某三甲醫(yī)院PIVAS不合理醫(yī)囑的帕累托圖分析

劉亞楠,張逸

作者單位：224000 江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院

靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)主要負(fù)責(zé)醫(yī)院各科室靜脈藥物的集中調(diào)配[1]。在符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的潔凈、密閉的配制間,受過培訓(xùn)的專業(yè)藥師嚴(yán)格按照無菌操作程序進(jìn)行配藥,包括全靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等藥物。臨床醫(yī)師通過系統(tǒng)將開具的醫(yī)囑發(fā)送至PIVAS,藥師通過合理用藥軟件對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核,對(duì)其進(jìn)行確認(rèn)和干預(yù),將不合理醫(yī)囑攔截在藥物調(diào)配前,并取得了一定的效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過醫(yī)院PIVAS系統(tǒng),審查某院2022年1—6月PIVAS用藥醫(yī)囑,根據(jù)相關(guān)指南及規(guī)范如《注射藥物應(yīng)用手冊(cè)》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)及藥品說明書等進(jìn)行點(diǎn)評(píng),對(duì)其進(jìn)行匯總分析。

1.2 方法 通過查閱各種工具書,采用Excel軟件匯總PIVAS不合理醫(yī)囑信息并進(jìn)行分析制圖。按照帕累托圖分類原則,將影響因素類型分為A、B、C三類。A類為關(guān)鍵的少數(shù),B類為次要的影響因素,C類為一般影響因素,其累計(jì)構(gòu)成比:A類:0～80%(主要因素);B類:80%～90%(次要因素);C類:90%～100%(一般因素)。

2 結(jié) 果

2.1 不合理醫(yī)囑總體情況與分類 共審核60 783組醫(yī)囑,發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑3 467組,占5.7%。醫(yī)囑按不合理類型分為溶媒量多、溶媒量少、溶媒選擇不當(dāng)、給藥量大、給藥量少、給藥途經(jīng)不當(dāng)、給藥頻次不當(dāng)、抗菌譜重疊等。

2.2 不合理醫(yī)囑按科室分布 以科室為橫坐標(biāo),將不合理醫(yī)囑例數(shù)作為縱坐標(biāo)繪制直方圖,同時(shí)將累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)作折線圖,最終繪出帕累托圖。結(jié)果顯示,3 467條不合理醫(yī)囑所屬科室分布中,A類因素為骨科、普外科、感染科、腫瘤科、放療科、血液科(共2 606組,占75.2%),B類因素為呼吸科(314組,占9.1%),C類因素為婦產(chǎn)科、泌尿外科、腎內(nèi)科、胸外科、神經(jīng)外科(共547組,占15.7%)。見表1和圖1。

圖1 2022年1—6月不合理醫(yī)囑科室分布及構(gòu)成比

表1 2022年1—6月不合理醫(yī)囑科室分布及因素分析

2.3 不合理醫(yī)囑按類型分布 以不合理類型為橫坐標(biāo),將不合理醫(yī)囑例數(shù)作為縱坐標(biāo)繪制直方圖,同時(shí)將累計(jì)構(gòu)成比作為縱坐標(biāo)作折線圖,最終繪出帕累托圖。結(jié)果顯示,3 467組不合理醫(yī)囑類型分布中,A類因素為給藥頻次不當(dāng)、溶媒選擇不當(dāng)、給藥途經(jīng)不當(dāng)(共2 670組,占77.0%),B類因素為溶媒量多(431組,占12.4%),C類因素為給藥量大、溶媒量少、抗菌譜重疊、給藥量少(共366組,占10.6%),見表2和圖2。

表2 2022年1—6月不合理醫(yī)囑類型及因素分析

3 不合理醫(yī)囑分析

3.1 給藥頻次不當(dāng) 給藥頻次不當(dāng)中例數(shù)最多的為蔗糖鐵注射劑,說明書規(guī)定每周不超過2～3次,臨床醫(yī)師習(xí)慣每天1次輸注。有研究提示,蔗糖鐵注射液給藥頻次超過每周3次,其用藥間隔時(shí)間變短,患者容易引起靜脈炎[2]。香菇多糖作為惡性腫瘤治療的輔助藥物,應(yīng)1周2次給藥。臨床醫(yī)師工作繁忙,管床患者多,易對(duì)蔗糖鐵或香菇多糖這類1周給藥2～3次的藥物遺忘,增加了給藥次數(shù),從而導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)。血必凈注射液給藥劑量多數(shù)為20～40 ml,遠(yuǎn)低于說明書規(guī)定劑量。研究表明,血必凈注射液采用高劑量治療,炎性反應(yīng)及預(yù)后改善效果更佳[3]。因此,低于說明書劑量治療,無法得到最佳治療效果。給藥頻次不當(dāng)中,排名第4位為多索茶堿,臨床常用0.4 g,每天1次靜脈滴注,說明書規(guī)定0.2 g,每天2次給藥?？咕幬锶珙^孢呋辛、頭孢他啶、頭孢地嗪等屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物,抗菌作用與細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān),時(shí)間越長(zhǎng),抗菌活性越強(qiáng)[4]。故其主要依賴于有效濃度在血液和組織中的持續(xù)時(shí)間,不宜每天1次給藥,應(yīng)分次給藥以保證有效的血藥濃度來消滅或抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。

