醫(yī)生通常都是超負(fù)荷工作，其為簽約老人能夠提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)非常有限。在實(shí)踐中，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與轄區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約也很普遍。同樣的，也因?yàn)榧彝メt(yī)生短缺，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠享受的簽約服務(wù)大都以健康管理為主。目前該種模式下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)依然以養(yǎng)為主，老年人能否真正享受服務(wù)，更多地取決于個(gè)人的選擇。二是“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)+醫(yī)務(wù)室”模式，是當(dāng)前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的典型模式，其是指在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生室、護(hù)理站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人提供基本醫(yī)療、健康管理等服務(wù)。如果內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合醫(yī)保資質(zhì)，老人在醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病還可享受門診醫(yī)保。該種模式下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)雖然比第一種模式較為專業(yè)、服務(wù)質(zhì)量較高，但是其建設(shè)成本高、運(yùn)行效率差。三是“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)+護(hù)理院”模式，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為高級(jí)的一種模式，是指在養(yǎng)老院同址或毗鄰設(shè)置護(hù)理院。由于護(hù)理院屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相關(guān)科室的設(shè)置、服務(wù)的要求均完全按照醫(yī)療體系標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行配置，科室較為齊全、服務(wù)種類多樣，能夠提供較全面的中西醫(yī)治療、衛(wèi)生、保健服務(wù)以及醫(yī)療護(hù)理床位服務(wù)，因此服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)質(zhì)量均比前兩種模式更高更優(yōu)，但是其建設(shè)成本更高、管理問題更大。另外，雖然護(hù)理院是由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置的，但是由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)屬于民政體系，護(hù)理院屬于衛(wèi)健委體系，即使設(shè)在同一個(gè)院內(nèi)，二者提供的服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用支付方式以及享受的待遇大相徑庭。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老床位提供的服務(wù)更多以養(yǎng)為主，享受到的服務(wù)主要是日常生活照料，而護(hù)理院的護(hù)理床位提供的服務(wù)以醫(yī)為主，服務(wù)會(huì)更加偏向醫(yī)療康復(fù)救治，因而在支付方式上，入住養(yǎng)老床位的老人可以享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付，入住護(hù)理床位的老人可以享受醫(yī)保支付。四是“醫(yī)療機(jī)構(gòu)+養(yǎng)護(hù)院”模式，屬于典型的“醫(yī)辦養(yǎng)”類型，其是指具有獨(dú)立法人資格的一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老護(hù)理床位或養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)，其醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性強(qiáng)，提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)以醫(yī)為主，能夠提供全套的中西醫(yī)治療、衛(wèi)生、保健服務(wù)。該種模式為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中項(xiàng)目最全、質(zhì)量最優(yōu)、且最受老年人及家屬歡迎，但是其最大的缺陷是，受醫(yī)療資源的制約，能夠惠及的老年人非常有限，而且會(huì)削弱醫(yī)院的醫(yī)療救治功能。以上四種模式，提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的項(xiàng)目數(shù)量越來越多、服務(wù)質(zhì)量越來越高，但是能夠覆蓋的老年人數(shù)量卻越來越少、服務(wù)提供的成本也越來越高。此外，由于醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)兩者所屬的管理部門的不同，其標(biāo)準(zhǔn)要求也不同，通常會(huì)存在即使同一試點(diǎn)地區(qū)的不同服務(wù)區(qū)域，老年人所享受的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量也會(huì)存在一定的差異。

圖3 不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的服務(wù)成本、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量及覆蓋人數(shù)的比較

