張秀梅,陳瑾
ABO血型不合是母兒血型不合產(chǎn)生的同族血型免疫性疾病,可導(dǎo)致自然流產(chǎn)、胎死宮內(nèi),或引起新生兒黃疸,甚至發(fā)生新生兒溶血,嚴(yán)重者需要對(duì)新生兒進(jìn)行換血治療,如換血不及時(shí)可能發(fā)生腦癱等后遺癥,預(yù)后差。古代中醫(yī)對(duì)該病無確切的病名記載,據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬為不同的疾病,對(duì)于以流產(chǎn)為主要癥狀者歸屬于“胎漏”“胎動(dòng)不安”“墮胎”等范疇,對(duì)于以胎兒水腫為主要癥狀者歸屬于“胎水腫滿”范疇,對(duì)于以新生兒早發(fā)性黃疸為主要癥狀者歸屬于“胎黃”范疇[1]。本病主要臨床癥狀為新生兒病理性黃疸,中醫(yī)辨證屬“茵陳蒿湯癥”類型。茵陳蒿湯記載于《傷寒論·陽明病篇》[2],主要治療瘀熱發(fā)黃的病癥。本研究觀察中藥茵陳蒿湯加減方治療ABO血型不合妊娠患者的臨床療效,報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取2020年1—12月江西省婦幼保健院收治的ABO血型不合妊娠患者50例,均符合ABO溶血診斷標(biāo)準(zhǔn):女方血型為O型和Rh陰性,男方血型為A型、B型、AB型 和Rh陽性;臨床檢查相關(guān)效價(jià)增高≥1∶64的患者。所有患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥組和西藥組各25例。中藥組年齡(28.40±4.57)歲;初產(chǎn)6例,經(jīng)產(chǎn)19例。西藥組年齡(29.04±3.76)歲;初產(chǎn)8例,經(jīng)產(chǎn)17例。2組患者年齡、分娩次數(shù)等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合《新生兒母嬰血型不合溶血病》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn):孕周≥12周,妊娠患者查血清ABO血型的抗體效價(jià)≥1∶64;B型超聲檢查提示胎兒發(fā)育正常;近1個(gè)月內(nèi)無相關(guān)藥物服用史;對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):孕周<12周者;已采取相關(guān)藥物治療者;相關(guān)檢查提示不可能發(fā)生ABO溶血者;合并糖尿病、高血壓、嚴(yán)重肝腎疾病患者;曾有輸血史者;中藥過敏及不良反應(yīng)者;未按研究要求服藥及中途退出者。
1.3 治療方法 西醫(yī)組給予間斷性吸氧,復(fù)合維生素1??诜?每天1次。中藥組采用茵陳蒿湯加減方治療:茵陳15 g,梔子15 g,大黃8 g,蒲公英15 g,白術(shù)10 g,黃芩10 g,蘇梗10 g等,根據(jù)個(gè)人隨癥加減,伴面色發(fā)黃者加黃芩,伴腹痛不適者加白芍、甘草,伴皮膚瘙癢者加黃柏、荊芥、防風(fēng),每天1劑,水煎分2次服用。2組均治療3周。
1.4 觀察指標(biāo) (1)抗體效價(jià):比較2組治療前后抗體效價(jià)≤1∶256的患者占比。(2)妊娠結(jié)果:包括先兆流產(chǎn)、胎兒死亡、胎兒早產(chǎn)、正常分娩,比較2組正常分娩率。(3)新生兒重度黃疸發(fā)生率:無黃疸:新生兒皮膚黏膜和鞏膜顏色正常;輕度黃疸:新生兒皮膚黏膜和鞏膜輕度發(fā)黃,1~2周自行消退,無需治療;重度黃疸:新生兒皮膚黏膜和鞏膜重度發(fā)黃,伴有瘙癢、消瘦等癥狀,需要光照治療、靜脈注射用免疫球蛋白等積極治療。