3.2 溶媒選擇不當(dāng) 溶媒是注射劑輸入靜脈的載體,其選擇主要從溶液的pH值、離子作用和鹽析作用等考慮,對(duì)保證藥物成分的穩(wěn)定性至關(guān)重要[5]。如醫(yī)囑中開具“苦黃注射液+0.9%氯化鈉注射液”或“二羥丙茶堿注射液+0.9%氯化鈉注射液”等,溶媒均選擇不當(dāng)。有研究發(fā)現(xiàn),將苦黃注射液加入0.9%氯化鈉注射液會(huì)發(fā)生鹽析作用,產(chǎn)生微?；虺恋?不溶性微?？梢鸩涣挤磻?yīng),如靜脈炎、熱原反應(yīng)、局部組織壞死等[6]。根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定,葡萄糖注射液pH值為3.2～6.5,而0.9%氯化鈉注射液的pH值為4.5～7.0,二羥丙茶堿的pH值近中性,堿性過大,人體不易耐受,因此用葡萄糖做溶媒可起到中和緩沖作用,可減少刺激和靜脈炎的發(fā)生。藥師可將溶媒選擇錯(cuò)誤的藥物記錄成冊(cè),按帕累托圖的影響因素從A到C的順序排列,發(fā)放給臨床醫(yī)師?；蚺c系統(tǒng)工程師一起對(duì)醫(yī)囑系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整,在醫(yī)師開具醫(yī)囑過程中,藥物僅能按照說明書規(guī)定的溶媒調(diào)配,以確保用藥正確。

3.3 給藥途經(jīng)不當(dāng) 合理選擇給藥途經(jīng),既能保證療效,也能避免或減少風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[7]。研究發(fā)現(xiàn)鹽酸甲氧氯普胺注射液、注射用甲鈷胺、注射用白眉蛇毒血凝酶等藥物,臨床給予靜脈滴注而非說明書中提示的靜脈注射、肌內(nèi)注射或皮下注射。這些藥品在輸液調(diào)配過程中,在光線中暴露的體積和時(shí)間長(zhǎng),嚴(yán)重影響藥品的質(zhì)量。甲氧氯普胺不良反應(yīng)的發(fā)生與其用藥存在較大的關(guān)聯(lián)性[8]。不良反應(yīng)主要為錐體外系反應(yīng),因其特殊性,很難第一時(shí)間判斷其為甲氧氯普胺引起,極易導(dǎo)致臨床誤診,從而錯(cuò)過最佳治療時(shí)間,增加患者負(fù)擔(dān),因此建議嚴(yán)格按照說明書來用藥。臨床上習(xí)慣將甲鈷胺注射液稀釋后靜脈滴注,致使甲鈷胺在光線中暴露時(shí)間長(zhǎng),影響藥效,且患者對(duì)靜脈注射或肌內(nèi)注射給藥途徑排斥,故可集中將甲鈷胺交至各臨床科室,采用該藥原液肌內(nèi)注射或靜脈注射給藥,以減少藥品與光線的接觸。臨床藥師將這些藥物給藥途經(jīng)的管理以書面形式發(fā)放給相關(guān)科室,避免臨床科室在用藥過程中由于給藥途徑不當(dāng)引起危害或藥物不良事件。

3.4 溶媒用量不當(dāng) 溶媒用量不當(dāng)包括溶媒量多及溶媒量少。過量的溶媒、藥物濃度低都會(huì)導(dǎo)致治療效果不理想,而長(zhǎng)期輸液會(huì)增加藥物的過敏危險(xiǎn)[9]。醫(yī)囑中“鹽酸丙帕他莫2 g+0.9%氯化鈉注射液250 ml”,溶媒量多,說明書規(guī)定應(yīng)為100 ml。有研究發(fā)現(xiàn)丙帕他莫水解速度較快,加水溶解后,隨時(shí)間的延長(zhǎng)對(duì)乙酰氨基酚的量會(huì)明顯增加。同時(shí)溶媒量多會(huì)延長(zhǎng)藥物使用時(shí)間,無法在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注結(jié)束,增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