（三）個(gè)人福利的不公平性：個(gè)體間享有的支付體系及待遇差異，隨著試點(diǎn)時(shí)長(zhǎng)的拉大而加劇

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合除了服務(wù)本身外，還涉及多種支付政策，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼、高齡津貼等。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)初期，國(guó)家提出“健全醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制”“對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，符合城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)條件的，可申請(qǐng)納入定點(diǎn)范圍，入住的參保老年人按規(guī)定享受相應(yīng)待遇”，并“鼓勵(lì)老年人投保健康保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等人身保險(xiǎn)產(chǎn)品”。①國(guó)務(wù)院：《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國(guó)發(fā)〔2013〕35 號(hào)），中國(guó)政府網(wǎng)：https://www.gov.cn/zhengce/content/2013-09/13/content_7213.htm，2013 年9 月13 日。但從各地實(shí)踐來看，尚未有明確且統(tǒng)一的全國(guó)性支付方案，各地對(duì)老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的支付方式、補(bǔ)貼項(xiàng)目、補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)也各不相同，進(jìn)而導(dǎo)致老年人享有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)個(gè)體福利存在極大的不公平性，且這種不公平程度隨著試點(diǎn)時(shí)間的延長(zhǎng)而加劇。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)最主要的支付制度，其能夠?yàn)獒t(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老人提供基本的門診費(fèi)用報(bào)銷，為養(yǎng)護(hù)院和護(hù)理院的老人提供醫(yī)療及床位服務(wù)的支付。由于養(yǎng)老服務(wù)體系中的“醫(yī)療”及“醫(yī)?！边€涉及醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)規(guī)范的問題，因此不同的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式享有的醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)保支付政策有所不同，相應(yīng)的保險(xiǎn)保障范圍和待遇水平也有所差異。從各地實(shí)踐來看，對(duì)于“醫(yī)中有養(yǎng)”和“醫(yī)養(yǎng)共體”類型下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，老年人可以享有醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的中西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)、健康服務(wù)及必要的康復(fù)護(hù)理床位服務(wù)等費(fèi)用報(bào)銷。而對(duì)于“養(yǎng)中有醫(yī)”類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，能否享受基本的醫(yī)保報(bào)銷，完全取決于具體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。在社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中，主要通過簽約的家庭醫(yī)生提供必要的醫(yī)療及健康服務(wù)，其可以通過社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算；建有家庭病床的居家老人，可以享受醫(yī)生上門開展的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用報(bào)銷。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中，通常分為兩大類型，一是內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生室或者護(hù)理站的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，且具有醫(yī)保資質(zhì)的，其入住的老年人可以享有門診醫(yī)保結(jié)算，但是對(duì)于只有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻沒有醫(yī)保資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人，不能享有醫(yī)保結(jié)算，目前全國(guó)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中享有醫(yī)保結(jié)算資質(zhì)的機(jī)構(gòu)并不多；二是內(nèi)設(shè)護(hù)理院的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，且入住在護(hù)理院床位上的老人，能夠享有醫(yī)保目錄內(nèi)的基本醫(yī)療服務(wù)、健康服務(wù)和相應(yīng)的床位服務(wù)費(fèi)用報(bào)銷，但是對(duì)于入住同一家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的養(yǎng)老床位上的老人，其醫(yī)療服務(wù)只能享受必要的門診服務(wù)及門診醫(yī)保結(jié)算。由此可見，不同的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式帶給老年人的個(gè)體福利待遇是完全不同的。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付體系中的另一重要組成部分，其為解決失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)費(fèi)用支付問題被提出。目前國(guó)家在49 個(gè)城市進(jìn)行試點(diǎn)，試點(diǎn)城市通常用長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)為中、重度失能老人的生活照料服務(wù)及與之緊密相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提供支付支持，對(duì)于那些同時(shí)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的地區(qū)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)自然成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中與醫(yī)保同等重要的支付政策。雖然長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合都為國(guó)家試點(diǎn)項(xiàng)目，但是由于各自主管單位的不同，兩個(gè)項(xiàng)目的試點(diǎn)單位不完全一致，目前只有19 個(gè)城市為“雙試點(diǎn)”地區(qū)。①既是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)又是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)的“雙試點(diǎn)”城市有19 個(gè)（合計(jì)23 個(gè)地區(qū)），具體包括：天津市（南開區(qū)、津南區(qū)、北辰區(qū)）、內(nèi)蒙古自治區(qū)（呼和浩特市）、吉林?。ㄩL(zhǎng)春市、梅河口市）、黑龍江?。R齊哈爾市）、上海市（徐匯區(qū)、普陀區(qū)、松江區(qū)）、江蘇?。ㄌK州市、南通市）、山東?。ㄇ鄭u市、煙臺(tái)市、威海市）、湖南?。ㄏ嫣妒校?、廣東?。◤V州市）、廣西壯族自治區(qū)（南寧市）、重慶市（九龍坡區(qū)、墊江縣、沙坪壩區(qū)）、云南?。ɡッ魇校?、新疆維吾爾族自治區(qū)（烏魯木齊市）。對(duì)于“雙試點(diǎn)”地區(qū)的老年人，不僅能享受基本的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，而且能享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)帶來的質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)。對(duì)于部分只有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)資格的地區(qū)來說，雖然有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給，但會(huì)因?yàn)槿鄙僦Ц抖说闹С肿尯芏嗬夏耆讼硎懿黄鹪擃惙?wù)；對(duì)于部分只有長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)資格的地區(qū)來講，因?yàn)橛兄Ц抖说难a(bǔ)貼，一定程度上也會(huì)撬動(dòng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的開展；而對(duì)于那些兩項(xiàng)試點(diǎn)資格都沒有的地區(qū)來說，當(dāng)?shù)蒯t(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展要么緩慢，要么空白，其老年人既無(wú)法獲取基本的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，也不能得到任何實(shí)惠，這些地區(qū)的老年人成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展中個(gè)體福利缺損最大的群體。