1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:外周血中IgG抗A效價(jià)、IgG抗B效價(jià)或IgG抗D效價(jià)下降至正常范圍,胎兒未發(fā)生溶血或發(fā)生輕度溶血;有效:外周血中IgG抗A效價(jià)、IgG抗B效價(jià)或IgG抗D效價(jià)下降不明顯,未在正常范圍,胎兒發(fā)生輕度溶血;無效:外周血中IgG抗A效價(jià)、IgG抗B效價(jià)或IgG抗D效價(jià)未下降,或下降后上升,仍然異常,胎兒發(fā)生重度溶血??傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。
2.1 臨床療效比較 中藥組臨床治療總有效率為96.00%,高于西藥組的68.00%(χ2=4.878,P=0.027),見表1。
表1 中藥組與西藥組臨床療效比較 [例(%)]
2.2 抗IgG效價(jià)比較 治療前,2組抗IgG≤1∶256的患者占比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.739,P=0.390);治療3周后,中藥組抗IgG≤1∶256的患者占比為92.00%(23/25),高于西藥組的48.00%(12/25)(χ2=11.524,P=0.001 ),見表2。
表2 中藥組與西藥組治療前后抗IgG效價(jià)比較 [例(%)]
2.3 妊娠結(jié)果比較 中藥組患者正常分娩率為92.00%,高于西藥組的64.00%(χ2=5.711,P=0.017),見表3。
表3 中藥組與西藥組妊娠結(jié)果比較 [例(%)]
2.4 新生兒重度黃疸發(fā)生率比較 中藥組新生兒重度黃疸發(fā)生率為4.00%,低于西藥組的32.00%(χ2=4.878,P=0.027),見表4。
表4 中藥組與西藥組新生兒重度黃疸發(fā)生率比較 [例(%)]
ABO血型不合是指孕婦為O型或Rh陰性血型,其配偶為A、B、AB型或Rh陽性血型之一,而胎兒血型與其父血型一致,導(dǎo)致母兒血型不合引發(fā)的免疫性疾病。有研究報(bào)道,新生兒溶血病主要發(fā)生于O血型妊娠女性,而胎兒血型為A或B型,因?yàn)镺血型女性體內(nèi)存在可通過胎盤屏障的抗A、抗B的IgG抗體;而A或B型血女性體內(nèi),抗A、抗B的抗體主要以不能通過胎兒屏障的IgM為主[4]。發(fā)生ABO血型不合的主要機(jī)制與母兒紅細(xì)胞不相容有關(guān)。紅細(xì)胞胞膜上存在一種由遺傳基因決定、具有免疫活性的特異性蛋白質(zhì),即血型抗原。當(dāng)母兒血型不同時(shí),胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體,血型抗原刺激母體產(chǎn)生A或B型抗體,通過胎盤屏障送達(dá)胎兒,產(chǎn)生免疫作用,導(dǎo)致胎兒紅細(xì)胞凝聚溶血,且隨著胎兒體內(nèi)抗體的增加,胎兒發(fā)生嚴(yán)重黃疸、溶血和死亡的發(fā)生率也會(huì)不斷增加[5]。若ABO溶血反應(yīng)出現(xiàn)在孕早期則會(huì)導(dǎo)致早期先兆流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局,出現(xiàn)在妊娠晚期可導(dǎo)致早產(chǎn)、新生兒重癥黃疸、新生兒溶血癥,甚至由于換血不及時(shí)導(dǎo)致新生兒腦癱或死亡的發(fā)生。
純母乳喂養(yǎng)、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏、ABO不相容和早產(chǎn)被證實(shí)為新生兒高膽紅素血癥的危險(xiǎn)因素,應(yīng)對(duì)其給予密切監(jiān)測[6]。據(jù)國外研究統(tǒng)計(jì),15%~25%妊娠者會(huì)發(fā)生ABO血型不合[7]。因此,對(duì)其進(jìn)行早期篩查十分重要。目前其篩查方法主要是ABO血型鑒定和檢測IgG抗A和抗B的抗體效價(jià)。ABO溶血病的出現(xiàn)與抗體效價(jià)的高低有密切關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)孕婦血清IgG抗體效價(jià)>1∶128時(shí)其第1次分娩的胎兒發(fā)生黃疸的概率非常大,這提示母體外周血抗體效價(jià)的高低與新生兒溶血病的發(fā)生可能存在正相關(guān)[8]。