溶媒量少的藥物中,艾迪注射液臨床習(xí)慣性使用0.9%氯化鈉注射液250 ml溶解,溶媒量少,說明書中推薦成人溶媒量為400～450 ml。與醫(yī)師交流,腫瘤患者每日輸液量過大,使用500 ml溶媒量大,患者較為抵觸。有研究表明,艾迪注射液含有2個(gè)單體成分,溶媒用量過低,可能導(dǎo)致藥物濃度過高,溶解度降低,不溶性微粒增加,而不溶性微粒增加有引起肺栓塞、靜脈炎、局部循環(huán)障礙、輸液反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此,建議臨床醫(yī)師嚴(yán)格遵照說明書使用,盡量減少藥物不良反應(yīng)。苦黃注射液臨床使用0.9%氯化鈉注射液100 ml或250 ml溶解,說明書規(guī)定500 ml溶媒最多溶解60 ml。

3.5 藥物劑量大 藥物給藥量大的類型中,鹽酸氨溴索注射液占比最重,關(guān)于大劑量氨溴索治療的meta分析[11]提示,大劑量氨溴索治療重癥肺炎療效明顯,且無明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3.6 其他 醫(yī)囑如“比阿培南與奧硝唑聯(lián)合使用”,因比阿培南抗菌譜包括厭氧菌,故二者聯(lián)用屬于重復(fù)用藥[12];醫(yī)囑如“頭孢西丁鈉和氫化潑尼松注射液的聯(lián)用”,因氫化潑尼松注射液的溶媒含有乙醇及丙二醇[13]。與頭孢類抗菌藥物一起使用易發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng),因此藥師可建議醫(yī)師兩藥間隔時(shí)間宜久,從而避免發(fā)生不良反應(yīng)。

4 討 論

轉(zhuǎn)型下的藥學(xué)服務(wù),給藥學(xué)服務(wù)模式提供了新的發(fā)展空間,其中藥師對(duì)于前置處方的審核更具意義,在PIVAS醫(yī)囑發(fā)出前攔截不合理醫(yī)囑,更能提高用藥合理性[14]。筆者在研究中,對(duì)不合理醫(yī)囑科室和類型進(jìn)行帕累托圖分析,得出的主次要因素清晰直觀,可直接對(duì)臨床用藥提供針對(duì)性干預(yù),也為臨床藥師深入開展藥學(xué)服務(wù)提供重要依據(jù)。

通過帕累托圖對(duì)PIVAS不合理用藥情況進(jìn)行分析,有諸多改進(jìn)方式如:(1)參與審方的藥師可與醫(yī)院信息科共同完善系統(tǒng)設(shè)置,建立藥物審核信息庫(kù),包括用法用量、溶媒、配伍禁忌、藥物相互作用等,并且收集臨床反饋,以提高審方效率與質(zhì)量,使更多患者得到個(gè)體化治療,從而提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。(2)加強(qiáng)藥師專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng),不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)藥學(xué)相關(guān)知識(shí),總結(jié)循證資料,注重培養(yǎng)臨床思維,結(jié)合臨床提供更為細(xì)致、精準(zhǔn)的藥學(xué)干預(yù)。(3)結(jié)合前置審方結(jié)果,根據(jù)帕累托圖主次因素對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù),通過醫(yī)院監(jiān)管部門(如醫(yī)務(wù)科等)給臨床出具反饋報(bào)告,每季度定期點(diǎn)評(píng)臨床不合理醫(yī)囑,并宣教,干預(yù)前后統(tǒng)計(jì)改進(jìn)率,進(jìn)而促進(jìn)合理用藥管理體系的形成,提升藥師價(jià)值[15]。不足之處是目前PIVAS審方集中在靜脈用藥醫(yī)囑,無法涉及全部醫(yī)囑,如注射制劑、口服藥、外用藥,所以審核環(huán)節(jié)存在一定盲區(qū)。另外,臨床科室多,患者人數(shù)多,審方藥師壓力大、任務(wù)重,且由于自身知識(shí)體系不夠全面,多遵循依賴已有的法規(guī)、指南,不夠靈活。運(yùn)用帕累托圖理論對(duì)PIVAS的不合理醫(yī)囑進(jìn)行分析,可快速有效地發(fā)現(xiàn)其主要、次要因素,進(jìn)行針對(duì)性干預(yù),從多方面進(jìn)行監(jiān)控,為合理用藥提供循證依據(jù),大大提升藥師工作效率,以關(guān)注患者全部用藥,從而促進(jìn)臨床合理用藥,保證用藥和醫(yī)療安全。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。