此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及的支付制度還有地方性的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼和高齡津貼等。養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度是為經(jīng)濟(jì)困難的失能老年人的生活照料服務(wù)提供支付，全國(guó)絕大部分省市都建立了該項(xiàng)制度，不少省市是和護(hù)理補(bǔ)貼及高齡津貼等混合設(shè)計(jì)，也有部分省份采取獨(dú)立設(shè)計(jì)，專門用于生活照料服務(wù)的支付。比如上海市的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度采取專項(xiàng)制度模式，僅提供非身體接觸性日常生活照料服務(wù)補(bǔ)貼，其和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度并存，二者提供的支付有分工。②楊翠迎等：《養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度高質(zhì)量發(fā)展研究——基于上海市的案例分析》，《華東師范大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）》2022 年第4 期。高齡津貼主要為老年人的日常生活開支提供資金補(bǔ)貼，不少老人也將其用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的支付。高齡津貼的享受年齡門檻及待遇水平各地有所不同。

以上這些支付政策，不僅保障老年人獲取基本養(yǎng)老服務(wù)的能力，也為老年人享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供支持。但是在實(shí)踐中，老年人能否享受，以及享受多少，受所在地區(qū)、戶籍、養(yǎng)老方式等的影響，存在極大的個(gè)體差異。在開展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的地區(qū)，以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的最高照護(hù)等級(jí)（重度）老人每月能夠享受的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)最高支付標(biāo)準(zhǔn)為例，有的地區(qū)為765 元，有的地區(qū)為1800 元，還有的地區(qū)為2800 元，高低差距達(dá)2—3 倍。又以某“雙試點(diǎn)”地區(qū)為例，對(duì)于入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老床位的最高照護(hù)等級(jí)老人，每月享受的最高長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付為765 元，而與之照護(hù)等級(jí)接近的有“醫(yī)療”指征的老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的護(hù)理院床位，則每月可享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高待遇支付標(biāo)準(zhǔn)為12000 元，兩位個(gè)體相近的老人，住在不同性質(zhì)的床位上，待遇差距達(dá)到近乎14—15 倍。試想，如果入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老床位的老人的照護(hù)等級(jí)是因?yàn)樵u(píng)估誤差導(dǎo)致低評(píng)，那么給其帶來的福利損失可是巨大的。實(shí)踐中，還看到多種支付聚焦的案例，在某“雙試點(diǎn)”地區(qū)，一位居家高齡不能完全自理的老人經(jīng)過評(píng)估，達(dá)到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)居家照護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)，也符合當(dāng)?shù)亟⒓彝ゲ〈矖l件，同時(shí)，還享受居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼、高齡津貼等，盡管其每月的養(yǎng)老金只有5000 元左右，但是多種支付福利疊加后，老年人每月自己的開支非常低，幾乎用不著養(yǎng)老金支付。試想，如果一位身體狀況相近的、居住在非“雙試點(diǎn)”地區(qū)，且又是農(nóng)村地區(qū)的老人，那兩位老人享有的社會(huì)福利，就是天壤之別。由此不難看出，對(duì)于沒有開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)地區(qū)的老人、對(duì)于身體評(píng)估等級(jí)錯(cuò)配的老人、對(duì)于缺乏基本信息基礎(chǔ)的老人等，均存在極大的福利不公平，而且這種不公平性隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)時(shí)間的延長(zhǎng)，累積的福利損失更大。