而抗體效價(jià)的高低受到孕婦年齡、妊娠或分娩次數(shù)的影響。ABO血型不合者,孕婦年齡越大,妊娠或分娩次數(shù)越多,則抗體效價(jià)的值越高[9]。ABO血型不合的病理表現(xiàn)還包括血管內(nèi)皮損傷,是由于血型抗原與內(nèi)皮細(xì)胞表面的靶抗原結(jié)合導(dǎo)致,故有研究通過檢測血管內(nèi)皮相關(guān)指標(biāo),如血管內(nèi)皮鈣黏蛋白、血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子、P-選擇素等,發(fā)現(xiàn)其對(duì)產(chǎn)前預(yù)測新生兒溶血病具有一定的價(jià)值和意義[10]??傊?在妊娠4個(gè)月時(shí)常規(guī)進(jìn)行抗體效價(jià)檢查,并給予積極的臨床干預(yù),控制孕婦IgG滴度對(duì)降低新生兒溶血性疾病的發(fā)病率具有積極的臨床意義[11]。有學(xué)者建議,為了降低溶血程度,避免膽紅素腦病甚至死亡的發(fā)生,應(yīng)密切監(jiān)測第2次妊娠或抗體滴度>1∶64的孕婦[12]。目前西醫(yī)對(duì)于ABO血型不合孕婦的治療一般采用補(bǔ)充葡萄糖、維生素、宮內(nèi)輸血和血漿置換等預(yù)防ABO溶血的發(fā)生,新生兒采取丙種球蛋白治療、藍(lán)光療法、換血治療等[13],有一定的療效,但治療費(fèi)用較高,加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
中醫(yī)學(xué)將該病癥歸屬于“黃疸”“墮胎”“胎黃”等范疇[14]?!夺t(yī)宗金鑒·卷五十四·黃疸門》[15]記載:“陰黃者,乃脾濕、腎寒,兩虛而成,此最為危候。溫脾去黃,以理中湯加茵陳主之;溫腎去黃,以茵陳四逆湯主之?!敝嗅t(yī)古籍對(duì)ABO血型不合的相關(guān)記載甚少,當(dāng)代中醫(yī)多認(rèn)為其病機(jī)為母兒血型不合導(dǎo)致母體血?dú)獠徽{(diào),損傷脾腎,脾虛生濕,濕郁而化熱,濕熱互結(jié),損傷沖任二脈,從而引發(fā)胎元不固,導(dǎo)致新生兒ABO溶血的發(fā)生。目前中醫(yī)對(duì)于 ABO血型不合患者的治療主要通過辨病和辨證相結(jié)合,治則為清熱利濕、補(bǔ)腎健脾、行氣活血、養(yǎng)血安胎等,從而預(yù)防胎兒溶血病的發(fā)生。顧銀銀[16]根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn),自擬溶血方治療ABO血型不合效果較好,中醫(yī)證候積分、抗體效價(jià)水平、白介素-12等指標(biāo)均下降。
茵陳蒿湯記載于《傷寒論·陽明病篇》中,主要用于治療濕熱郁結(jié)發(fā)黃的病癥,臨床證見“身黃如橘子色、目黃、小便不利色黃、腹微滿”癥候群,即被后人稱為“茵陳蒿湯癥”[2]。ABO血型不合者,其新生兒發(fā)生溶血病多以病理性黃疸為主要癥狀,因此臨床上中醫(yī)辨證歸為“茵陳蒿湯癥”,越來越多的研究使用茵陳蒿湯進(jìn)行孕早期干預(yù)?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,茵陳有利膽的作用,能夠促進(jìn)膽紅素的排泄,抑制抗體的產(chǎn)生;梔子具有清熱、保肝的功效,促進(jìn)膽汁分泌;黃芩能增強(qiáng)細(xì)胞吞噬功能,調(diào)節(jié)免疫[17]。另外,研究發(fā)現(xiàn)黃疸患兒通過口服茵梔黃口服液治療黃疸效果好[18]。
本研究采用茵陳蒿湯加減方治療ABO血型不合妊娠患者主要通過祛濕化瘀、清熱解毒、消除黃疸的作用,降低孕婦體內(nèi)抗體效價(jià),根據(jù)患者的體質(zhì)特征進(jìn)行相應(yīng)的藥物調(diào)整,取得較好的治療效果,抗體效價(jià)顯著降低,提高正常分娩率,減少新生兒重度黃疸發(fā)生率,值得臨床推廣應(yīng)用。
利益沖突:所有作者聲明無利益沖突。