四、促進(jìn)中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理性、均衡、公平發(fā)展的思考與建議

縱觀七年來的試點(diǎn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的非均衡性、不充分性及不公平性，既有實(shí)踐誘因，也有政策導(dǎo)向因素。在實(shí)踐層面，養(yǎng)辦醫(yī)，成本高、效率低；醫(yī)辦養(yǎng)，功能錯(cuò)配，受眾面小，醫(yī)療資源浪費(fèi)。在政策層面，鼓勵(lì)發(fā)揮醫(yī)保的支持作用，①國(guó)務(wù)院：《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國(guó)發(fā)〔2013〕35 號(hào)），中國(guó)政府網(wǎng)：https://www.gov.cn/zhengce/content/2013-09/13/content_7213.htm，2013 年9 月13 日。導(dǎo)向出現(xiàn)偏誤，且被實(shí)踐層面放大，絕大多數(shù)養(yǎng)辦醫(yī)和醫(yī)辦養(yǎng)機(jī)構(gòu)幾乎完全依賴醫(yī)保的支付在運(yùn)營(yíng)。事實(shí)上，全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)較為成功的地區(qū)或者典型機(jī)構(gòu)案例，無(wú)不依靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支撐在發(fā)展，醫(yī)保成為當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的重要支點(diǎn)。目前醫(yī)?；馂E用引發(fā)的醫(yī)療、醫(yī)藥系統(tǒng)的腐敗，有目共睹。這種現(xiàn)象也會(huì)蔓延到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系，值得警惕和深思。

（一）亟需固本清源，充分認(rèn)識(shí)和尊重醫(yī)養(yǎng)行業(yè)發(fā)展規(guī)律，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有序、理性發(fā)展

醫(yī)和養(yǎng)雖然都屬于服務(wù)行業(yè)，但完全是兩個(gè)邊界清晰、屬性不同、功能相異的行業(yè)系統(tǒng)，各有其自身的運(yùn)行特點(diǎn)和規(guī)律。醫(yī)，主要的服務(wù)對(duì)象是患者，包括病理性、生理性及心理性的病變與障礙者；其主要功能是為患者提供治療及與之相關(guān)的護(hù)理和照料服務(wù)，重在疾病治療，注重床位的循環(huán)利用；其主要的運(yùn)行機(jī)制是基于患者付費(fèi)或者醫(yī)?；鹬С侄峁┑挠袃敺?wù)；主要的配套機(jī)制是需要醫(yī)藥和器械的采購(gòu)與供應(yīng)；機(jī)構(gòu)類型主要有一級(jí)、二級(jí)及三級(jí)機(jī)構(gòu)，通常實(shí)行分級(jí)診療，但目前中國(guó)對(duì)分級(jí)診療缺乏硬約束；機(jī)構(gòu)屬性有公辦類機(jī)構(gòu)和民營(yíng)機(jī)構(gòu)，所有公辦類機(jī)構(gòu)均為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，部分有資質(zhì)的民營(yíng)機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格；對(duì)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)性、技術(shù)性要求極高。養(yǎng)，主要的服務(wù)對(duì)象是老年人，包括居住在家、社區(qū)機(jī)構(gòu)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的不同健康狀態(tài)的老年人，即既有身體健康的老人，也有失能失智及各種慢性病老人；其主要功能是為不同健康狀態(tài)的老人提供必要的生活照料及與之相關(guān)的康復(fù)護(hù)理服務(wù)，重在讓老年人生活得更好；其主要運(yùn)行機(jī)制是針對(duì)不同類型的老年人提供有償、低償或者無(wú)償?shù)恼樟霞白o(hù)理服務(wù)，低償和無(wú)償服務(wù)通常由政府購(gòu)買服務(wù)或者直接提供；主要配套機(jī)制是需要構(gòu)建為失能失智且家庭貧困老人的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用保障機(jī)制，如長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼等；服務(wù)提供主體有非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)或者組織，也有商業(yè)性機(jī)構(gòu)。顯然，醫(yī)、養(yǎng)兩個(gè)行業(yè)的差別較大，其實(shí)踐邏輯也不同。因而，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，首先應(yīng)尊重兩個(gè)行業(yè)的基本規(guī)律，從中尋求可以有序?qū)拥目臻g、通道和機(jī)制，使其科學(xué)理性地發(fā)展，而絕不能違反行業(yè)規(guī)律，生拉硬套，將兩個(gè)完全不同的行業(yè)組合在一起，不僅無(wú)助于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的可持續(xù)發(fā)展，也會(huì)擾亂兩個(gè)行業(yè)原有的發(fā)展秩序。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合首先是養(yǎng)老問題，其次才是醫(yī)療問題，我們需要正確理解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念。養(yǎng)老問題的根本癥結(jié)在于，人口老齡化、高齡化不斷加劇，使得人類生命周期不斷延長(zhǎng)，老病殘弱風(fēng)險(xiǎn)不斷加大，這就意味著人們?cè)诼L(zhǎng)的老年過程中，需要養(yǎng)醫(yī)護(hù)服務(wù)來應(yīng)對(duì)病殘弱風(fēng)險(xiǎn)。為此，醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)對(duì)接共同應(yīng)對(duì)老殘病弱風(fēng)險(xiǎn)就變得特別需要和迫切。1990 年世界衛(wèi)生組織提出健康老齡化理念，便出于此目的。英國(guó)1990 年推出《國(guó)民健康服務(wù)與社區(qū)照護(hù)法案》，2010 年提出社區(qū)醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)的整合改革。日本在20 世紀(jì)90 年代之后也加大了醫(yī)療保健、介護(hù)服務(wù)進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的步伐，目前在居家社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中普遍推行醫(yī)療、保健及介護(hù)服務(wù)。綜合以上，典型國(guó)家普遍聚焦社區(qū)醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的整合，為中國(guó)進(jìn)一步厘清醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理念和推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作提供啟示，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合并非是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)辦醫(yī)療、醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦養(yǎng)老那么簡(jiǎn)單粗暴的結(jié)合，而是兩種功能互補(bǔ)的服務(wù)的有序整合和對(duì)接。

（二）厘清主體功能，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)與平臺(tái)作用，推動(dòng)全國(guó)開展

目前中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)療服務(wù)供給主體多元，主要有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、以提供簽約服務(wù)為主的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、以開展醫(yī)辦養(yǎng)服務(wù)為主的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、以提供綠色轉(zhuǎn)診通道及互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)為主的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。眾所周知，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主要功能是為住養(yǎng)老人提供生活照料及護(hù)理服務(wù)，其專業(yè)屬性為養(yǎng)老業(yè)務(wù)，如果讓其舉辦內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不僅分散精力，還存在非專業(yè)機(jī)構(gòu)做專業(yè)機(jī)構(gòu)事情的問題，肯定做不好，最終導(dǎo)致養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)都會(huì)受影響。二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是專業(yè)性提供疾病治療及相關(guān)護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)，讓其分心提供養(yǎng)老及護(hù)理床位服務(wù)，不僅浪費(fèi)寶貴的醫(yī)療資源，而且也會(huì)削弱其提供醫(yī)療服務(wù)的能力，影響分級(jí)診療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，更重要的是還會(huì)產(chǎn)生極大的負(fù)面效應(yīng)，帶偏醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的方向，如誤導(dǎo)一大批二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者民營(yíng)企業(yè)因圖謀醫(yī)保資金而開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的可能。事實(shí)上，目前已有不少民企介入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，辦理老年護(hù)理院，享受醫(yī)保資質(zhì)。也有不少民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，通過設(shè)立護(hù)理院，享受醫(yī)保資質(zhì)，從而將其以養(yǎng)為主的服務(wù)向以醫(yī)為主的服務(wù)轉(zhuǎn)型，這類機(jī)構(gòu)普遍存在護(hù)理院的床位規(guī)模遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其養(yǎng)老床位的規(guī)模，護(hù)理院成為機(jī)構(gòu)的主要營(yíng)利來源。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要為轄區(qū)內(nèi)的居民提供基本的醫(yī)療、衛(wèi)生、健康管理服務(wù)等，其主要通過家庭醫(yī)生簽約為社區(qū)居家老人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。從世界各國(guó)實(shí)踐來看，具有趨同性的是絕大多數(shù)老年人在家里、在社區(qū)養(yǎng)老，如中國(guó)各地提出的9073、9064 養(yǎng)老服務(wù)格局，說明至少有96%、97%的老人在社區(qū)居家養(yǎng)老，因此，基層社區(qū)將是老年人養(yǎng)老的重要時(shí)空?qǐng)鏊?，那么同在一個(gè)時(shí)空下的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，則具有天然的承擔(dān)居家社區(qū)老年人的健康管理及相關(guān)服務(wù)的便利條件。加之，中國(guó)具有十分健全的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，若以此為基礎(chǔ)和平臺(tái)，提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，完全可以覆蓋到全國(guó)，而且可以覆蓋到全體老年人。因此，當(dāng)前迫切需要厘清各供給主體的功能，讓專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安心做養(yǎng)老，讓專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安心做醫(yī)療，在現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給主體中，建議收縮養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦養(yǎng)老床位的政策導(dǎo)向，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的基礎(chǔ)與平臺(tái)作用。

基于以上思考，建議進(jìn)一步強(qiáng)化以下工作：一是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其站點(diǎn)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，確保能覆蓋到每一個(gè)街區(qū)和農(nóng)村社區(qū)，以此打造覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系；二是夯實(shí)和提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)施、藥品及器械配置，增強(qiáng)供給實(shí)力；三是加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其站點(diǎn)的人力配置，包括中西醫(yī)全科醫(yī)生、注冊(cè)護(hù)師、康復(fù)師、專技人員等必要的人力隊(duì)伍，增強(qiáng)服務(wù)能力；四是完善和強(qiáng)化家庭醫(yī)生簽約制度、完善家庭醫(yī)生服務(wù)包內(nèi)容、完善家庭病床制度，確保基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠提供較為全面的、必要的社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目；五是鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取多樣化的方式如簽約、托管、嵌入等形式，為轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)；六是完善相應(yīng)的薪酬激勵(lì)與職業(yè)晉升機(jī)制，為家庭醫(yī)生從業(yè)提供激勵(lì)，為其職業(yè)發(fā)展提供預(yù)期。

（三）強(qiáng)化需求導(dǎo)向，立足全體老年人，聚焦有需要的老年人，提高公平性

公平、正義及共享是中國(guó)現(xiàn)代社會(huì)保障再分配的價(jià)值追求。黨的二十大報(bào)告也明確提出共同富裕和高質(zhì)量發(fā)展是中國(guó)式現(xiàn)代化的本質(zhì)要求，而共同富裕的要義就是在實(shí)現(xiàn)中國(guó)式現(xiàn)代化過程中，不僅要追求財(cái)富的積累增長(zhǎng)，更要在財(cái)富的分配及共享福利效應(yīng)上實(shí)現(xiàn)人人公平、人人享有，且保持個(gè)人的均衡增長(zhǎng)；而高質(zhì)量發(fā)展不僅是經(jīng)濟(jì)社會(huì)整體運(yùn)行及公共服務(wù)體系的高質(zhì)量發(fā)展，更是養(yǎng)老事業(yè)及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的內(nèi)在要求?；诖?，中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作不但要提升運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展，更要融入公平、正義及共享理念，以共同富裕為價(jià)值追求，從全體老年人的需要出發(fā)，建立和完善覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給體系，實(shí)現(xiàn)人人享有基本服務(wù)的目標(biāo)，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的個(gè)體公平性。

然而以試點(diǎn)為基礎(chǔ)的中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐，存在極大的試點(diǎn)地區(qū)壁壘和實(shí)踐偏誤，服務(wù)提供極不公平，當(dāng)前難以在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)政策上的突破和平衡。為此，在反思醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念和開展模式、完善和調(diào)整政策導(dǎo)向、著眼于建立覆蓋全體老年人的基本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給體系和模式的基礎(chǔ)上，亟需重點(diǎn)關(guān)注有需要的老年人，特別是社區(qū)居家老年人，如常年處于失能失智又貧困老人、失能失智又高齡老人、長(zhǎng)期慢性病老人、空巢老人、農(nóng)村貧困老人等，健全供給機(jī)制，為他們提供有針對(duì)性的服務(wù)，確保困難老年人的基本需求優(yōu)先得到保障。

根據(jù)各地實(shí)踐，有以下面向特殊困難老年人的特色做法，值得進(jìn)一步完善和全面推廣。一是完善和推廣家庭病床制度。建立家庭病床，具有靈活性、精準(zhǔn)性特點(diǎn)，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)上門服務(wù)，能夠很好解決身體特別困難的居家長(zhǎng)期慢性病老人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。對(duì)這類老年人，也可以同時(shí)配套長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提供必要的生活照料服務(wù)，以滿足老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求。家庭病床可以延伸至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人。二是建立和推廣家庭照護(hù)床位制度。家庭照護(hù)床位，同樣具有靈活性、精準(zhǔn)性特點(diǎn)，由社區(qū)護(hù)理員提供上門服務(wù)，可以緩解居家重度失能老年人對(duì)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的需求，其基本醫(yī)療服務(wù)可以通過簽約的家庭醫(yī)生提供。三是完善家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)及其上門診療服務(wù)制度。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，不僅可以服務(wù)社區(qū)居家老人，也可以服務(wù)轄區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人。鼓勵(lì)組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)配備康復(fù)師、護(hù)士及護(hù)理員等專業(yè)人員，以靈活多樣的形式深入社區(qū)、居家及機(jī)構(gòu)，為老年人提供全面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。在此基礎(chǔ)上，完善家庭醫(yī)生服務(wù)包內(nèi)容，強(qiáng)化必要的上門診療服務(wù)；與此同時(shí)完善家庭醫(yī)生服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、家庭醫(yī)生工作績(jī)效考核辦法以及相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，提高家庭醫(yī)生上門服務(wù)的積極性。四是建立與困難老人精準(zhǔn)結(jié)對(duì)的服務(wù)機(jī)制。充分發(fā)揮居委會(huì)、物業(yè)、社工及社區(qū)志愿者的作用，為有需要的老人提供必要的咨詢、呼叫及生活援助服務(wù)。總之，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，要充分以需求為導(dǎo)向，立足于全體老年人，聚焦有需要的老年人，完善供給體系和服務(wù)機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的公平性。

（四）完善配套體系，強(qiáng)化薄弱地區(qū)的政策扶持力度，促進(jìn)均衡發(fā)展

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，其不僅涉及醫(yī)、養(yǎng)兩個(gè)行業(yè)，還涉及醫(yī)保、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)及相關(guān)補(bǔ)貼的配套。因此，要想積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有序、可持續(xù)發(fā)展，就需要完善相應(yīng)的配套體系，以促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的順利開展。一是完善以長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)及養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼為核心的支付體系，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的支付能力。建議快速推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的全面建立，厘清長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度及養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)支付上的邊界，使得有限的社保資金發(fā)揮最佳功效；建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的獨(dú)立籌資機(jī)制，盡快終止醫(yī)?；鸬膭澽D(zhuǎn)，避免長(zhǎng)期破壞醫(yī)?；鸬钠胶猓唤⑷N支付制度的規(guī)范使用與退出機(jī)制，嚴(yán)格審核和監(jiān)督，防止資金被濫用，特別要防范覬覦醫(yī)?；鸬牟涣夹袨椋煌晟泼嫦蛱厥饫щy老年人獲取基本服務(wù)的兜底及補(bǔ)貼機(jī)制，確保困難老年人對(duì)必要服務(wù)的可及性。二是完善扶持政策體系，促進(jìn)區(qū)域均衡發(fā)展。積極推進(jìn)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為基礎(chǔ)平臺(tái)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，完善中央對(duì)經(jīng)濟(jì)薄弱地區(qū)的財(cái)政幫扶機(jī)制，促進(jìn)薄弱地區(qū)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及站點(diǎn)的建設(shè)，提升服務(wù)能力；倡導(dǎo)地方政府建立相應(yīng)的財(cái)政支持機(jī)制，促進(jìn)本地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的均衡性；建立由中央到地方的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)幫扶機(jī)制，促進(jìn)典型地區(qū)經(jīng)驗(yàn)快速傳導(dǎo)和推廣，以減少新開展地區(qū)的試錯(cuò)成本；設(shè)立智慧養(yǎng)老社區(qū)建設(shè)資助項(xiàng)目，促進(jìn)貧困地區(qū)大力發(fā)展智慧醫(yī)養(yǎng)，提升服務(wù)供給效率。三是完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的體制機(jī)制，促進(jìn)多樣化發(fā)展。鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)創(chuàng)新用人機(jī)制和服務(wù)手段，擴(kuò)大家庭醫(yī)生規(guī)模，鼓勵(lì)組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，采取靈活多樣的方式為社區(qū)居家老人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)；鼓勵(lì)社會(huì)組織、企業(yè)或者社區(qū)志愿者以不同性質(zhì)、不同形式參與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給，擴(kuò)大總供給，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供需平衡。

總之，正確引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源與養(yǎng)老服務(wù)資源結(jié)合、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與有需要的社區(qū)居家老年人有序?qū)樱龠M(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理性發(fā)展，確保老年人安享晚年，這不僅是政府的愿望，專家學(xué)者的呼聲，更是中國(guó)老齡化程度加劇的現(xiàn)實(shí)使然。在此引用鄭功成教授曾在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合學(xué)術(shù)會(huì)議上的講話作為本文的結(jié)束語(yǔ)，他明確指出“要走出中國(guó)特色的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展新路，需要真正賦予養(yǎng)老服務(wù)業(yè)人民性特征與情懷，充分體現(xiàn)中國(guó)特色社會(huì)主義制度的優(yōu)勢(shì)，將中國(guó)的制度優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為促進(jìn)醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的實(shí)際效能”“需要將傳統(tǒng)家庭的保障、親鄰或社區(qū)互助、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等融入其中，注重與中華傳統(tǒng)文化有機(jī)結(jié)合，創(chuàng)新發(fā)展模式與運(yùn)行機(jī)制，用實(shí)際行動(dòng)打造群眾放心滿意的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，實(shí)現(xiàn)民生經(jīng)濟(jì)新增長(zhǎng)，盡快促使醫(yī)養(yǎng)之間形成良性互動(dòng)、高效協(xié)同、相得益彰的新格局”。①參見鄭功成教授在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展學(xué)術(shù)論壇：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)模式與體系發(fā)展”上的講話，中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)醫(yī)療保障專委會(huì)、中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)養(yǎng)老服務(wù)分會(huì)主辦，廣州，2023 年3 月30 日。